魯紅 蔡曉彤

出生缺陷的防治是國(guó)家《國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展“十四五”規(guī)劃》和《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃》重要內(nèi)容之一。早孕期胎兒結(jié)構(gòu)超聲篩查也已成為產(chǎn)前超聲檢查的發(fā)展趨勢(shì)和方向。隨著超聲儀器分辨力的提高和人們對(duì)早期妊娠胎兒解剖結(jié)構(gòu)認(rèn)識(shí)的深入，高密度的產(chǎn)前檢查將安排在孕 11＋0～13＋6周，“倒金字塔”這種新的產(chǎn)前檢查模式已經(jīng)被認(rèn)可[1]。

國(guó)際婦產(chǎn)科超聲協(xié)會(huì)（International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology，ISUOG）、英國(guó)胎兒基金會(huì)（Fetal Medicine Foundation，F(xiàn)MF）、美國(guó)超聲醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)（American Institute of Ultrasound in Medicine，AIUM）等諸多國(guó)際超聲學(xué)會(huì)都在近年發(fā)表了針對(duì)早孕期胎兒結(jié)構(gòu)超聲篩查規(guī)范和異常診斷能力的共識(shí)或指南?，F(xiàn)將近年早孕期超聲篩查方面的新進(jìn)展作一述評(píng)，重點(diǎn)針對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心臟超聲診斷能力，以期規(guī)范和促進(jìn)正在逐漸開(kāi)展的早孕期胎兒結(jié)構(gòu)篩查。

1 早孕期超聲可以診斷、可能診斷以及無(wú)法診斷的胎兒結(jié)構(gòu)異常

1.1 早孕期可以診斷的胎兒結(jié)構(gòu)異常 很多胎兒結(jié)構(gòu)異常在早孕期已經(jīng)形成并可在早孕期發(fā)現(xiàn)和診斷，尤其是一些嚴(yán)重、致死性的異常，如無(wú)腦兒、腦膨出、心臟異位、無(wú)葉全前腦、體蒂異常、腹裂、臍膨出等。早期診斷能讓很多家庭有充分時(shí)間來(lái)作決定，包括對(duì)妊娠作進(jìn)一步處理或及早終止妊娠，降低孕婦患病風(fēng)險(xiǎn)。

1.2 早孕期可能診斷的胎兒結(jié)構(gòu)異常 盡管大部分胎兒結(jié)構(gòu)異常在早孕期已經(jīng)形成，但此時(shí)胎兒頂臀徑只有50～84 mm，加上胎位、超聲儀器的分辨率不同和孕婦腹壁脂肪等因素影響，胎兒有些異?？赡茉谠缭衅诒辉\斷，如開(kāi)放性脊柱裂、嚴(yán)重心臟畸形、大肢體缺失、嚴(yán)重骨骼發(fā)育不良、巨膀胱、嚴(yán)重唇腭裂、嚴(yán)重關(guān)節(jié)攣縮、腦積水等。

1.3 早孕期無(wú)法診斷的胎兒結(jié)構(gòu)異常 胎兒是一個(gè)發(fā)育中的個(gè)體，有些較晚發(fā)育的臟器在早孕期尚無(wú)異常表現(xiàn)，超聲檢查無(wú)法診斷，如胼胝體缺失、小頭畸形、腎積水、十二指腸閉鎖、腸閉鎖、肛門(mén)閉鎖、生殖器異常、半錐體、肺囊性腺瘤樣病變、后顱窩池病變、大部分心臟異常、輕度骨骼發(fā)育不良等。

2 早孕期胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估

2.1 早孕期胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)正常解剖結(jié)構(gòu)評(píng)估進(jìn)展 高分辨率超聲儀能評(píng)估早孕期胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)的細(xì)節(jié)，有助于提高醫(yī)生對(duì)胎兒大腦正常和異常發(fā)育的理解，使得以往在中孕期胎兒神經(jīng)學(xué)檢查的切面提前到早孕后期。早孕期中樞神經(jīng)超聲檢查的標(biāo)準(zhǔn)化方案，包括對(duì)結(jié)構(gòu)異常的特定標(biāo)志物的系統(tǒng)評(píng)估，有可能在孕 11＋0～13＋6周便檢測(cè)到腦部異常[2]。頭顱正中矢狀切面和三個(gè)軸向切面（經(jīng)腦室、經(jīng)丘腦、經(jīng)小腦平面）仍是重要切面，ISUOG建議對(duì)高危人群增加胎兒頭顱冠狀切面，經(jīng)尾狀核冠狀切面、經(jīng)丘腦冠狀切面、枕部第四腦室前冠狀面和第4腦室水平冠狀面（圖1）掃描用來(lái)評(píng)估早期胎兒大腦一些重大異常，并建議使用新的高靈敏度多普勒成像技術(shù)增加診斷準(zhǔn)確率，如在頭顱矢狀面上顯示胼周動(dòng)脈及其分支，以及其下方的頸內(nèi)動(dòng)脈，甚至可以看見(jiàn)顱骨下方的上矢狀竇，小腦幕水平的直竇，繼續(xù)向前進(jìn)入Galen靜脈，并在后方將直竇連接到環(huán)形herophili（圖2，插頁(yè)）[3]。當(dāng)移動(dòng)到軸向視圖時(shí)，高靈敏度多普勒成像技術(shù)還可見(jiàn)早孕期胎兒顱內(nèi)Willis環(huán)，包括大腦前、中和后動(dòng)脈（圖3，插頁(yè)）。這些影像信息可使早孕期神經(jīng)超聲檢查中可能檢測(cè)到異常的改變。

