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        先天性膽總管囊腫外科治療41例分析

        2011-08-15 00:42:18田國偉常怡李軍
        中國實用醫(yī)藥 2011年35期
        關鍵詞:手術

        田國偉 常怡 李軍

        先天性膽總管囊腫好發(fā)于東方人種,可以發(fā)生在膽管的任何部位,但以膽總管多見,又稱為先天性膽總管囊性擴張癥,其中以Ⅰ型最為常見,約占85% ~95%[1]。本研究對我院1998--2010年41例手術治療的小兒和成人膽總管囊腫的臨床資料進行回顧性分析,對手術方式、手術時機及術中注意事項進行討論,療效滿意,現(xiàn)報告如下。

        1 資料與方法

        1.1一般資料 本組患者41例,其中男13例,女28例,年齡10~58歲,平均37歲,其中Ⅰ型36例占87.8%,行囊腫切除,膽總管空腸吻合,其中8例合并膽總管結石。Ⅱ型5例,行膽囊切除修補膽管2例,另外3例行囊腫切除,膽管空腸Roux-Y吻合。

        1.2治療方法 本組41例患者均行手術治療,急診手術1例,因膽總管穿孔合并膽汁性腹膜炎現(xiàn)行切開引流,二期行囊腫切除及肝總管空腸Roux-en-Y吻合術,2例行單純囊腫切除及修補膽管,其余38例均行囊腫切除、膽管空腸 Roux-Y吻合。

        1.3結果 無死亡病例。術后膽瘺1例,通暢引流16 d痊愈。無胰腺炎及胰漏發(fā)生。隨訪36例,隨訪1~12年,4例表現(xiàn)輕度返流性膽道感染,抗生素治療可以控制。所有病例均無吻合口狹窄,無膽管癌及慢性腹瀉表現(xiàn),療效滿意。

        2 討論

        2.1先天性膽總管囊腫典型表現(xiàn)為腹痛、黃疸、腹部包塊三聯(lián)征,而首診臨床表現(xiàn)不典型者較多,隨著彩超、CT、MRCP等影像學檢查手段的豐富和成熟,本病術前確診及分型并不困難。它的基本病理改變是膽總管末端絕對或相對性狹窄,其近側膽總管囊腫擴張常伴有胰膽管連接異常,胰液易返流入膽道,膽汁瘀積,常伴有結石形成,易并發(fā)膽管反復感染,長期刺激易致癌變,據(jù)統(tǒng)計癌變率在2.5% ~15%[2]。各種類型的囊腫內引流術,由于術后囊內壓力進一步下降,胰液更易于返流入膽管內,進一步加重了對囊壁的損害。另外術后存有死腔,使感染發(fā)生的幾率增加,且易反復發(fā)作,從而可加速和促進囊腫內引流術后保留囊腫癌變[3]。因此外科手術的目的是切除囊腫,重新建立膽汁通暢引流通道。而膽管空腸Roux-Y吻合是重新建立膽汁通暢引流通道的首選。

        2.2在基層醫(yī)院人們的體檢意識相對薄弱情況下,無癥狀就診的情況較少。當膽管囊腫合并感染、重癥膽管炎及患者極度衰竭時,是否進行手術以及手術方式的選擇有時較難抉擇。我們的體會是要遵循損傷控制原則:①囊腫合并一般感染時,先對癥抗感染治療,待感染完全控制,炎癥水腫消退,3周后擇期手術。本組7例如此處置順利康復。②囊腫合并嚴重感染但患者生命體征平穩(wěn)時,可以在對癥抗感染的同時做好術前準備,經(jīng)12 h的積極治療無好轉,立即行囊腫外引流,以后再做二期手術。囊腫合并重癥膽管炎并發(fā)腹膜炎,全身情況極度衰竭的危重患者應緊急做囊腫外引流術,以后再做二期手術。③對已行囊腫外引流術的患者,待感染得以控制,炎癥水腫消退,患者情況好轉,1個月后再做二期囊腫切除,膽管空腸Roux-Y吻合。

        2.3在手術的過程中應注意小兒先天性膽總管囊腫多數(shù)情況下不似成人,由于病程較短,其膽管周圍炎癥輕,解剖間隙保持良好,利于操作。同時小兒正常膽管管頸細、壁菲薄、容易撕裂,在完成吻合時操作要精細,不但要對合良好,張力適中,還要保持良好血供,避免針孔撕裂,否則易出現(xiàn)吻合口瘺[4]。我們在完成膽道吻合口后將空腸袢與肝門周圍組織固定數(shù)針有助減輕吻合口張力。成年人膽總管囊腫因為反復的膽道感染與周圍組織緊密粘連,尤其是與門靜脈的粘連,術中應注意避免損傷門靜脈,完成切除囊腫困難較大時,可首先橫形切開囊腫至門靜脈的毗鄰處,于漿膜下提起囊腫壁緊貼囊腫后內側壁的內層行黏膜下分離,保留囊腫外層纖維性囊壁,以保護門靜脈。

        通常在切除囊腫上端時,不少醫(yī)生保留一喇叭口以利于膽腸吻合,避免吻口狹窄,導致囊腫殘留。為了利于進行膽管空腸吻合及防止日后吻合口狹窄,我們做法是膽總管處不留喇叭口,盡量切除囊腫,可縱行切開肝總管前壁,以保證吻合口徑大于1.5 cm。處理囊腫壁下端注意保護胰管,確保囊腫完整切除。

        總之,膽總管囊腫的外科治療是切除囊腫壁,重建膽道。注意選擇手術時機,術中應注意勿損傷門靜脈及胰管,重建膽道首選膽管空腸Roux-Y吻合,吻合口徑和應大于1.5 cm,以防止術后吻合口狹窄,注意術后處置,防止術后瘺的發(fā)生。

        [1]遲彥邦.實用肝膽外科.石家莊:河北科學技術出版社,1996:421.

        [2]李兆亭,阮長樂.實用普通外科.濟南:山東科學技術出版社,2000:289.

        [3]趙勇,翟立斌,盧宇,等.先天性膽管囊腫術后膽管再次手術分析.中國實用外科雜志,2006,26(1):74.

        [4]龔振斌,陳曉泉,高靜濤,等.小兒1型先天性膽總管囊腫的診治.肝膽胰外科雜志,2009,21(6):482.

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