許闖呼，畢清泉，洪靜芳

1.安徽醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院，安徽 230601；2.中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院（安徽省立醫(yī)院）

尿路感染是腦卒中病人的常見并發(fā)癥之一，也是預(yù)后不良的潛在危險因素。據(jù)報道，腦卒中病人尿路感染的發(fā)生率為14.2%～34.7%[1-3]。顱內(nèi)出血病人1 年內(nèi)死亡率為29%[4]，顱內(nèi)出血病人尿路感染發(fā)生率為15.1%～26.1%[5-6]。尿路感染的發(fā)生不僅延長病人的住院時間，增加顱內(nèi)出血的治療成本，而且可能導(dǎo)致疾病惡化，給家庭和社會帶來了沉重的負擔(dān)[7-8]。深入了解顱內(nèi)出血病人術(shù)后尿路感染的危險因素，有助于采取更加及時、有效的預(yù)防和干預(yù)措施，預(yù)防疾病進展，全面提高病人生存率和生活質(zhì)量。本研究通過分析顱內(nèi)出血病人術(shù)后尿路感染影響因素，構(gòu)建個體化預(yù)測顱內(nèi)出血術(shù)后尿路感染的列線圖模型。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年3 月—2021 年5 月在我院神經(jīng)外科行顱內(nèi)出血手術(shù)的病人為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①CT 診斷顱內(nèi)出血（包括蛛網(wǎng)膜下隙出血），符合1995 年第4 次全國腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；②顱內(nèi)出血手術(shù)治療的病人；③療程1～12 周；④簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料不全；②腦出血前出現(xiàn)尿路感染。

1.2 尿路感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]臨床標(biāo)準(zhǔn)：尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，或下腹部觸痛，伴或不伴發(fā)熱，腎區(qū)叩擊痛，且女性尿常規(guī)檢查白細胞數(shù)量≥10 個/高倍鏡視野、男性尿常規(guī)檢查白細胞數(shù)量≥5 個/高倍鏡視野。留置導(dǎo)尿管病人參考尿培養(yǎng)病原學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。臨床標(biāo)準(zhǔn)：非留置導(dǎo)尿或清潔中段尿培養(yǎng)顯示，革蘭陰性桿菌菌落數(shù)≥105cfu/mL，革蘭陽性球菌菌落數(shù)≥104cfu/mL；新鮮尿液樣本離心后，每30個視野中有半數(shù)視野可見病原菌；符合上述1 項條件即可診斷。無癥狀性菌尿：病人無癥狀，但7 d 內(nèi)有內(nèi)鏡檢查或留置導(dǎo)尿史，尿液培養(yǎng)革蘭陰性桿菌菌落數(shù)≥105cfu/mL、革蘭陽性球菌菌落數(shù)≥104cfu/mL。

1.3 資料收集 收集病人術(shù)前資料（年齡、體重、性別、高血壓病史、糖尿病病史、手術(shù)史、吸煙史、術(shù)前格拉斯哥昏迷評分(Glasgow Coma Scale，GCS)、入院時血糖值、白細胞計數(shù)、術(shù)前血紅蛋白、術(shù)前清蛋白；手術(shù)部位；術(shù)中資料（手術(shù)時間、麻醉時間、術(shù)中出血量）；術(shù)后實驗室資料（血肌酐、血鈣、血鎂、血鈉、尿酸、酸堿度、D-二聚體、纖維蛋白原），術(shù)后資料（機械通氣、氣管切開、顱內(nèi)感染、頭部引流管放置情況）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0 及R 3.3.2 軟件進行數(shù)據(jù)分析，定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，定性資料采用例數(shù)、百分比(%)表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 精確檢驗。采用單因素分析及Logistic回歸對風(fēng)險因素進行分析，根據(jù)回歸分析結(jié)果計算相對危險度(OR) 值和95% 置信區(qū)間。 列線圖（Nomogram）采用R 軟件RMS 軟件包完成，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 顱內(nèi)出血術(shù)后病人尿路感染的單因素分析 本研究納入調(diào)查數(shù)據(jù)完整有效的病人354 例，年齡15～91（53.62±14.75）歲；文化程度：文盲17 例，小學(xué)53 例，初中90 例，高中96 例，高中以上98 例；出血部位：腦室出血43 例，基底節(jié)出血93 例，蛛網(wǎng)膜下隙出血48 例，小腦出血24 例，其他部位出血146 例。根據(jù)術(shù)后是否出現(xiàn)尿路感染分為尿路感染組(n=65)和無尿路感染組(n=289)。單因素分析結(jié)果顯示，兩組病人在年齡、男性、高血壓史、糖尿病史、術(shù)前GCS 評分、術(shù)前血紅蛋白、入院時血糖值、手術(shù)時間、麻醉時間、術(shù)中出血量、血鈣、血鎂、血鈉、D-二聚體、氣管切開、顱內(nèi)感染方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 顱內(nèi)出血術(shù)后尿路感染的單因素分析

