方敏， 余鵬

(1.池州市人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科, 安徽 池州 247000； 2.南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院 內(nèi)分泌代謝科, 江西 南昌 330000)

機(jī)械通氣治療在重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit,ICU)臨床治療中最為常見(jiàn)、也是最基本的急救手段，它能降低患者的呼吸功耗、改善各種基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致的呼吸衰竭、維持患者的氣道順暢、提供有效的呼吸支持[2]。ICU患者存在水電解質(zhì)紊亂、神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)異常以及代謝反應(yīng)異常等病理生理改變，應(yīng)激反應(yīng)比較強(qiáng)，軀體疼痛不適以及病情危重使得患者往往存在焦慮、恐懼等情緒，而機(jī)械通氣治療又會(huì)加重危重癥患者生理、心理的應(yīng)激反應(yīng)，加快病情的惡化，甚至可能出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗、非計(jì)劃拔管等意外事件的發(fā)生[3]；因此必要的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療對(duì)于ICU的機(jī)械通氣患者而言，能減輕其應(yīng)激反應(yīng)和炎癥損傷，提升其舒適度，已成為其臨床治療的重要組成部分[4]。恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜深度是臨床研究關(guān)注的重點(diǎn)，鎮(zhèn)靜過(guò)淺無(wú)法達(dá)到預(yù)期的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，而鎮(zhèn)靜過(guò)度則會(huì)導(dǎo)致患者蘇醒延遲、血管功能不穩(wěn)以及認(rèn)知功能紊亂，不利于患者的恢復(fù)[5]。臨床調(diào)查顯示，目前60%的ICU機(jī)械通氣患者中存在鎮(zhèn)靜過(guò)度的情況[6]。近年來(lái)，隨著臨床對(duì)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛認(rèn)識(shí)的深入，有學(xué)者提出了淺鎮(zhèn)靜策略的概念，認(rèn)為其對(duì)于改善ICU機(jī)械通氣患者的預(yù)后有一定的積極作用[7]，持續(xù)淺鎮(zhèn)靜目標(biāo)導(dǎo)向策略是基于對(duì)鎮(zhèn)靜深度的有效評(píng)估、以及時(shí)調(diào)整用藥控制鎮(zhèn)靜深度的鎮(zhèn)靜實(shí)施方案[8]，本研究將其應(yīng)用于ICU機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜治療，取得一定的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2020年12月ICU收治并行機(jī)械通氣治療的96例危重癥患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)行機(jī)械通氣治療、且預(yù)估時(shí)間≥48 h;(2)年齡≥18歲;(3)臨床資料完整；(4)家屬同意參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并惡性腫瘤臟器器質(zhì)性病變患者；(2)合并精神障礙患者；(3)妊娠期婦女；(4)有酗酒、吸毒史患者；(5)有藥物成癮史患者。采用抽簽法隨機(jī)將96例患者均分為對(duì)照組和試驗(yàn)組。對(duì)照組患者男26例、女22例，年齡23～82歲、平均(56.3±6.2)歲。試驗(yàn)組患者男27例、女性21例，年齡21～83歲、平均(56.7±6.5)歲。

1.2 治療方法

1.2.1對(duì)照組 采用標(biāo)準(zhǔn)鎮(zhèn)靜方案進(jìn)行鎮(zhèn)靜治療：舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司， 5 mL/375 μg)鎮(zhèn)痛、0.15～0.25 μg/mL，采用重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具法(critical care pain observation tool,CPOT)評(píng)分≤4分視為鎮(zhèn)痛達(dá)標(biāo)，以0.1～0.3 μg/(kg·h)的劑量維持性給藥；靜脈泵注丙泊酚(四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司， 10 mL/0.1 g)鎮(zhèn)靜，劑量1.0～3.0 mg/(kg·h)，必要時(shí)聯(lián)合咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司， 2 mL/2 mg)鎮(zhèn)靜；以躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分工具(richmond agitation-sedation scale,RASS)評(píng)分2～3分為鎮(zhèn)靜達(dá)標(biāo)。每3 h進(jìn)行一次鎮(zhèn)靜評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果相應(yīng)的調(diào)整給藥劑量。每天上午6點(diǎn)中斷鎮(zhèn)靜，觀察患者神志、生理反射情況，然后再繼續(xù)鎮(zhèn)靜治療，起始鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛用量為常規(guī)劑量的一半，逐漸調(diào)整劑量直至鎮(zhèn)靜達(dá)標(biāo)。

