魯家駒 吳澤暉 汪 兵 劉 剛 史良會

(皖南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院胃腸外科，蕪湖 241000)

胃癌是世界上第四大常見和第三大致死性腫瘤[1]。手術是治療胃癌的重要手段，遠端胃癌根治術是治療胃下部腫瘤的推薦術式[2]。但目前遠端胃癌根治術后消化道重建方式種類繁多，有BillrothⅠ(BⅠ)式、BillrothⅡ(BⅡ)式、Roux-en-Y(RY)式等[3]。BⅠ式僅適用于早期胃癌，在日韓等國應用較為廣泛。在中國，胃癌患者多為進展期胃癌，BⅡ式與RY式應用較多。BⅡ式操作簡單，具有很好的安全性，但術后往往會并發(fā)膽汁反流等并發(fā)癥，嚴重影響患者術后生活質量[4～6]。RY式被認為具有良好的抗膽汁反流的效果，但術后有并發(fā)RY淤滯綜合征的可能[7]。目前并沒有一種堪稱完美的重建方式，外科醫(yī)生對于消化道重建方式的選擇常基于自身的喜好。我科在行胃空腸吻合前，先用直線切割閉合器在胃空腸待吻合處行輸入襻與輸出襻側側吻合，再用圓形吻合器吻合輸入輸出襻共同開口于殘胃的消化道重建方式，因其形似褲子，故將這種全新的消化道重建方式命名為“褲形”吻合[8]。本研究對2018年7月～2019年5月我院66例腹腔鏡遠端胃癌根治術后應用褲形吻合與56例傳統(tǒng)BⅡ式吻合進行回顧性比較，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究共納入122例，男84例，女38例。年齡32～83歲，平均63歲。72例上腹脹痛不適，40例黑便，10例頭暈伴四肢無力。術前胃鏡病理診斷均為胃癌，均為單發(fā)腫瘤；腫瘤位置：胃竇部61例，胃角部32例，幽門部29例；腫瘤直徑：0.2～11.0 cm，中位數2.8 cm；腫瘤分期：T1期20例，T2期42例，T3期58例，T4期2例。54例合并原發(fā)性高血壓、冠心病、糖尿病等，術前均控制良好。術式由術者隨意選擇，褲形吻合66例(褲形組)， BⅡ式吻合56例(BⅡ組)。2組患者一般資料比較差異無顯著性(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組患者一般資料比較

病例選擇標準：腹腔鏡胃癌根治術后褲形吻合病例選擇標準與傳統(tǒng)BⅡ式吻合相同，T1～T4a期遠端胃癌，無特殊之處。

1.2 方法

氣管插管全身麻醉，取頭高腳低位，雙腿分開。操作trocar按傳統(tǒng)五孔法置入(臍下為觀察孔，左右腋前線肋下2指、左右腹直肌外緣平臍處為操作孔)。所有患者D2淋巴結清掃參考《日本胃癌治療指南2014》[9]，分別清掃1，3，4sb，5，6，7，8a，9，11p，12a，14v組淋巴結，分別離斷腸系膜上靜脈、胃結腸干、胃網膜右動靜脈、胃左動脈、胃右動脈和胃網膜左動脈。胃空腸“褲形”吻合：距離屈氏韌帶15 cm空腸的對系膜緣處縱行切1.0 cm，分別向空腸輸入襻和輸出襻插入直線切割閉合器的2支機械臂，于空腸對系膜側行側側吻合。經空腸切口埋入吻合器抵釘座；于胃前壁切開胃壁，置入吻合器，靠近胃大彎后壁與空腸抵釘座對合，完成胃空腸吻合，最后關閉胃殘端，完成褲形吻合[10]。BⅡ組行傳統(tǒng)BⅡ式胃空腸吻合[11]。

1.3 觀察指標

手術時間(術區(qū)消毒至輔助切口縫合完成)，術中出血量(術中吸引瓶吸引量-沖洗量)，術后進食時間，術后住院時間(出院標準：通氣排便，半流質飲食，手術切口無感染，無需要住院處理的合并癥或并發(fā)癥)，術后并發(fā)癥(采用Clavien-Dindo分級系統(tǒng)[12]，≥3級被認為臨床相關并發(fā)癥)。

