周亮 宗兆婧 楊紅霞 王莉 陳俊酉 趙建軍

呼吸內(nèi)科是臨床醫(yī)學(xué)中重要學(xué)科之一，呼吸系統(tǒng)疾病是每位臨床醫(yī)學(xué)生獨(dú)立走上工作崗位后均可能接觸到的常見(jiàn)病及多發(fā)病，所涉及的基礎(chǔ)知識(shí)面較廣，且學(xué)習(xí)內(nèi)容較多，要求學(xué)生掌握的知識(shí)點(diǎn)分布廣泛，因此教學(xué)難度相對(duì)較高[1]。實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生從課堂走入醫(yī)院的必經(jīng)過(guò)程，也是醫(yī)學(xué)教學(xué)體系的最終環(huán)節(jié)，臨床帶教工作是教育及引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生完成這一過(guò)程的關(guān)鍵，而帶教方法在此起到重要作用[2]。傳統(tǒng)的呼吸內(nèi)科見(jiàn)習(xí)帶教中多采用灌輸式教學(xué)方法，過(guò)于注重理論而輕視實(shí)踐，學(xué)生參與性不足，學(xué)習(xí)效果不佳，不利于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才。成果導(dǎo)向教育（outcome-based education，OBE）教學(xué)模式是以學(xué)生學(xué)習(xí)成果為導(dǎo)向的教學(xué)方法，注重學(xué)生獲得能力與成果，核心理念包括以學(xué)生為中心的教學(xué)實(shí)施、明確教學(xué)目標(biāo)下的方向教學(xué)設(shè)計(jì)及反饋持續(xù)改進(jìn)的教學(xué)效果評(píng)估等方面，在醫(yī)學(xué)教學(xué)領(lǐng)域，OBE教學(xué)模式已被廣泛應(yīng)用于針灸學(xué)、外科護(hù)理學(xué)課程教學(xué)、普外科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)及醫(yī)學(xué)影像學(xué)授課中，均取得了良好的教學(xué)效果，但其應(yīng)用于呼吸內(nèi)科見(jiàn)習(xí)帶教的報(bào)道還較為少見(jiàn)[3-5]。本次選取在我院實(shí)習(xí)的80名臨床醫(yī)學(xué)本科生作為研究對(duì)象，觀察基于OBE教學(xué)模式在呼吸內(nèi)科實(shí)習(xí)帶教中的應(yīng)用效果，整理報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年8月—2021年8月遵義醫(yī)科大學(xué)80名臨床醫(yī)學(xué)本科（統(tǒng)招）實(shí)習(xí)生為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組與試驗(yàn)組，各40名。對(duì)照組男29名，女11名，年齡20～22歲，平均（21.12±0.25）歲。試驗(yàn)組男28名，女12名，年齡20～22歲，平均（21.26±0.21）歲。兩組學(xué)生性別、年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組學(xué)生學(xué)校教育及基礎(chǔ)課程完全相同，具有可比性。

1.2 方法

兩組教學(xué)時(shí)長(zhǎng)均為1學(xué)期。對(duì)照組學(xué)生給予傳統(tǒng)教學(xué)模式帶教：由帶教教師與實(shí)習(xí)生一同組成教學(xué)小組，選出記錄員與組長(zhǎng)，其中記錄員負(fù)責(zé)對(duì)教學(xué)過(guò)程進(jìn)行記錄，組長(zhǎng)負(fù)責(zé)溝通，帶教教師負(fù)責(zé)控制課程進(jìn)度，并為實(shí)習(xí)生提出問(wèn)題解決思路。帶教教師于課前以呼吸內(nèi)科教學(xué)大綱為依據(jù)，合理設(shè)置教學(xué)問(wèn)題，并選取典型病例，以肺癌教學(xué)為例，于學(xué)生進(jìn)入呼吸內(nèi)科病區(qū)后，由帶教教師帶領(lǐng)實(shí)習(xí)生查房，實(shí)習(xí)生于一旁觀看，帶教教師詢(xún)問(wèn)患者病史并對(duì)患者進(jìn)行規(guī)范體格檢查及輔助檢查等，引導(dǎo)學(xué)生做出初步診斷、鑒別診斷及治療方案，明確肺癌發(fā)病機(jī)制、臨床癥狀、治療方法等，帶教教師將問(wèn)題與案例發(fā)放給實(shí)習(xí)生后，引導(dǎo)其依據(jù)問(wèn)題通過(guò)查閱書(shū)本、資料等尋找答案，并對(duì)知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)。課堂學(xué)習(xí)中實(shí)習(xí)生可單獨(dú)或分組展開(kāi)討論，就不同疾病特點(diǎn)及治療方法等進(jìn)行分析、總結(jié)等，組長(zhǎng)負(fù)責(zé)回答問(wèn)題，組內(nèi)實(shí)習(xí)生可適當(dāng)補(bǔ)充或糾正錯(cuò)誤，最后由帶教教師對(duì)本節(jié)課程學(xué)生過(guò)程進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，并于課后布置作業(yè)。

