吳中儉 崔世軍 郭連瑞 齊立行 佟 鑄 楊盛家 谷涌泉

(首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院血管外科，北京 100053)

介入技術(shù)治療動脈硬化性疾病通常采用數(shù)字減影技術(shù)引導，但動脈硬化是腎功能不全的高發(fā)因素[1]，有嚴重腎功能不全者使用造影劑有加重腎功能不全可能，甚至導致需要透析；對造影劑過敏者也因無法使用造影劑而面臨嚴重困境。這些患者可能放棄介入治療，轉(zhuǎn)而選擇保守治療或開放手術(shù)。血管超聲是一種可替代血管造影的可靠手段[2]，已有對股腘動脈狹窄采用超聲引導下球囊擴張支架置入治療的報道[3～6]，也有對髂動脈狹窄應(yīng)用超聲引導進行介入治療的報道[7]，但我們未見超聲引導下進行斑塊旋切、血栓抽吸、藥物涂層球囊(drug coated balloon，DCB)擴張等相對復雜手術(shù)的報道。2019年3月，我們在超聲引導下成功完成1例無造影劑應(yīng)用的股淺動脈斑塊旋切聯(lián)合DCB擴張手術(shù)[8]。隨著對介入技術(shù)及血管超聲技術(shù)掌握程度的增加及超聲儀器分辨率的提高，超聲引導下行復雜介入手術(shù)的條件已漸成熟。2019年3月～2020年5月，我院血管外科聯(lián)合血管超聲科共行6例超聲引導外周動脈介入治療，均成功完成，包括股淺動脈斑塊旋切、股淺動脈血栓抽吸、移植腎動脈球囊擴張等，報道如下。

1 臨床資料

本組6例，男5例，女1例。年齡40～80歲，中位數(shù)74歲。造影劑過敏2例，腎功能不全4例。股淺動脈斑塊旋切聯(lián)合DCB擴張1例，股淺動脈狹窄DCB擴張1例，股淺動脈閉塞Rotarex血栓抽吸聯(lián)合DCB擴張1例，股淺動脈狹窄球囊擴張、支架置入1例，髂動脈狹窄球囊擴張、支架置入1例，移植腎動脈狹窄支架內(nèi)球囊擴張1例。具體見表1。

例1，男，74歲，右下肢間歇跛行10余年，跛行距離50 m左右。血管超聲示右股淺動脈中段狹窄70%～99%。踝肱指數(shù)(ABI)0.66。糖尿病腎病3年余，術(shù)前血肌酐238 μmol/L(正常值18～104 μmol/L)。

手術(shù)過程：手術(shù)在介入室進行，采用Philips CX Cart超聲，L12-3探頭引導?；贾耆句伣?，穿刺點局麻，超聲探頭上涂抹耦聯(lián)凝膠后放入無菌腔鏡套內(nèi)，用碘伏作為腔鏡套和皮膚間的傳導介質(zhì)，血管超聲科醫(yī)生刷手、穿手術(shù)服后參與手術(shù)，完成術(shù)中超聲操作、指導和研判。在超聲引導下Seldinger技術(shù)順行穿刺右股總動脈，置入8F動脈鞘管，注入肝素抗凝。超聲示右股淺動脈中段重度狹窄，原始內(nèi)徑6.28 mm，殘余內(nèi)徑1.4 mm，狹窄處流速546 cm/s，狹窄遠端流速36 cm/s。導絲前進時超聲探頭同步跟隨前進，使導絲頭端始終保持在超聲視野內(nèi)，以保證手術(shù)安全性。0.014 in-300 cm導絲配合單彎導管超聲引導下通過狹窄段(圖1A)，將保護傘(美國ev3)置于右腘動脈遠段(圖1B)。應(yīng)用TurboHawk LX型外周斑塊切除系統(tǒng)(美國ev3)行右股動脈狹窄段斑塊切除術(shù)(圖1C)，分多次多方向切除，取出多段條狀內(nèi)膜斑塊。狹窄處內(nèi)徑恢復至4.0 mm，流速恢復至88 cm/s，狹窄遠端流速升至77.6 cm/s，但血管內(nèi)形態(tài)不佳，應(yīng)用5.5-100 mm DCB(北京先瑞達)擴張狹窄段(圖1D)，狹窄改善，血流無外溢(圖1E)?；厥毡Ｗo傘，拔除鞘管，穿刺點縫合加壓包扎。手術(shù)時間約2 h，未應(yīng)用造影劑。