（續(xù)表）

2.2 顱內(nèi)出血術(shù)后尿路感染的多因素Logistic 回歸分析 以是否發(fā)生尿路感染為因變量，以單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的因素為自變量。變量賦值：分類資料發(fā)生尿路感染、高血壓史、糖尿病史、術(shù)前GCS 評分、其他部位出血、氣管切開、顱內(nèi)感染均為二分類變量，賦值方式均為無=0、有=1，定量資料年齡、術(shù)前血紅蛋白、入院時血糖值、手術(shù)時間、麻醉時間、術(shù)中出血量、鈣、鎂、血鈉值、D-二聚體原值錄入，進行Logistic 回歸分析，變量篩選采用逐步法（模型納入水準(zhǔn)為0.05，剔除水準(zhǔn)為0.10）。結(jié)果表明，似然比卡方檢驗提示回歸模型具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），H-L擬合優(yōu)度檢驗提示模型具有較好的校準(zhǔn)度（χ2=6.518，P=0.589）。年齡、男性、手術(shù)時間、D-二聚體、糖尿病史、術(shù)后顱內(nèi)感染均是顱內(nèi)出血術(shù)后尿路感染發(fā)生的獨立影響因素。見表2。

表2 顱內(nèi)出血術(shù)后尿路感染的多因素非條件Logistic 回歸分析

2.3 顱內(nèi)出血術(shù)后尿路感染列線圖預(yù)測模型的構(gòu)建 根據(jù)Logistic 回歸分析結(jié)果，以年齡、男性、手術(shù)時間、D-二聚體、糖尿病史、術(shù)后顱內(nèi)感染為預(yù)測因素，尿路感染的發(fā)生為臨床結(jié)局，建立顱內(nèi)出血術(shù)后尿路感染列線圖預(yù)測模型，見圖1。列線圖預(yù)測模型應(yīng)用方法：通過垂直線不同的變量取值在列線圖頂端的分值線上得到相應(yīng)值，然后所有變量的分值相加得到總分，最后通過總分線在列線圖底部的預(yù)測線上得到相應(yīng)的預(yù)測風(fēng)險值。如基底節(jié)區(qū)腦出血術(shù)后病人，男，年齡72 歲，無糖尿病史，手術(shù)時間450 min，D-二聚體8.84 mg/L、并發(fā)顱內(nèi)感染，對應(yīng)的總分為：0+19.5+0+27.0+23.0+10.0=79.50 分，列線圖風(fēng)險預(yù)測值為85.75%。

圖1 顱內(nèi)出血術(shù)后尿路感染風(fēng)險預(yù)測列線圖

2.4 顱內(nèi)出血術(shù)后尿路感染列線圖模型的ROC 曲線分析 利用Bootstrap 自抽樣產(chǎn)生的新樣本對列線圖模型的準(zhǔn)確性進行檢驗，得出C-index=74%，見圖2。以列線圖模型所得不同病人的尿路感染發(fā)生風(fēng)險作為檢驗變量，病人實際尿路感染發(fā)生情況作為狀態(tài)變量構(gòu)建列線圖預(yù)測尿路感染發(fā)生的ROC 曲線，并計算曲線下面積（AUC），由分析結(jié)果可知，AUC 值為0.773，95%CI[0.711，0.834]，靈敏度為71.00%，特異度為80.00%。見圖3。

圖2 顱內(nèi)出血術(shù)后尿路感染列線圖模型的校準(zhǔn)曲線

圖3 顱內(nèi)出血術(shù)后尿路感染列線圖模型的ROC曲線

3 討論

3.1 顱內(nèi)出血術(shù)后尿路感染的發(fā)生狀況 據(jù)報道，顱內(nèi)出血病人術(shù)后尿路感染發(fā)生率為15.1%～26.1%[5-6]。本研究結(jié)果顯示，顱內(nèi)出血手術(shù)后尿路感染的發(fā)生率為18.36%，與相關(guān)報道結(jié)果[5-6]基本一致。尿路感染不僅導(dǎo)致病人術(shù)后康復(fù)期間運動量減少，而且延長了住院時間，降低了康復(fù)效果，給病人、家屬和社會帶來沉重的負擔(dān)。因此，了解顱內(nèi)出血病人術(shù)后尿路感染的危險因素，有助于對顱內(nèi)出血手術(shù)病人尿路感染進行更有效的預(yù)防和干預(yù)。

3.2 顱內(nèi)出血術(shù)后尿路感染的危險因素分析

3.2.1 年齡 本研究顯示，年齡是顱內(nèi)出血術(shù)后尿路感染的危險因素，與相關(guān)文獻研究結(jié)果（年齡＞75 歲是腦卒中病人尿路感染的相關(guān)因素）[11-12]一致。隨著年齡的增長，泌尿系統(tǒng)的解剖屏障和生理功能逐漸下降。老年病人代謝功能紊亂、免疫功能失調(diào)、尿液pH和糖含量失衡以及病原體黏附膀胱壁可能導(dǎo)致老年病人發(fā)生尿路感染的風(fēng)險增加。因此，需要注意年齡增長對顱內(nèi)出血后尿路感染的影響。