試驗(yàn)組學(xué)生則采取基于OBE的教學(xué)模式帶教：（1）帶教教師均經(jīng)醫(yī)院考核合格，組織其開(kāi)展統(tǒng)一培訓(xùn)，符合要求者才可參與呼吸內(nèi)科OBE教學(xué)工作。（2）依據(jù)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)大綱，對(duì)呼吸內(nèi)科的OBE教學(xué)方案進(jìn)行設(shè)計(jì)。（3）以呼吸內(nèi)科OBE教學(xué)方案為依據(jù)，開(kāi)展教學(xué)工作：①明確學(xué)習(xí)目標(biāo)：于實(shí)習(xí)生入科第一天，帶教教師依據(jù)OBE教學(xué)方案組織實(shí)習(xí)生進(jìn)行學(xué)習(xí)目標(biāo)制定及介紹，為實(shí)習(xí)生詳細(xì)講解呼吸內(nèi)科常見(jiàn)疾病知識(shí)。②確定學(xué)習(xí)方法：帶教教師介紹完學(xué)習(xí)目標(biāo)后，組織學(xué)生以小組為單位展開(kāi)討論，包括如何對(duì)呼吸內(nèi)科患者病情進(jìn)行觀察，如何進(jìn)行鑒別診斷等，最后由帶教教師指出不足，并進(jìn)行指導(dǎo)。③鼓勵(lì)自主學(xué)習(xí)：依據(jù)所制定標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)實(shí)習(xí)生進(jìn)行自主學(xué)習(xí)，如給出典型病例、以掌握呼吸內(nèi)科常見(jiàn)疾病的診斷方法、臨床癥狀及治療方案等為目標(biāo)，指導(dǎo)實(shí)習(xí)生通過(guò)查閱資料，詢(xún)問(wèn)有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師等方法，達(dá)到學(xué)習(xí)目標(biāo)。④學(xué)習(xí)情況評(píng)估：教學(xué)過(guò)程中帶教教師依據(jù)學(xué)生實(shí)際學(xué)習(xí)情況，針對(duì)性提出問(wèn)題，對(duì)實(shí)習(xí)生自主學(xué)習(xí)情況進(jìn)行檢驗(yàn)，并針對(duì)實(shí)習(xí)生實(shí)際知識(shí)掌握程度給予意見(jiàn)；帶教教師以實(shí)習(xí)生理論考核成績(jī)、操作技能成績(jī)、學(xué)習(xí)成效及臨床溝通能力等為依據(jù)，針對(duì)性給予實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)反饋。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 考核成績(jī)

教學(xué)前統(tǒng)一組織實(shí)習(xí)生進(jìn)行摸底考試，教學(xué)結(jié)束后統(tǒng)一組織實(shí)習(xí)生進(jìn)行出科考試，以上考試內(nèi)容均包括呼吸內(nèi)科常見(jiàn)疾病類(lèi)型、臨床癥狀、發(fā)病機(jī)制、治療方法等，總分均為0～100分，得分高低與知識(shí)掌握程度成正比。