術(shù)后第2日復查ABI升至0.91，血肌酐273 μmol/L。術(shù)后2年復查血管超聲示股淺動脈狹窄<50%，無明顯跛行癥狀，但腎功能不全進展，透析治療。

例2，女，76歲，右下肢間歇跛行3年，跛行距離50 m左右。血管超聲示右股淺動脈遠段狹窄70%～99%。ABI 0.68。既往有造影劑過敏史。術(shù)前準備及超聲引導同例1，L12-3探頭引導。順行穿刺右股總動脈，置入6F動脈鞘管，肝素抗凝，0.035 in導絲在超聲引導下真腔通過股淺動脈狹窄段，交換為0.018 in-300 cm導絲，超聲定位明確后先后應(yīng)用3.0-150 mm、4.0-120 mm英泰克普通球囊(美國美敦力)及4.0-150 mm DCB(北京先瑞達)擴張狹窄段。手術(shù)時間約1 h，未應(yīng)用造影劑。術(shù)后第2日復查ABI升至0.85，無過敏反應(yīng)。術(shù)后2年復查血管超聲示股淺動脈狹窄<50%，無間歇跛行。

例3，男，57歲，右下肢間歇跛行1年，加重2周。1年前跛行距離約600 m，2周前跛行癥狀明顯加重，行走50 m后即出現(xiàn)肢體疼痛。血管超聲示右股淺動脈中段閉塞約8 cm，閉塞遠段前、后壁可探及斑塊，致管腔重度狹窄(>70%)，管腔內(nèi)探及低回聲充填(血栓)，右腘動脈及膝下動脈血流緩慢，呈低搏動性。ABI 0.19。1年前有嚴重造影劑過敏史。術(shù)前準備及超聲引導同例1，L12-3探頭引導。順行穿刺右股總動脈，置入8F動脈鞘管，肝素抗凝，0.035 in導絲在超聲引導下真腔通過股淺動脈閉塞段(圖2A)，交換為0.018 in-300 cm導絲，沿導絲進入8F Rotarex導管，在血管超聲引導下反復多次由閉塞段近段向遠段進行血栓抽吸(圖2B)，復查超聲可見股動脈恢復通暢，但仍有多處殘余狹窄(圖2C)，應(yīng)用4.0-150 mm普通球囊及4.5-150 mm DCB擴張狹窄段，狹窄改善，血流無外溢(圖2D)，腘動脈及膝下動脈流速及搏動恢復正常，手術(shù)時間約2 h，未應(yīng)用造影劑。術(shù)后第2日復查ABI升至0.49，無過敏反應(yīng)。術(shù)后18個月復查血管超聲示股淺動脈狹窄<50%，無間歇跛行。因消化道出血停用抗血小板藥物。

例4，男，80歲，雙下肢疼痛2個月，左足第4趾破潰1周。血管超聲示左股淺動脈中段狹窄70%～99%。ABI 0.27。腎功能不全史1年，術(shù)前血肌酐202 μmol/L。術(shù)前準備及超聲引導同例1，L12-3探頭引導。導絲通過狹窄段后，應(yīng)用4.0-80 mm普通球囊在超聲定位下擴張狹窄段，針頭標記病變位置，X線透視定位并超聲確認下置入6-120 mm INNOVA支架(美國波士頓科學)，因支架形態(tài)不佳(圖3A、B)，X線透視下應(yīng)用5.0-80 mm球囊支架內(nèi)后擴張，超聲見支架形態(tài)正常，狹窄改善(圖3C)。造影明確股淺動脈通暢，支架形態(tài)正常。手術(shù)時間約90 min，應(yīng)用造影劑5 ml。術(shù)后第2日復查ABI升至0.38，肌酐186 μmol/L。術(shù)后12個月血管超聲示支架內(nèi)閉塞，無靜息痛等嚴重臨床癥狀，未進一步治療。術(shù)后15個月因合并癥死亡。