1.4 內鏡相關檢查結果的比較

對所有患者術后1、2年內鏡結果(均由我院消化內科經驗豐富的內鏡醫(yī)師評估)進行食物殘留、胃炎、膽汁反流(residue,gastritis,bile,RGB)量表分級[13]，此量表包括食物殘留、胃炎和膽汁反流發(fā)生情況的分級標準：食物殘留分成0、1、2、3、4級(0級：沒有食物殘留；1級：少量食物殘留；2級：較大量食物殘留，但可能隨著胃的運動排空；3級：大量的食物殘留，即使通過胃的運動也無法排空；4級：大量的食物殘留，在胃鏡下無法觀測)；胃炎分為0、1、2、3級(0級：沒有胃炎；1級：胃炎局限在吻合口；2級：嚴重程度在1級與3級之間；3級：胃炎遍布整個殘胃)；膽汁反流分為0、1級(0級：沒有膽汁反流；1級：有膽汁反流)。采用洛杉磯分級量表(Los Angeles Classification)[14]比較2組患者反流性食管炎的發(fā)生率，洛杉磯標準將反流性食管炎分為A、B、C、D 4級：A級，食管可見1個或1個以上黏膜破損，長度<5 mm，局限在一個黏膜皺襞內；B級，食管可見1個或1個以上黏膜破損，長度<5 mm，局限在一個黏膜皺襞內，且病變未融合；C級，食管黏膜病變有融合，但未達到管周的75%；D級，食管黏膜病變有融合，且大于管周75%。

1.5 生活質量問卷調查

所有患者在術后1、2年完成胃腸道生活質量指數(Gastrointestinal Quality of Life Index, GIQLI)[15]評估。該量表包含自覺癥狀、軀體生理功能、心理情緒狀況、社會活動4個方面，共36個項目。每個問題按程度由高到低有5個選項，依次對應：0=全部時間，1=多數時間，2=有時，3=偶爾，4=從不。得分范圍為0～144分，得分越高代表擁有更高的生活質量。調查的形式為電話隨訪和門診服務，我們向患者解釋問卷的每一項內容，所有患者均選擇自己作答。

1.6 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 手術情況

2組手術時間、術中出血量、術后進食時間、術后住院時間差異均無顯著性(P>0.05)，見表2。褲形組術后發(fā)生2例吻合口漏，均為十二指腸殘端漏(圖1A)，持續(xù)腹腔沖洗后治愈；2例吻合口出血經藥物止血，補充凝血因子等治療后治愈；1例腹腔內出血，經使用止血藥物，補充血容量等治療后治愈；1例胰腺炎，經抗炎、抑酶等治療后治愈。BⅡ組術后發(fā)生2例吻合口漏(1例胃腸吻合口漏，1例十二指腸殘端漏)，胃腸吻合口漏予以持續(xù)腹腔沖洗后治愈，十二指腸殘端漏(圖1B)行二次手術后治愈；1例吻合口狹窄，經內鏡下球囊擴張后治愈；1例吻合口出血，經藥物止血后治愈；4例輸入襻梗阻，經禁食、胃腸減壓等治療后治愈；2例肺炎，經抗感染等治療后治愈。2組術后并發(fā)癥發(fā)生率差異無顯著性(P>0.05)，見表3。122例隨訪2年，均無復發(fā)或死亡，GIQLI的調查中，術后第1年褲形組失訪14例，BⅡ組失訪12例；術后第2年褲形組失訪18例，BⅡ組失訪15例。

表2 2組手術相關指標比較

表3 2組并發(fā)癥比較

2.2 胃鏡檢查情況

術后第1、2年BⅡ組食物殘留、胃炎、膽汁反流發(fā)生率明顯高于褲形組(P<0.05)，見表4和圖2。術后第1、2年BⅡ組反流性食管炎發(fā)生率均明顯高于褲形組(P>0.05)，見表5。

