張 春

(北京大學國際醫(yī)院乳腺外科，北京 102206)

乳房下垂主要表現(xiàn)為乳頭乳暈復合體位置的下降、乳房實質組織的下移及皮膚松弛。乳房下垂常與乳房肥大伴隨。乳房縮小上提固定術是臨床上最主要的矯正方式。乳房巨大或者下垂可以通過各種開放手術方式矯形[1]。然而，開放乳房縮小上提手術會不同程度給乳房留下正面瘢痕，損傷乳頭乳暈的血運，造成乳頭感覺障礙和哺乳困難等問題。本文報道1例經(jīng)腋窩頂部單切口腔鏡手術雙側乳房縮小和上提，規(guī)避了上述問題，報道如下。

1 臨床資料

本例37歲，身高158 cm，體重53.5 kg，BMI 21.4。2019年12月因乳房下垂要求整形入院?；颊叱Ｄ耆榉肯麓?，哺乳后加重。站立位乳房測量，乳暈上緣低于乳房下皺襞，乳房下極超過下皺襞約7 cm，乳頭幾乎位于乳房最下，乳房重度下垂(圖1)[2]。術前常規(guī)病史問詢、既往史采集、體格檢查，行常規(guī)血液檢查及乳腺超聲、鉬靶X線、增強MRI檢查，均未提示明顯異常。術前與患者多次溝通，患者拒絕開放手術，強烈要求縮小乳房并上提，決定行經(jīng)腋窩頂部單切口腔鏡下雙側乳房上提并縮小術。

術前站立位劃線：沿乳頭乳暈水平線在側胸壁畫出原乳頭乳暈位置(圖2)。新的乳頭乳暈設計在乳房下皺襞以上約1 cm，測量新舊乳頭位置距離為7 cm。保證乳暈下緣在乳房下皺襞上。并沿水平線在側胸壁上標識出新的乳頭乳暈位置。在側胸壁測量原乳頭乳暈和新乳頭乳暈的距離為7 cm，作為術中乳房需要提升的距離指引。

術前剪除雙側腋毛。術前30分鐘使用靜脈抗生素一次。選擇可以抬高上半部身體的手術床。

全身麻醉。使用腹腔鏡常規(guī)器械。平臥位，雙上肢外展90°并適當固定。右腋窩頂部切口長約3 cm(圖3的A線)，切開皮膚皮下，游離到達胸大肌邊緣，由此進入乳腺后間隙，充入CO2，建立手術空間。內鏡(德國STORZ 26003AA，30°前斜視鏡，10 mm)直視將乳腺后間隙全部游離開。CO2壓力8 mm Hg，將乳房撐起，手術野即可充分顯露。乳腺后間隙游離范圍相當于乳房的邊界，注意保留乳內動脈穿支?？吹芥i骨下韌帶，距離鎖骨下韌帶足側約3 cm，從乳腺后間隙將乳腺腺體切開，直達皮下脂肪層(沿圖3中C1切開)。緊貼乳腺腺體行皮下與腺體之間廣泛游離，在皮膚側盡可能保留較多皮下脂肪。預計游離范圍上界鎖骨下，內界接近胸骨旁，外界腋前線，下界至乳暈頭側側邊緣。距離上述腺體切開處足側5～7 cm(術前測量的乳房準備上提距離)，再次做腺體切開(沿圖3中C2切開)，切除兩條切開線之間的腺體。鎖骨下韌帶和乳腺腺體斷端用2-0魚骨線連續(xù)對端縫合?？p合過程中，間斷用手術床抬起患者上半身，觀察乳房外形。沖洗止血，置負壓引流，縫合腋窩切口。同法完成左側手術。手術時間5 h 10 min(右側3.5 h，左側1.5 h)，出血30 ml。術后繃帶加壓固定2周。術后繼續(xù)使用靜脈抗生素3天，術后第3天引流量<20 ml/24 h，拔除引流管出院。體溫一直正常，局部無紅腫。術后2周拆線，切口愈合良好，患者對乳房外觀滿意(圖4)，乳頭乳暈區(qū)域感覺正常。術后繼續(xù)戴普通托舉胸罩3個月，使術后上提位置得到保證。

術后1年隨訪(圖5、6)，乳房位置無改變，下垂無復發(fā)，乳頭乳暈外觀和術前相同，乳頭乳暈及皮膚感覺和術前相同，無異常隆起和凹陷，乳房隨體位改變活動正常。

依據(jù)BREAST-Q Version 2.0乳房縮小上提評分表(中文版)評分結果見表1[3]。

表1 BREAST-Q重建評分

2 討論

乳房縮小上提術已經(jīng)歷百余年，產(chǎn)生了各種手術方法，如倒T切口法、垂直切口法和雙環(huán)法，以及下蒂法、內上蒂法和垂直雙蒂法。各方法都有各自優(yōu)勢，但均為開放手術，存4個問題難以解決：第一，切口瘢痕影響美觀；第二，可能造成乳頭乳暈血運問題；第三，對乳頭乳暈感覺功能的負面影響難以消除；第四，對哺乳功能有負面影響。