例5，男，63歲，左下肢間歇跛行4年，疼痛20余天。血管超聲示左髂外動脈重度狹窄70%～99%，雙股淺動脈閉塞。ABI 0.49。腎功能不全史3年，腹膜透析10個月，術(shù)前血肌酐1121 μmol/L。術(shù)前禁食并通便治療，減少腸道集氣，以減少對超聲影像的干擾。術(shù)前準備及超聲引導同例1，L12-3、C5-1探頭引導。逆穿左股總動脈，導絲通過左髂外動脈狹窄段后，應(yīng)用5.0-80 mm球囊在超聲定位下擴張狹窄段，置入7-60 mm Pulsar18支架(德國百多力)，應(yīng)用6.0-40 mm球囊支架內(nèi)后擴張，超聲及X線透視見支架形態(tài)正常。手術(shù)時間約1 h，未用造影劑。術(shù)后第2日復查ABI升至0.97，血肌酐1209 μmol/L。術(shù)后2個月因合并癥死亡。

例6，男，40歲，右側(cè)移植腎動脈支架內(nèi)狹窄5個月。17年前因尿毒癥行右側(cè)髂窩腎移植，16年前移植腎動脈狹窄行球囊擴張，12年前行移植腎動脈支架置入，7年前再次行移植腎動脈支架置入，5個月前再次支架內(nèi)狹窄。血管超聲示右側(cè)移植腎動脈支架狹窄>70%(圖4A)。術(shù)前血肌酐122 μmol/L，血壓160/110 mm Hg。同例5完成腸道及術(shù)前準備，L12-3、C5-1探頭引導，逆穿左股總動脈，置入6F動脈鞘，超聲明確髂動脈分叉位置，X線透視檢測導絲行走方向，兩者配合指引下導絲導管翻山進入右髂動脈后更換為8F-45 cm長鞘，應(yīng)用約5 ml造影劑建立路圖，導絲通過移植腎動脈狹窄段后，先后應(yīng)用3.0-30 mm、4.0-30 mm、5.0-30 mm球囊及5.0-30 mm DCB在超聲及X線定位下擴張狹窄段(圖4B)，超聲明確狹窄部分改善(圖4C)。手術(shù)時間約1 h，應(yīng)用造影劑5 ml。術(shù)后第2日血肌酐133 μmol/L，血壓130/90 mm Hg。術(shù)后12個月血管超聲示移植腎動脈支架狹窄<60%。

6例術(shù)中導絲在血管內(nèi)運行時超聲下影像均很清晰。圍手術(shù)期均無急性心腦血管意外、大出血、腎功能衰竭、藥物過敏、肢體或臟器動脈栓塞等嚴重并發(fā)癥，穿刺處無血腫，無假性動脈瘤。4例腎功能不全者術(shù)后血肌酐水平無明顯改變。5例下肢動脈病變者患肢ABI由術(shù)前的0.66、0.68、0.19、0.27、0.49(0.46±0.22)升至術(shù)后的0.91、0.85、0.49、0.38、0.97(0.72±0.27)，兩者比較有統(tǒng)計學差異(配對t檢驗，t=-4.125，P=0.015)。

2 討論

斑塊旋切、血栓抽吸、DCB擴張因為在減容、增加通暢率方面的優(yōu)勢，在治療外周動脈閉塞性疾病中廣泛應(yīng)用，其安全性和有效性已得到證實[9～12]。造影劑腎病(contrast-induced nephropathy，CIN)的病死率高達35%，在醫(yī)源性急性腎衰竭病因中占10%[13]。50%的慢性腎功能不全患者經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形(percutaneous transluminal angioplasty，PTA)術(shù)后因腎毒性藥物暴露而導致CIN[5]。估計腎小球濾過率(eGFR)<45 ml·min-1·1.73m-2時，高劑量造影劑(>150 ml)可以將CIN風險擴大5倍[14]。當造影劑劑量/肌酐清除率>3時，CIN風險顯著提高[15]。我科下肢介入治療造影劑用量約為150 ml。故腎功能不全者為避免腎功能惡化多不建議行DSA引導。含碘造影劑過敏者DSA引導風險極大。

超聲引導下進行股、腘動脈狹窄介入治療[3]和髂動脈狹窄介入治療[7]的可行性已得到驗證。Ascher等[4]報道253例超聲引導下股腘動脈血管成形，術(shù)后6、12個月保肢率為94%和90%，通暢率TASC分型A、B、C、D型分別為89%、73%、72%、63%和89%、58%、51%、45%，結(jié)果滿意。