1.2.2試驗(yàn)組 實(shí)施持續(xù)淺鎮(zhèn)靜目標(biāo)導(dǎo)向策略。鎮(zhèn)痛藥物的類型、負(fù)荷劑量以及維持劑量與對(duì)照組一致，CPOT疼痛評(píng)分≤4分后，給予丙泊酚0.5～3.0 mg/(kg·h)基礎(chǔ)鎮(zhèn)靜，必要時(shí)采用咪達(dá)唑侖0.05～0.2 mg/(kg·h)聯(lián)合鎮(zhèn)靜。鎮(zhèn)靜目標(biāo)設(shè)置為淺鎮(zhèn)靜，即RASS評(píng)分在-2～0分，若RASS>0分，則分別以0.07 mg/(kg·h)、0.5 mg/(kg·h)的幅度上調(diào)咪達(dá)唑侖、丙泊酚的給藥劑量以提高鎮(zhèn)靜深度，每5 min調(diào)整一次直至鎮(zhèn)靜達(dá)標(biāo)；若RASS<-2分，則以相應(yīng)的幅度和頻率下調(diào)咪達(dá)唑侖、丙泊酚的給藥劑量直至鎮(zhèn)靜達(dá)標(biāo)；當(dāng)RASS達(dá)標(biāo)時(shí)，則以最低有效劑量維持性給藥。期間每1 h進(jìn)行一次鎮(zhèn)靜評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果及時(shí)按照淺鎮(zhèn)靜目標(biāo)導(dǎo)向策略相應(yīng)的調(diào)整鎮(zhèn)靜用藥。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)兩組患者的鎮(zhèn)靜藥物用量，記錄其脫機(jī)時(shí)間、ICU停留時(shí)間，比較兩組患者在鎮(zhèn)靜48 h時(shí)的血清C反應(yīng)蛋白(C reactive protein ,CRP)、白細(xì)胞介素-6(interleukin-6 ,IL-6)及降鈣素原(procalcitonin,PCT)等炎癥因子水平，記錄兩組患者的躁動(dòng)、非計(jì)劃拔管、氣胸、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等不良反應(yīng)的發(fā)生情況；比較兩組患者在鎮(zhèn)靜前、鎮(zhèn)靜48 h時(shí)的認(rèn)知功能及譫妄的發(fā)生情況。血清CRP、IL-6以及PCT水平檢測(cè)均采用酶聯(lián)免疫吸附法，選用上海森雄科技公司的ELISA試劑盒，參照相關(guān)說(shuō)明進(jìn)行測(cè)定；躁動(dòng)狀況采用Riker鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分(sedation-agitation scale，SAS) 進(jìn)行評(píng)估，SAS≥5分視為躁動(dòng)；認(rèn)知功能采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表(mini mental status examination,MMSE)進(jìn)行評(píng)定，總分30分，分值越高則表示認(rèn)知功能越好；譫妄采用重癥監(jiān)護(hù)室譫妄評(píng)估量表(the confusion assessment method-intensive care unit，CAM-ICU)進(jìn)行評(píng)估，包括注意力障礙、意識(shí)水平變化、思維混亂以及意識(shí)狀態(tài)的突然改變4個(gè)方面，滿足其中3項(xiàng)即視為譫妄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般資料

兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、急性生理與慢性健康評(píng)分表(acute physiology and chronic health valuation-Ⅱ,APACHE-Ⅱ)評(píng)分及原發(fā)病類型等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

2.2 鎮(zhèn)靜藥物用量

結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者的丙泊酚和咪達(dá)唑侖兩種鎮(zhèn)靜藥物用量均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的鎮(zhèn)靜藥物用量比較Tab.2 Comparison of dosage of sedative drugs

2.3 脫機(jī)及ICU停留時(shí)間

結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者的脫機(jī)時(shí)間、ICU停留時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者脫機(jī)時(shí)間及ICU停留時(shí)間比較Tab.3 Comparison of offline time and ICU stay