McKissock等[4]報道垂直切口和環(huán)乳暈切口技術通過切除乳暈周邊及垂直方向皮膚，將乳腺組織與胸大肌筋膜縫合懸吊，以及結合吸脂技術等方法，以解決下皺襞長瘢痕問題，但依然給正面留下明顯瘢痕。為了保護乳頭乳暈血運，Hall-Findlay等[5]強調保護胸廓外側動脈分支和其他次要動脈的來源血管。Zheng等[6]建議在乳房縮小術前采用CT動脈成像技術檢查乳頭乳暈供血血管的來源。但是美容和血運之間的平衡很難掌握。開放乳房縮小術很難保證乳頭乳暈感覺。Schratt等[7]對33例上蒂法乳房縮小術隨訪10年，觀察到乳頭乳暈下部和外側區(qū)域感覺減退。進一步研究證實是因為術中切斷了供應乳頭乳暈感覺的大部分外側皮神經(jīng)所致[8]。在生育期行乳房縮小術后能否哺乳明顯與手術有關。由于乳房縮小術后分娩者較少，并且部分患者分娩后直接放棄哺乳，所以相關臨床研究有限。Kraut等[9]對51項研究進行分析，包括31項不同的乳房縮小技術。研究中母乳喂養(yǎng)成功的百分比變化很大。保存乳頭乳暈復合體到胸壁(乳暈下實質)的實質柱是母乳喂養(yǎng)成功關鍵。未保存實質柱的母乳喂養(yǎng)成功率中位數(shù)為4%，而部分保存技術的母乳喂養(yǎng)成功率為75%，完全保存技術的母乳喂養(yǎng)成功率為100%。因此，術中保留較為完整的乳頭乳暈神經(jīng)血管，并最大程度保留乳暈下腺體組織和導管小葉，對保留乳房泌乳功能有重要作用?？傊?，乳房縮小術經(jīng)過多年發(fā)展，目前手術方法種類繁多，但均存在上述缺點，在如何選擇切口以減輕術后瘢痕，如何保留乳頭乳暈的血運、感覺和乳房的泌乳功能，如何重塑剩余腺體使乳房外形長期保持更自然的狀態(tài)、避免下垂復發(fā)等，仍是需要進一步研究的問題。

本例無巨乳，但要求縮小并上提乳房，遂行經(jīng)腋窩頂部單切口腔鏡雙側乳房部分切除上提并縮小術，可以通過腔鏡手術設計基本避免上述傳統(tǒng)開放的乳房縮小術和乳房提升手術4個方面的缺陷：第一，切口瘢痕隱藏在腋窩頂部，避免乳房切口；第二，乳房上提入路在乳腺后方，避免損傷乳頭乳暈皮下血管網(wǎng)，并能利用腔鏡下手術視野放大的優(yōu)勢有效保護乳房深部血管系統(tǒng)；第三，操作在乳房后間隙，可以避免對第4肋間的肋間神經(jīng)外側皮支深支的影響(該例術后1年乳頭乳暈區(qū)域感覺正常)；第四，保留乳暈下腺體實質，理論上對術后哺乳功能有較好的保護(此例患者沒有再生育的計劃)。

該手術需要進一步改進：第一，術后2周乳房皮膚有較深的皺褶?；仡櫴中g錄像和術后過程，皮下游離范圍小，皮膚沒有更大的空間延展，遂形成了較深的皺褶，術后用不可伸縮的布帶行疊瓦狀壓迫包扎，更固定了這一皺褶。雖然患者表示很滿意，但我們希望下一例皮膚皺褶更加細微和自然。應在乳暈以上到鎖骨下部分做更廣泛的皮下游離，術后加壓包扎均勻，可能會取得更好的美容效果。第二，手術時間較長。因為術前對手術估計不足，右側乳房手術結束后更加明確了手術方法，從而左側手術時間大大縮短。第三，該手術的并發(fā)癥等還需要更多病例積累和長期隨訪才能說明。目前隨訪1年余，獲得結果基本滿意，皮膚平整，并且術后沒有下垂復發(fā)。第三，開放乳房縮小上提術還會對乳腺實質進行重新塑形，以達到乳房“豐滿”的效果。目前腔鏡手術只是將乳頭乳暈進行上提，缺少對乳房外觀的再塑形，尚未達到開放手術重塑乳房的目的，有待未來進一步提升改進。第四，該患者乳頭乳暈下垂，該技術有一定程度改善。但單純腺體性下垂而乳頭位置下降不明顯的患者，應用本例方法效果可能不理想，或者需要改變手術方案。第五，該患者皮膚彈性較好，皮膚攣縮效應消平了皺褶，如果患者皮膚彈性較差，效果可能欠佳。

本例為腔鏡乳房縮小術首次探討，手術技術及設計還需要進一步的提升。該術式的具體適應證是否廣泛，仍需后續(xù)臨床數(shù)據(jù)支持。