1.3.2 臨床溝通能力

采用楊芳宇等[6]國(guó)內(nèi)學(xué)者編制的臨床溝通能力量表，分別于教學(xué)前、教學(xué)結(jié)束后對(duì)實(shí)習(xí)生的臨床溝通能力進(jìn)行評(píng)估。該量表共計(jì)6個(gè)維度28個(gè)條目，包括傳遞有效信息（3個(gè)條目，1～12分）、建立和諧的關(guān)系（6個(gè)條目，1～24分）、敏銳傾聽(tīng)（5個(gè)條目，1～20分），驗(yàn)證患者的感受（5個(gè)條目，1～20分）、確認(rèn)患者問(wèn)題（5個(gè)條目，1～20分）及共同參與（4個(gè)條目，1～16分），總分28-112分，得分高低與臨床溝通能力成正比。該量表Cronbach’sα系數(shù)為0.840。

1.3.3 教學(xué)效果

由帶教教師以學(xué)生學(xué)習(xí)前后表現(xiàn)、摸底考核成績(jī)及出科考試成績(jī)等為依據(jù)，對(duì)教學(xué)效果進(jìn)行評(píng)估，選項(xiàng)為是或否，項(xiàng)目包括知識(shí)理解度提升、學(xué)習(xí)積極性提升、自主學(xué)習(xí)能力提升、臨床問(wèn)題解決能力提升及團(tuán)隊(duì)合作能力提升。

1.3.4 教學(xué)滿意度

自制教學(xué)滿意度量表，于教學(xué)結(jié)束后對(duì)實(shí)習(xí)生進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，采用匿名方式填寫(xiě)，15 min后當(dāng)場(chǎng)收回。問(wèn)卷共計(jì)10個(gè)條目，包括課程滿意度、教學(xué)方法滿意度、自主學(xué)習(xí)能力等內(nèi)容，總分0～30分，得分＞20分為非常滿意；得分10～20分為基本滿意；得分＜10分為不滿意?？倽M意率=（非常滿意+基本滿意）數(shù)/樣本總數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 23.0軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05則差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組摸底考試與出科考試成績(jī)對(duì)比

兩組摸底考試成績(jī)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組出科考試成績(jī)相較于摸底考試成績(jī)均有明顯提升（P＜0.05）；與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組出科考試成績(jī)更高（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組摸底考試與出科考試成績(jī)比較（分，）

表1 兩組摸底考試與出科考試成績(jī)比較（分，）

注：與同組摸底考試比較，aP＜0.05。

2.2 兩組臨床溝通能力評(píng)分對(duì)比

教學(xué)前，兩組傳遞有效信息、敏銳傾聽(tīng)、建立和諧的關(guān)系、驗(yàn)證患者的感受、共同參與、確認(rèn)患者問(wèn)題及臨床溝通能力總分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；教學(xué)后，兩組上述評(píng)分均明顯提升（P＜0.05）；兩組教學(xué)后上述評(píng)分比較，試驗(yàn)組高與對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床溝通能力評(píng)分比較（分，）

表2 兩組臨床溝通能力評(píng)分比較（分，）

注：與同組教學(xué)前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組教學(xué)后比較，bP＜0.05。

2.3 兩組教學(xué)效果對(duì)比

與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組知識(shí)理解度提升率、學(xué)習(xí)積極性提升率、自主學(xué)習(xí)能力提升率、臨床問(wèn)題解決能力提升率及團(tuán)隊(duì)合作能力提升率均更高（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組教學(xué)效果比較[例（%）]

2.4 兩組教學(xué)滿意度對(duì)比

試驗(yàn)組對(duì)教學(xué)的總滿意率為97.50%，高于對(duì)照組的77.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組教學(xué)滿意度比較[例（%）]

