戴偉英，莊一渝

1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院，浙江 310000；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院邵逸夫醫(yī)院

體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)是指通過(guò)靜脈內(nèi)插管由驅(qū)動(dòng)泵將病人靜脈血從體內(nèi)引到體外，再由氧合器將血液氧合后注回病人靜脈或動(dòng)脈，主要應(yīng)用于循環(huán)、呼吸支持或替代體外循環(huán)3 個(gè)方面[1-2]。近年來(lái)，隨著ECMO 技術(shù)的快速發(fā)展與成熟，ECMO 輔助治療的效果越來(lái)越確切，但ECMO 治療是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，并發(fā)癥發(fā)生率較高。由于病人下肢血管內(nèi)置入ECMO 導(dǎo)管，加上ECMO逆向血流效應(yīng)等因素，導(dǎo)致下肢供血障礙、回流不暢，引發(fā)下肢缺血，嚴(yán)重者可出現(xiàn)筋膜間隔綜合征，甚至發(fā)黑、壞死[3]。研究顯示，動(dòng)脈-靜脈體外膜肺氧合（arterial-venous extracorporeal membrane oxygenation，V-A ECMO）相關(guān)下肢缺血并發(fā)癥發(fā)生率為20%以上，且多為重度[4-5]。清單最早用于航空業(yè)，近年來(lái)在醫(yī)療行業(yè)被廣泛應(yīng)用，它將護(hù)理程序化，由點(diǎn)及面，清晰地展示治療過(guò)程，在降低ICU 病人病死率和并發(fā)癥發(fā)生率方面取得顯著效果，可保障病人的安全[6]。因此，本研究設(shè)計(jì)V-A ECMO 病人下肢缺血護(hù)理清單，應(yīng)用于杭州某三級(jí)甲等醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU），取得一定效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018 年1 月—2020 年6 月行V-A ECMO治療的96例病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心源性休克病人，符合V-A ECMO 建立標(biāo)準(zhǔn)；呼吸心搏驟停符合體外心肺復(fù)蘇（extracorporeal cardiopulmonary resuscitation，ECPR）指證者。排除標(biāo)準(zhǔn)：ECMO 治療＜48 h 病人；年齡＜16 歲病人；重度顱腦損傷及腫瘤晚期病人；原有下肢血管病變或血管缺血損傷史病人。最終納入96 例，其中男68 例，女28例；年齡（43.2±15.5）歲；原發(fā)?。杭毙孕募」Ｋ佬脑葱孕菘?9 例，暴發(fā)性心肌炎并心源性休克29 例，急性重癥胰腺炎4 例，重度肺動(dòng)脈高壓危象4 例，重癥肺炎合并心源性休克4 例，混合性結(jié)締組織病合并心源性休克2 例，嗜鉻細(xì)胞瘤危象1 例，人工流產(chǎn)術(shù)后合并心搏驟停2 例，大面積肺栓塞1 例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為觀察組和對(duì)照組，每組48 例，兩組病人一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核且研究對(duì)象及家屬均知曉本研究并簽訂知情同意書愿意配合治療。

1.2 研究方法 對(duì)照組采用ECMO 常規(guī)護(hù)理，觀察組在ECMO 常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上采用下肢缺血護(hù)理清單，具體如下：

1.2.1 成立研究團(tuán)隊(duì) 由18 名醫(yī)護(hù)人員組成，其中醫(yī)生6 名，護(hù)士12 名，科主任、護(hù)士長(zhǎng)分別擔(dān)任組長(zhǎng)與副組長(zhǎng)。所有團(tuán)隊(duì)成員均接受ECMO 相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，如ECMO 血流動(dòng)力學(xué)管理、下肢血管血流的評(píng)估、局部氧飽和度(regional tissue oxygen saturation，rStO2)監(jiān)測(cè)電極片粘貼及數(shù)據(jù)解讀等，培訓(xùn)后組織考核，通過(guò)者方可加入本研究團(tuán)隊(duì)。