圖1 早孕期胎兒頭顱冠狀切面（a：經(jīng)尾狀核冠狀切面；b：經(jīng)丘腦冠狀切面；c:第四腦室前枕部冠狀面；d：第4腦室水平枕部冠狀面）

圖2 孕12周胎兒大腦矢狀面視圖

圖3 孕13周胎兒大腦軸向視圖（大腦Willis環(huán)）

2.2 早孕期胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常超聲診斷及診斷線索 無(wú)葉全前腦、無(wú)腦兒和嚴(yán)重腦膨出是早孕期診斷率較高的胎兒異常。高分辨率超聲儀和專(zhuān)家的神經(jīng)學(xué)檢查還有可能檢出腦室擴(kuò)大、開(kāi)放性脊柱裂等，甚至以往歸類(lèi)于早孕期無(wú)法診斷的Dandy-Walker畸形和胼胝體發(fā)育不全等，早孕期也有了診斷線索[4]。

2.2.1 腦室擴(kuò)大 中孕期胎兒腦室擴(kuò)大定義為側(cè)腦室寬度＞10 mm，但在早孕期無(wú)法用這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)判斷。早孕時(shí)，側(cè)腦室?guī)缀醭錆M了大腦半球，脈絡(luò)叢幾乎充滿了側(cè)腦室。如果脈絡(luò)叢沒(méi)有充滿腦室（即脈絡(luò)叢不觸及側(cè)腦室內(nèi)、外側(cè)壁）、變薄、懸掛，范圍小于側(cè)腦室一半，要引起對(duì)早發(fā)性腦室擴(kuò)大的懷疑。

2.2.2 開(kāi)放性脊柱裂 開(kāi)放性脊柱裂在早孕期診斷極具挑戰(zhàn)性。以往研究有顱內(nèi)透明層（intracranial translucency，IT）未顯示等相關(guān)超聲征象提出[5－6]，但尚未出現(xiàn)中孕時(shí)典型超聲征象“檸檬頭”和“香蕉小腦”表現(xiàn)，脊柱缺陷直接征象可視化程度也較低，影響診斷準(zhǔn)確率。已有研究發(fā)現(xiàn)孕11＋0～13+6周之間的腦干（brain stem，BS）、BS與枕骨距離（brain stem to occipital bone space，BSOB）比率與開(kāi)放性脊柱裂相關(guān)[4]，在正常情況下，BS/BSOB比值為0.5～1.0。開(kāi)放性脊柱裂比率＞95百分位數(shù)時(shí)，受試者AUC為0.997，可預(yù)測(cè)幾乎所有開(kāi)放性脊柱裂。此外，和IT未顯示原因一樣，由于開(kāi)放性脊柱裂腦脊液外滲，腦室系統(tǒng)下部的液體量減少，這一征象被描述為“干腦”。第三腦室和中腦導(dǎo)水管幾乎看不見(jiàn)，中腦和小腦的后移被推近枕骨，被稱(chēng)記為“碰撞標(biāo)志”[7]。

2.2.3 Dandy-Walker畸形 Dandy-Walker畸形的診斷以往只能在孕20周后完成。更加細(xì)微的頭顱正中矢狀切面使得在孕11＋0～13＋6周時(shí)便可以觀察到可疑Dandy-Walker畸形或Blake's囊腫超聲征象，如胎兒第四腦室和后顱窩池中液體量增加，BS/BSOB比值明顯降低（圖4）。在妊娠早期的大量病例中，低于5%的BS/BSOB測(cè)量已被證明可以預(yù)測(cè)妊娠中期Dandy-Walker畸形或Blake's囊腫[8]。在早孕期鑒別Dandy-Walker畸形和Blake's囊腫更具有挑戰(zhàn)性，小腦幕是否向上移位是主要鑒別點(diǎn)之一，高靈敏度多普勒成像技術(shù)可以幫助顯示。研究表明，BS和腦幕之間一個(gè)非常小的角度（直竇幾乎與BS平行）可能預(yù)示著Dandy-Walker畸形已經(jīng)在早期妊娠期出現(xiàn)[7]。