3 討論

呼吸內(nèi)科是醫(yī)院的一個(gè)重要科室，病種繁多且病人的病情復(fù)雜，患者常合并其他系統(tǒng)疾病，如內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)、腎臟系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等，了解并掌握呼吸內(nèi)科系統(tǒng)知識(shí)及診斷思路，不僅可減少漏診情況，還可避免誤診發(fā)生[7]。對(duì)于呼吸內(nèi)科實(shí)習(xí)生來(lái)說(shuō)，其所需掌握知識(shí)點(diǎn)較多，包括肺功能檢查、血?dú)夥治觥⑴R床藥理學(xué)及病理學(xué)等，因此呼吸內(nèi)科見(jiàn)習(xí)帶教工作尤為重要。呼吸內(nèi)科以往常用傳統(tǒng)見(jiàn)習(xí)帶教方法，以帶教教師為中心，未強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)生的中心地位，重點(diǎn)放置于學(xué)科授課方面，授課形式主要是課堂，學(xué)生僅以被動(dòng)灌輸形式接受教育，其教學(xué)效果難以達(dá)到預(yù)期[8-10]。由此，探尋一種可激發(fā)醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，提高理論與實(shí)踐水平的教學(xué)方法，對(duì)改善呼吸內(nèi)科見(jiàn)習(xí)帶教效果具有重要意義。

OBE教學(xué)模式突破了傳統(tǒng)帶教方法的局限性，不再?gòu)?qiáng)調(diào)以考試成績(jī)對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，而是強(qiáng)調(diào)從學(xué)生真心想取得的成就感、臨床溝通能力及思維能力等作為落腳點(diǎn)，對(duì)教學(xué)目標(biāo)進(jìn)行設(shè)計(jì)，并圍繞著教學(xué)目標(biāo)開(kāi)展呼吸內(nèi)科見(jiàn)習(xí)帶教，可提高教學(xué)效果。本研究發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組出科考試成績(jī)更高；試驗(yàn)組對(duì)教學(xué)總滿意率為97.50%，高于對(duì)照組的77.50%；與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組傳遞有效信息、敏銳傾聽(tīng)、建立和諧的關(guān)系、驗(yàn)證患者的感受、共同參與、確認(rèn)患者問(wèn)題及臨床溝通能力總分均更高；與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組知識(shí)理解度提升率、學(xué)習(xí)積極性提升率、自主學(xué)習(xí)能力提升率、臨床問(wèn)題解決能力提升率及團(tuán)隊(duì)合作能力提升率均更高；提示OBE教學(xué)模式應(yīng)用于呼吸內(nèi)科見(jiàn)習(xí)帶教，可有效提高教學(xué)效果，促進(jìn)醫(yī)學(xué)生滿意度提高，并提高學(xué)生臨床溝通能力。分析原因，OBE教學(xué)模式于學(xué)生入科第一天就組織學(xué)生明確學(xué)習(xí)目標(biāo)，通過(guò)學(xué)生與帶教教師的有效交流，可于臨床實(shí)踐中不斷提高學(xué)生溝通能力[11-13]。同時(shí)，OBE教學(xué)模式強(qiáng)調(diào)以結(jié)果為導(dǎo)向，注重學(xué)生獲取成果及能力，將學(xué)生放在教學(xué)主體地位，指出教學(xué)目標(biāo)在于讓學(xué)生具備相應(yīng)能力，而帶教教師所采取的所有教育手段僅僅是為了達(dá)到教學(xué)目標(biāo)，在教學(xué)設(shè)計(jì)過(guò)程中嚴(yán)格遵循反向設(shè)計(jì)原則，即無(wú)論是對(duì)課程教學(xué)內(nèi)容設(shè)計(jì)還是課程教學(xué)過(guò)程設(shè)計(jì)，均以最終學(xué)習(xí)成果為出發(fā)點(diǎn)，培養(yǎng)目標(biāo)決定于最終成果，可最大限度滿足學(xué)生學(xué)習(xí)需求，以提高學(xué)生滿意度，并促進(jìn)教學(xué)效果提高[14-16]。此外，OBE教學(xué)模式下通過(guò)微課小視頻、查體及問(wèn)診等理論學(xué)習(xí)及臨床實(shí)踐操作，可幫助學(xué)生掌握呼吸內(nèi)科基本技能，增加學(xué)生于見(jiàn)習(xí)中參與度，促進(jìn)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性提高，有利于知識(shí)碎片化吸收。

綜上所述，OBE教學(xué)模式應(yīng)用于呼吸內(nèi)科見(jiàn)習(xí)帶教中，可提高學(xué)生臨床溝通能力，并提高教學(xué)效果。