1.2.2 設(shè)計(jì)下肢缺血護(hù)理清單 ECMO 相關(guān)下肢遠(yuǎn)端肢體缺血損傷指因置入ECMO 置管，導(dǎo)致下肢血流量不足或者血栓形成，造成插管血管遠(yuǎn)端肢體呈現(xiàn)低灌注及缺血缺氧性損害，出現(xiàn)皮膚溫度低、顏色蒼白，進(jìn)而花斑、發(fā)紺、發(fā)黑甚至肢體壞死[7-11]。團(tuán)隊(duì)組織成員討論制訂下肢缺血表現(xiàn)觀察指標(biāo)，確定工作流程及具體操作方案。ECMO 治療病人因病情需要大多數(shù)給予鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療，部分病人心肺復(fù)蘇后存在意識(shí)障礙，故未常規(guī)選擇病人主觀意識(shí)較強(qiáng)的一些指標(biāo)，如下肢疼痛感、麻木感、感覺障礙等，最終確定了腿圍、rStO2、足背動(dòng)脈搏動(dòng)、下肢皮膚溫度與顏色、雙下肢彩色多普勒超聲5 項(xiàng)客觀觀察指標(biāo)。

1.2.3 工作清單流程 根據(jù)指標(biāo)結(jié)果分為無(wú)缺血損傷表現(xiàn)（缺血損傷低風(fēng)險(xiǎn)）、可疑缺血損傷表現(xiàn)（缺血損傷中高風(fēng)險(xiǎn)）及高度缺血損傷表現(xiàn)（明確存在缺血損傷表現(xiàn)）。如有1 項(xiàng)或多項(xiàng)異常，需進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。詳見表1。

表1 缺血損傷風(fēng)險(xiǎn)表

病人建立ECMO 后立即行下肢動(dòng)靜脈血流評(píng)估；ECMO 運(yùn)行第1 小時(shí)內(nèi)，15 min 評(píng)估1 次rStO2、足背動(dòng)脈搏動(dòng)、下肢皮膚溫度、顏色等指標(biāo)并記錄；第2 個(gè)小時(shí)30 min 評(píng)估記錄1 次，若無(wú)缺血損傷表現(xiàn)，以后每小時(shí)監(jiān)測(cè)記錄1 次；下肢動(dòng)靜脈血流評(píng)估及腿圍每天監(jiān)測(cè)1 次。下肢感覺及活動(dòng)能力的評(píng)估，主要針對(duì)意識(shí)清楚或淺鎮(zhèn)靜病人，昏迷或深鎮(zhèn)靜者無(wú)須評(píng)估。上述結(jié)果均無(wú)異常時(shí)，做好ECMO 病人的常規(guī)護(hù)理：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征、維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、做好重要臟器功能監(jiān)測(cè)與保護(hù)、做好血管活性藥物用藥護(hù)理、積極控制感染、做好液體容量管理、ECMO 導(dǎo)管護(hù)理、抗凝護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)支持等。若病人出現(xiàn)可疑缺血損傷表現(xiàn)則在無(wú)缺血損傷表現(xiàn)護(hù)理的基礎(chǔ)上進(jìn)一步優(yōu)化治療與護(hù)理干預(yù)方案。①進(jìn)一步加強(qiáng)血流動(dòng)力學(xué)管理：行ECMO治療的危重病人存在嚴(yán)重的心肺功能衰竭，如暴發(fā)性心肌炎病人存在嚴(yán)重心肌細(xì)胞頓抑[12-13]、急性心肌梗死及心搏驟停復(fù)蘇后病人心肌收縮無(wú)力等，由于ECMO 逆向血流的“對(duì)沖效應(yīng)”，治療后很多病人早期血壓一般為平流血流灌注[14-15]，極易導(dǎo)致肢體末梢呈低灌注狀態(tài)；機(jī)體合并低血壓、緩慢血流、血液渦流、平流血流灌注等現(xiàn)象，易造成心腔內(nèi)血栓形成，增加下肢缺血風(fēng)險(xiǎn)。建議醫(yī)生根據(jù)病人病情決定是否需要增加心肌收縮力藥物或主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(intra-aortic ballon pump，IABP）輔助。②加強(qiáng)下肢護(hù)理：下肢適當(dāng)制動(dòng)并抬高，增加血液回流，防止肢體末梢出現(xiàn)瘀血。同時(shí)做好下肢保暖工作，有異常及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)。③若ECMO 建立后病人仍呈嚴(yán)重低灌注表現(xiàn)，去甲腎上腺素給藥劑量＞1 μg/（kg·min），建議醫(yī)生判斷是否需要預(yù)防性建立股淺動(dòng)脈遠(yuǎn)端灌注管，通過(guò)遠(yuǎn)端灌注管保證下肢血流供給，預(yù)防下肢缺血的發(fā)生或惡化。若監(jiān)護(hù)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)高度缺血損傷表現(xiàn)，評(píng)估下肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，伴肢體末端冰涼及極度蒼白，甚至足趾出現(xiàn)發(fā)黑癥狀，及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)，進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查，評(píng)估下肢血流情況，明確下肢缺血后，留置股淺動(dòng)脈灌注管時(shí)警惕下肢缺血再灌注損傷的發(fā)生；若明確由下肢動(dòng)脈血栓形成下肢缺血壞死需及時(shí)做好ECMO 下機(jī)及行動(dòng)脈血栓取栓術(shù)的準(zhǔn)備。病人ECMO 下機(jī)后進(jìn)行資料收集與反饋，副組長(zhǎng)每日進(jìn)行質(zhì)量專項(xiàng)檢查，根據(jù)清單內(nèi)容記錄檢查評(píng)估結(jié)果，向組長(zhǎng)反饋相關(guān)情況，組長(zhǎng)填寫相應(yīng)資料，資料科室歸檔。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 比較兩組病人上機(jī)時(shí)rStO2、下肢缺血發(fā)生率、發(fā)現(xiàn)下肢缺血時(shí)間，訪談醫(yī)護(hù)人員對(duì)應(yīng)用清單的看法。采用自制問(wèn)卷對(duì)ICU 醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行調(diào)查，該問(wèn)卷主要從清單是否滿足臨床需要、改善病人結(jié)局、提高病人滿意度、協(xié)助護(hù)理工作4 個(gè)方面了解醫(yī)護(hù)人員對(duì)清單使用的看法。選取ICU 主管護(hù)師、護(hù)師、護(hù)士、ICU 醫(yī)生各1 名進(jìn)行半結(jié)構(gòu)訪談，鼓勵(lì)受訪者表達(dá)真實(shí)意見與看法。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，正態(tài)分布的定量資料比較采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的定量資料比較采用秩和檢驗(yàn)；定性資料比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人上機(jī)時(shí)rStO2、下肢缺血發(fā)生情況及發(fā)現(xiàn)下肢缺血時(shí)間比較（見表2）