表4 2組胃鏡RGB分級比較

表5 2組術前后胃鏡洛杉磯分級比較

2.3 GIQLI量表情況

術后1年96例完成GIQLI量表調查(96/122,78.7%)。褲形組自覺癥狀、心理情緒狀況和總分均明顯高于BⅡ組(均P<0.05)，見表6。術后2年89例完成GIQLI量表調查(89/122，73.0%)，褲形組自覺癥狀和總分明顯高于BⅡ組(均P<0.05)，褲形組社會活動得分顯著低于BⅡ組(P<0.05)，見表7。

表6 2組術后第1年GIQLI量表比較 分

表7 2組術后第2年GIQLI量表比較 分

3 討論

褲形組手術時間較BⅡ組略長，但差異并無統(tǒng)計學意義(t=0.394,P=0.694)，2組術后并發(fā)癥發(fā)生率差異無顯著性(P>0.05)，說明褲形吻合是安全、簡便的，我們所額外構建的空腸儲袋并沒有明顯增加手術的復雜程度。在褲形吻合中，胃腸吻合與腸腸吻合的交匯處在理論上血供較差，但術后該處并未發(fā)生漏，這可能是我們習慣在重建消化道時在此處加固縫合的原因。在離斷十二指腸后，我們常規(guī)不加縫合殘端，這也許是2組術后均發(fā)生十二指腸殘端漏的原因，在今后的手術中我們會進行改進。BⅡ組術后發(fā)生4例輸入襻梗阻，褲形組并未出現(xiàn)，可能是由于褲形吻合由于構建儲袋而縮短輸入襻的長度，有效減少輸入襻梗阻的發(fā)生，還有待更大樣本進一步研究。

BⅡ式作為遠端胃癌根治術后最為經典的重建方式已成功開展100多年，但因嚴重的術后膽汁反流而飽受詬病[16，17]。我們提出的褲形吻合可以認為是BⅡ式吻合的改良術式，褲形吻合獨特的空腸儲袋可以儲存膽汁，從而能在很大程度上減輕膽汁反流的問題。膽汁反流一直被普遍認為與Barret食管和食管癌的發(fā)生密切相關[18]。Kubo等[13]提出適用于評估遠端殘胃的RGB分級量表，此量表提供針對食物殘留、胃炎與膽汁反流的評分標準。無論是術后第1年還是術后第2年，褲形組相較于BⅡ組膽汁反流與胃炎發(fā)生率均顯著降低(P<0.05)。BⅡ組術后2年胃鏡可以看到明顯的膽汁反流(圖2)，該患者術后常有上腹部疼痛，食欲不佳。

為預防十二指腸殘端漏，我們習慣在術中向輸入襻置入胃管，以降低輸入襻壓力。2組術后均發(fā)生吻合口漏，CT引導下重新置管，腹腔沖洗等治療后均治愈，拔除引流管。患者出院前復查上消化道造影，我們向置入輸入襻的胃管注入造影劑均未見造影劑溢入腹腔。復查造影時，向褲形吻合患者輸入襻注入造影劑，造影劑會在吻合口鞍區(qū)停留后再進入輸出襻，并未進入殘胃。向BⅡ組患者輸入襻注入造影劑，造影劑經過殘胃再進入輸出襻，有較為嚴重的反流，見圖1?？梢哉J為褲形吻合的儲袋發(fā)揮良好的儲存及抗反流效果。

膽汁反流是影響胃癌患者術后生活質量的一個重要因素。我們采用GIQLI量表評估褲形組與BⅡ組患者術后1、2年的生活質量。術后第1年褲形組患者在自覺癥狀、心理情緒狀況、社會活動和總分均顯著高于BⅡ組(P<0.05)。術后第2年褲形組患者自覺癥狀、心理情緒狀況和總分明顯高于BⅡ組(P<0.05)，社會活動得分明顯低于BⅡ組(P<0.05)，可能是樣本量較少的原因導致，可以認為褲形吻合可以為胃癌患者帶來更好的術后生活質量。

綜上，我們認為褲形吻合是安全、簡便的，比傳統(tǒng)BⅡ式吻合有更好的抗膽汁反流的臨床療效，患者有更好的生活質量，值得推廣。