2.4 術(shù)后鎮(zhèn)靜48 h時(shí)的血清CRP、IL-6及PCT水平

試驗(yàn)組在鎮(zhèn)靜48 h時(shí)的血清CRP、IL-6及PCT水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者鎮(zhèn)靜48 h時(shí)的的血清CRP、IL-6及PCT水平Tab.4 The levels of serum CRP,IL-6,and PCT between two groups after 48 h of

2.5 不良反應(yīng)

結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎及總不良反應(yīng)的發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者不良反應(yīng)的發(fā)生情況[n(%)]Tab.5 Incidence of adverse reactions between two groups[n(%)]

2.6 認(rèn)知功能變化及譫妄發(fā)生情況

結(jié)果顯示，兩組患者鎮(zhèn)靜前的認(rèn)知功能評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)； 兩組患者鎮(zhèn)靜48 h時(shí)的認(rèn)知功能評(píng)分均低于鎮(zhèn)靜前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；試驗(yàn)組鎮(zhèn)靜48 h時(shí)的認(rèn)知功能評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；見(jiàn)表6。試驗(yàn)組患者的2例發(fā)生譫妄，對(duì)照組8例發(fā)生譫妄，試驗(yàn)組患者的發(fā)生率(4.17%)低于對(duì)照組(16.67%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.019，P=0.045)。

表6 兩組患者的認(rèn)知功能評(píng)分比較Tab.6 Comparison of cognitive function changes in the two groups