表2 兩組病人上機(jī)時(shí)rStO2、下肢缺血發(fā)生情況及缺血時(shí)間比較

2.2 兩組下肢缺血程度比較 觀察組下肢動(dòng)脈缺血4 例，均為可疑下肢動(dòng)脈缺血，其中2 例建立側(cè)支循環(huán)，4 例病人下機(jī)后評(píng)估無(wú)肢體活動(dòng)障礙。對(duì)照組下肢動(dòng)脈缺血13 例，其中可疑下肢動(dòng)脈缺血8 例，高度動(dòng)脈缺血5 例；下肢缺血病人中7 例建立側(cè)支循環(huán)，6 例下機(jī)后評(píng)估無(wú)肢體活動(dòng)障礙。對(duì)照組建立側(cè)支循環(huán)的7 例病人中，1 例留置股淺動(dòng)脈灌注管導(dǎo)致左小腿以下肢體發(fā)生嚴(yán)重腫脹，水皰及潰爛，考慮缺血再灌注損傷，ECMO 下機(jī)后行左小腿截肢術(shù)；另外6 例病人中，2 例因ECMO 治療后期動(dòng)脈置管側(cè)肢體動(dòng)脈血栓形成引起，ECMO 下機(jī)后行股動(dòng)脈切開取栓術(shù)后好轉(zhuǎn)，其余4 例下機(jī)后評(píng)估無(wú)肢體活動(dòng)障礙。