圖4 妊娠早期后顱窩囊性異常的外觀（在正中矢狀面，BS與BSOB之間的比率降低）

2.2.4 胼胝體發(fā)育不全 胼胝體在孕16～18周后的頭顱正中矢狀面上可檢測(cè)到。但在孕早期，灰界超聲下缺乏直接可視化，不可能考慮胼胝體發(fā)育不全。近年有學(xué)者提出在這個(gè)階段可以看到一些胼胝體缺失的間接跡象[9－11]，如在正中矢狀面顯示間腦（D）和大腦鐮（F）直徑之間的比率增加（圖5）；第三腦室的向上移位和擴(kuò)張、胼胝體血流缺失等，這些跡象在孕11＋0～13＋6周時(shí)可見(jiàn)，與中孕期診斷胼胝體發(fā)育不全有80%的符合率。

圖5 正中矢狀面顯示D和F直徑之間的比率增加

3 早孕期胎兒心臟超聲評(píng)估

3.1 早孕期胎兒心臟特征 更多的早孕期胎兒心臟特征被發(fā)現(xiàn)，使得異常的診斷變得可能。主要特征有：（1）最早可在孕 5＋4～5＋6周可以觀測(cè)到心臟運(yùn)動(dòng)，孕 6周時(shí)平均心率104次/min。（2）心臟結(jié)構(gòu)觀測(cè)的成功率隨著孕周的增加而提高，最早在孕10周可以觀察到。（3）房、室間隔的發(fā)育直到孕12周才明顯，多普勒成像技術(shù)能用于幫助確認(rèn)早孕期胎兒左、右心室的形態(tài)學(xué)特征。Lombardi等[12]形容右心室如“香蕉形”，左心室由于彎曲度更小，如“芭蕾舞鞋形”。（4）聯(lián)合彩色多普勒和能量多普勒成像技術(shù)可用來(lái)判斷主動(dòng)脈和室間隔的連續(xù)性，改善左、右心室流出道、動(dòng)脈導(dǎo)管弓和主動(dòng)脈弓的顯示。

3.2 早孕期可疑心臟異常胎兒超聲檢查途徑 有胎兒心臟異常高危因素或可疑胎兒心臟異常，在早孕時(shí)可選擇經(jīng)陰道超聲檢查。與經(jīng)腹部超聲相比，孕10＋0～13＋6周應(yīng)用經(jīng)陰道超聲能更好顯示胎兒心臟，孕12周時(shí)90%胎兒能獲得可靠的四腔心切面。孕14周時(shí)經(jīng)腹和經(jīng)陰道超聲可視化程度等同。孕14周以后經(jīng)腹部超聲更有優(yōu)勢(shì)[13]。孕10～15周胎兒心臟生物測(cè)量正常值范圍近年也有更多文獻(xiàn)報(bào)道[14]。

4 推薦早孕期胎兒解剖超聲篩查報(bào)告模板

4.1 ISUOG關(guān)于早孕期胎兒解剖超聲篩查報(bào)告模板[15]見(jiàn)表1。

表1 孕11+0～13+6周建議的解剖評(píng)價(jià)

4.2 AIUM早孕期胎兒解剖和胚胎超聲篩查建議[16]見(jiàn)表2。

表2 孕12+0～13+6周詳細(xì)的胎兒解剖評(píng)估

續(xù)表2

5 小結(jié)

2008年第7版婦產(chǎn)科學(xué)教科書(shū)修改早期妊娠時(shí)間由原先的孕12＋6周前延后至孕13＋6周前[17]具有重要意義，孕 11＋0～13+6周，尤其是早孕晚期（孕 12＋0～13＋6周）胎兒結(jié)構(gòu)篩查已經(jīng)成為可能。值得注意的是，早孕期胎兒結(jié)構(gòu)檢查仍有局限性，在這個(gè)妊娠期的窗口，約50%單胎結(jié)構(gòu)異常和25%雙胎結(jié)構(gòu)異常可以檢測(cè)到，但整體檢出率有很大差別[18]。即便是著名專(zhuān)家用最好的機(jī)器檢查也不能替代孕中期的胎兒解剖學(xué)超聲檢查。早孕期胎兒結(jié)構(gòu)篩查更需要獲得培訓(xùn)和認(rèn)證，使得該檢查的執(zhí)行和解釋更加規(guī)范。知識(shí)和成像技能合格的影像醫(yī)師，才能將早孕期胎兒結(jié)構(gòu)檢查的可靠性和檢出率和中孕期結(jié)構(gòu)篩查相似，并有效傳達(dá)給孕婦和臨床醫(yī)生，幫助家庭和醫(yī)生進(jìn)一步評(píng)估。