本組6例手術(shù)過程及術(shù)后效果均順利達到預期，說明體外超聲不僅可以順利引導完成相對簡單的股、髂動脈狹窄病變的球囊擴張、支架置入，也可以引導完成如股動脈定向斑塊旋切、股動脈血栓抽吸、移植腎動脈球囊擴張等復雜手術(shù)。許多關(guān)鍵步驟在大部分外周介入手術(shù)中是相同的，幾乎都可以在超聲輔助下成功實現(xiàn)，如動脈順穿、逆穿，狹窄或閉塞動脈內(nèi)導絲通過，保護傘通過和釋放，斑塊旋切，血栓抽吸，球囊擴張及支架置入等。超聲對于深層組織、臟器的顯示有一定限制，術(shù)前予以禁食、通便等處理，減少腸氣、糞便等對超聲波的影響，可以得到較滿意的超聲影像。導絲的識別對超聲操作者的要求比較高，找到適宜的超聲切面，即使直徑較細的導絲亦可在超聲下清楚顯影。術(shù)中導絲和超聲探頭需保持同步前進，使導絲頭端始終保持在超聲視野內(nèi)，尤其在通過閉塞、狹窄病變及通過分支血管時，以保證手術(shù)安全性、可靠性。部分情況如導絲通過順直且較粗血管、釋放支架、明確支架形態(tài)、支架內(nèi)后擴張等行為在X線透視下完成更為簡便，超聲可予以印證。隨著術(shù)者超聲引導介入治療經(jīng)驗的積累、超聲儀器及技術(shù)水平的提升、術(shù)者及超聲操作者配合度的提高，可以通過超聲引導完成當前相當一部分的外周動脈介入治療。

超聲引導進行外周動脈介入治療有以下優(yōu)勢：①特定患者(合并腎功能不全或?qū)υ煊皠┻^敏)可充分體現(xiàn)超聲的優(yōu)越性；②超聲監(jiān)視下動脈穿刺可避開動脈硬化，選擇安全的穿刺點；③識別狹窄病變的確切位置，精確測量，選擇適當尺寸的球囊和支架，并對球囊和支架準確定位；④導絲、導管在動脈腔中持續(xù)可視化；⑤如果導絲行進于內(nèi)膜下，超聲有助于其重返真腔；⑥術(shù)后即時評估手術(shù)效果[3]；⑦避免患者及術(shù)者的射線損害，術(shù)者不再穿著沉重的鉛衣，減少體力消耗，使手術(shù)更為輕松。

超聲引導外周動脈介入治療面對的挑戰(zhàn)及我們的對策：①需要術(shù)中進行超聲操作及研判，對術(shù)者有較高的要求。我們請血管超聲科醫(yī)生配合手術(shù)，及時予以指導。血管外科醫(yī)生也應(yīng)系統(tǒng)學習血管超聲技術(shù)，益處頗多。本組前3例及后2例超聲操作完全由血管超聲科醫(yī)生完成，第4例血管超聲科醫(yī)生臺下指導、研判。②既往大部分超聲引導的介入治療僅用于股腘動脈狹窄的球囊擴張支架置入術(shù)。本組6例應(yīng)用范圍及復雜程度已顯著增加，均成功完成。隨著對超聲引導技術(shù)應(yīng)用例次的增多，經(jīng)驗的總結(jié)，熟練度的提高及超聲科技的發(fā)展，術(shù)前做出充分的評估并對可能出現(xiàn)的問題做出完備的預案，該技術(shù)的應(yīng)用范圍還將逐漸增大。③髂血管解剖位置較深，受腸道積氣影響，超聲影像不清晰。我們通過術(shù)前禁食、通便改善超聲影像，亦有報道采用硬膜外麻醉放松腹部肌肉[7]。④長期通暢率存疑。超聲引導股腘動脈球囊擴張支架置入術(shù)的中短期通暢率是可以接受的[4]。我們還會繼續(xù)增加樣本量，進一步研究。

超聲引導外周動脈介入治療技術(shù)在多種復雜術(shù)式中獲得成功，安全，有效，短期隨訪結(jié)果滿意，增加了介入治療的引導手段，避免數(shù)字減影技術(shù)引導介入治療的弊端。本研究結(jié)果尚待增加病例數(shù)并進行長期隨訪驗證。