2.3 醫(yī)護(hù)人員對(duì)清單使用的看法 訪談ICU 主管護(hù)師、護(hù)師、護(hù)士、ICU 醫(yī)生各1 名，所有受訪人員對(duì)V-A ECMO 病人下肢缺血護(hù)理清單是否能夠提高病人結(jié)局、降低下肢缺血并發(fā)癥的發(fā)生均給予了肯定，如“我以前在關(guān)注下肢缺血方面只是知曉足背動(dòng)脈搏動(dòng)的強(qiáng)和弱，皮膚溫度中暖或涼，沒有具體量化概念，缺少借用客觀指標(biāo)rStO2和具體分時(shí)段進(jìn)行綜合評(píng)定，也許病人已經(jīng)發(fā)生中度甚至高度缺血，從而延誤了有效的干預(yù)時(shí)機(jī)”“護(hù)士現(xiàn)在能根據(jù)觀察指標(biāo)進(jìn)行重點(diǎn)匯報(bào)，對(duì)我是否需要再次行B 超探查評(píng)判有一定的指導(dǎo)意義”“現(xiàn)在有了這個(gè)表格，我可以觀察護(hù)士工作是否落實(shí)到位，也可以協(xié)助指導(dǎo)其工作”。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，觀察組發(fā)現(xiàn)下肢缺血時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短。隨著重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展，ECMO 治療的適應(yīng)證不斷擴(kuò)大，但隨之而來(lái)的ECMO 治療相關(guān)并發(fā)癥給重癥醫(yī)學(xué)研究人員帶來(lái)新的挑戰(zhàn)。除常見的出血、感染等并發(fā)癥外，下肢缺血的發(fā)生率越來(lái)越高[16]，下肢缺血會(huì)導(dǎo)致骨筋膜室綜合征，需要筋膜切開，甚至截肢，影響病人預(yù)后和生存概率[17-18]，常規(guī)預(yù)防性放置動(dòng)脈灌注導(dǎo)管并不適合所有病人，易造成資源浪費(fèi)。早期發(fā)現(xiàn)下肢缺血風(fēng)險(xiǎn)，并針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)制定個(gè)體化預(yù)防措施，能有效降低下肢缺血并發(fā)癥。護(hù)理人員使用下肢缺血護(hù)理清單能夠早期發(fā)現(xiàn)下肢缺血。本研究結(jié)果顯示，觀察組下肢缺血發(fā)現(xiàn)時(shí)間明顯早于對(duì)照組。有研究證實(shí)，經(jīng)皮氧分壓監(jiān)測(cè)和外周灌注指數(shù)能夠預(yù)測(cè)下肢缺血程度，但在監(jiān)測(cè)時(shí)間或頻次上沒有具體說(shuō)明，缺少相應(yīng)的流程[19-20]。清單并不是非常詳細(xì)的操作手冊(cè)，而是經(jīng)過(guò)認(rèn)真選擇后的護(hù)理工具，護(hù)理人員通過(guò)掌握清單要點(diǎn)，使護(hù)理工作透明化、清晰化，鼓勵(lì)護(hù)理人員接受工作中的不足或盲區(qū)，持續(xù)進(jìn)行系統(tǒng)整改［21］。ECMO 管理煩瑣、細(xì)致，有助于保障護(hù)理工作執(zhí)行到位，避免發(fā)生錯(cuò)誤，但表單只是避免遺漏、應(yīng)對(duì)突發(fā)病情變化的工具，可以起到提醒作用，最終還要根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行判斷［22］。本研究應(yīng)用的下肢缺血護(hù)理清單，使ICU 護(hù)士開展工作更有計(jì)劃性，有利于護(hù)理人員根據(jù)病人病情進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估、跟蹤，并針對(duì)性地給予護(hù)理干預(yù)，不僅利于病人病情的整體觀察，更促進(jìn)了醫(yī)護(hù)人員之間的有效溝通。

4 小結(jié)

下肢缺血護(hù)理清單的應(yīng)用有助于護(hù)理人員第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)病人異常情況，進(jìn)而結(jié)合其他指標(biāo)進(jìn)行連續(xù)性監(jiān)測(cè)，早期做好可疑缺血損傷表現(xiàn)的護(hù)理，防止肢體缺血進(jìn)一步惡化，提高了病人生存質(zhì)量與滿意度。但因本研究為單中心研究，且樣本量偏少，今后還需進(jìn)一步研究，以降低V-A ECMO 病人下肢缺血損傷并發(fā)癥的發(fā)生率。