3 討論

機(jī)械通氣是ICU患者生命支持的關(guān)鍵手段，而同時(shí)鎮(zhèn)靜治療也是其整體治療中的重要成分。鎮(zhèn)靜治療不僅能緩解患者的疼痛，減輕機(jī)體的心理生理應(yīng)激反應(yīng)，增加患者的舒適度，還能減緩器官組織的代謝速度，有助于患者病情的控制[9-10]。恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜治療一直是臨床熱議的話題。常規(guī)鎮(zhèn)靜治療主要為深度鎮(zhèn)靜，即RASS在-2～-3分，能有效提高患者對(duì)侵入性診療操作、疼痛等刺激因素的耐受性，避免患者發(fā)生躁動(dòng)。但是臨床應(yīng)用中往往存在鎮(zhèn)靜過(guò)度的問(wèn)題，這會(huì)對(duì)患者的呼吸循環(huán)造成一定的抑制，從而減少咳嗽咳痰等氣道保護(hù)反應(yīng)，不利于氣道分泌物的排出，容易產(chǎn)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，造成脫機(jī)延遲[11-12]。有調(diào)查顯示早期深鎮(zhèn)靜是造成ICU顱腦損傷患者拔管延遲、病死率升高的影響因素之一[13-14]。大劑量使用丙泊酚等鎮(zhèn)靜藥物會(huì)對(duì)神經(jīng)遞質(zhì)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥因子的分泌造成影響，使得患者的意識(shí)水平發(fā)生改變，增加譫妄的發(fā)生幾率[15-16]。此外常規(guī)鎮(zhèn)靜中為了避免鎮(zhèn)靜過(guò)度帶來(lái)的相關(guān)危害，每日需要暫時(shí)性中斷藥物的輸注，在此階段中，患者經(jīng)歷了鎮(zhèn)靜藥物濃度從高到低再到高的過(guò)程，一定程度也會(huì)促進(jìn)患者的應(yīng)激反應(yīng)，突然性的鎮(zhèn)靜中斷還可能造成人機(jī)對(duì)抗等不良事件的發(fā)生[17]。近年來(lái)，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)恰當(dāng)輕度鎮(zhèn)靜在維持有效鎮(zhèn)靜的同時(shí)保留了患者一定生理應(yīng)激反應(yīng)，能在保證患者舒適度的基礎(chǔ)上減少鎮(zhèn)靜過(guò)度帶來(lái)的相關(guān)危害[18-19]。而持續(xù)淺鎮(zhèn)靜目標(biāo)導(dǎo)向策略則是基于淺鎮(zhèn)靜理念形成的規(guī)范化的鎮(zhèn)靜管理方案，通過(guò)對(duì)鎮(zhèn)靜效果的動(dòng)態(tài)評(píng)估，以淺鎮(zhèn)靜為目標(biāo)導(dǎo)向，根據(jù)評(píng)估結(jié)果予以制定相關(guān)的鎮(zhèn)靜強(qiáng)度調(diào)整策略，及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)靜用藥劑量，以確保淺鎮(zhèn)靜的精準(zhǔn)實(shí)施[20-21]。在本次研究中，試驗(yàn)組的各種鎮(zhèn)靜藥物用量均少于對(duì)照組(P<0.001)。結(jié)果還顯示，實(shí)施持續(xù)淺鎮(zhèn)靜目標(biāo)導(dǎo)向策略有效減少了丙泊酚、咪達(dá)唑侖等鎮(zhèn)靜藥物的用量。試驗(yàn)組在鎮(zhèn)靜48 h時(shí)的血清CRP、IL-6以及PCT各項(xiàng)炎癥因子水平均低于對(duì)照組(P<0.001)。這與曾妃和席與斌等[22-23]的研究結(jié)果一致，提示實(shí)施持續(xù)淺鎮(zhèn)靜目標(biāo)導(dǎo)向策略有助于減輕機(jī)體的炎癥應(yīng)激反應(yīng)，推測(cè)可能是由于持續(xù)淺鎮(zhèn)靜能降低交感張力，避免中斷鎮(zhèn)靜時(shí)的心理應(yīng)激反應(yīng)以及疼痛誘發(fā)的交感風(fēng)暴，從而緩解炎癥介質(zhì)的釋放，不過(guò)目前其具體機(jī)制尚未明確。此外本研究結(jié)果還顯示試驗(yàn)組的脫機(jī)時(shí)間、ICU停留天數(shù)均短于對(duì)照組(P<0.001)，躁動(dòng)及非計(jì)劃拔管的發(fā)生率與對(duì)照組相當(dāng)，但其呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎以及總不良反應(yīng)的發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.01)。結(jié)果驗(yàn)證了張艷等[24]的研究結(jié)論，顯示應(yīng)用持續(xù)淺鎮(zhèn)靜目標(biāo)導(dǎo)向策略進(jìn)行鎮(zhèn)靜治療，有助于降低機(jī)械通氣的相關(guān)不良反應(yīng)，促進(jìn)患者脫機(jī)和恢復(fù)。分析原因是持續(xù)淺鎮(zhèn)靜目標(biāo)導(dǎo)向策略的實(shí)施中保留了患者的基礎(chǔ)生理反射和適度的自主呼吸，對(duì)于其呼吸和神志的抑制作用比較弱，一方面避免了患者機(jī)械通氣造成的膈肌萎縮，且咳嗽反應(yīng)良好，呼吸道廓清能力受的影響較小，能減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的形成，促進(jìn)患者盡快脫機(jī)；另一方面它降低了苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥咪達(dá)唑侖的用量，避免其蓄積造成的后效應(yīng)，有助于縮短機(jī)械通氣和ICU停留時(shí)間[25]。此外本研究還發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組鎮(zhèn)靜48 h時(shí)的認(rèn)知功能評(píng)分高于對(duì)照組，譫妄發(fā)生率也低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。分析這可能是與淺鎮(zhèn)靜策略減輕了機(jī)體炎癥應(yīng)激反應(yīng)，降低了苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥的用量有關(guān)，從而起到一定的降低譫妄的作用。不過(guò)本研究的樣本量較少，因此結(jié)果可能存在一定的偏倚，且目前淺鎮(zhèn)靜的適應(yīng)癥以及具體實(shí)施時(shí)機(jī)尚未明確，還需后續(xù)進(jìn)一步的深入研究探討。

綜上所述，在ICU機(jī)械通氣患者中，應(yīng)用持續(xù)淺鎮(zhèn)靜目標(biāo)導(dǎo)向策略進(jìn)行鎮(zhèn)靜治療，能降低相關(guān)鎮(zhèn)靜藥物的用量，減輕機(jī)體的炎癥應(yīng)激反應(yīng)，且有助于降低機(jī)械通氣的相關(guān)不良反應(yīng)，促進(jìn)患者恢復(fù)。