3.2.2 性別 據(jù)報道，女性發(fā)生尿路感染的風(fēng)險明顯高于男性，除了男性和女性之間尿道解剖結(jié)構(gòu)的差異之外，女性病人月經(jīng)期外陰部易受細菌污染，加之陰道炎、宮頸炎等婦科疾病，導(dǎo)致致病菌更易入侵泌尿系統(tǒng)[13-14]。男性在排尿終末時，前列腺收縮，排泄前列腺液于后尿道，前列腺液中的鋅離子具有殺菌功效，對尿路感染具有一定的抵抗作用[15]。本研究結(jié)果也顯示女性較男性更易發(fā)生尿路感染，與既往研究結(jié)果一致。

3.2.3 手術(shù)時間 手術(shù)持續(xù)時間越長，手術(shù)野暴露于空氣中的時間越長，特別是幕下腫瘤，由于解剖位置較深，手術(shù)野暴露困難，手術(shù)持續(xù)時間更長，增加了細菌污染的概率，加之頻繁的外科手術(shù)操作對組織造成相應(yīng)損傷，機體容易出現(xiàn)代謝功能紊亂、循環(huán)血量不足、營養(yǎng)缺乏、免疫功能降低等情況，機體屏障功能減弱，利于細菌的生長和繁殖，引發(fā)機體感染[16-17]。吳學(xué)群[18]研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)外科手術(shù)時間＞3 h，感染發(fā)生率為25.8%。手術(shù)時間越長感染并發(fā)癥發(fā)生率更高[19]。沈瑾等[20]報道，手術(shù)時間≥4 h 是泌尿外科手術(shù)尿路感染發(fā)生的獨立危險因素，手術(shù)時間≥4 h 尿路感染發(fā)生風(fēng)險增加2.21 倍。本研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)外科病人手術(shù)時間越長，其尿路感染發(fā)生的風(fēng)險越高。與上述研究結(jié)果一致。

3.2.4 D-二聚體 Mu 等[21]研究結(jié)果表明，顱內(nèi)出血尿路感染病人中，D-二聚體顯著增加，D-二聚體使病人發(fā)生尿路感染的風(fēng)險增加1.403 倍。D-二聚體是可溶的纖維蛋白，血中D-二聚體濃度增加表明體內(nèi)纖維蛋白的纖溶活性增強，這可能是預(yù)測深靜脈血栓形成的一個因素[22]。細菌感染和敗血癥病人的纖溶活性顯著增加，被認為是尿路感染的炎癥標(biāo)志物[23]。尿路感染病人D-二聚體升高可能是炎癥和凝血相互促進的結(jié)果[24]。因此，臨床檢測D-二聚體水平不僅有助于判斷血栓形成的危險，還有助于了解尿路感染的情況。根據(jù)具體情況適當(dāng)使用抗凝和抗纖溶藥物，可在早期預(yù)防和阻斷凝血通路的激活，有助于減輕或延緩尿路感染的嚴(yán)重程度。本研究結(jié)果也表明，D-二聚體升高是顱內(nèi)出血術(shù)后病人尿路感染的獨立危險因素。因此，D-二聚體增加尿路感染風(fēng)險的發(fā)現(xiàn)可能為使用抗凝和抗纖維蛋白溶解藥物治療顱內(nèi)出血提供新的依據(jù)，但是還需要進一步的研究。

3.2.5 糖尿病史 糖尿病病人血糖處于高水平狀態(tài)，導(dǎo)致血漿滲透壓升高，白細胞活動能力受限，導(dǎo)致白細胞吞噬和殺菌能力下降；血糖升高可削弱病人組織修復(fù)能力，一旦實施導(dǎo)尿等侵入性操作致黏膜受損，易誘發(fā)感染。梁金斌等[25]報道，糖尿病是腦卒中病人泌尿系統(tǒng)感染的相關(guān)因素。本研究結(jié)果也顯示，糖尿病史是顱內(nèi)出血術(shù)后病人發(fā)生尿路感染的獨立危險因素。

3.2.6 術(shù)后顱內(nèi)感染 顱內(nèi)感染是顱腦手術(shù)后常見并發(fā)癥之一，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、白細胞水平升高、腦脊液渾濁、尿量增多、血鈉下降等[26-27]，病原菌產(chǎn)生大量內(nèi)毒素，導(dǎo)致機體炎性細胞因子分泌增多，易并發(fā)尿崩癥、抗利尿激素異常分泌綜合征，導(dǎo)致病人意識障礙、機體內(nèi)環(huán)境及電解質(zhì)的紊亂[28-29]，進而增加尿路感染發(fā)生的可能。本研究結(jié)果顯示，顱內(nèi)感染是顱內(nèi)出血術(shù)后病人發(fā)生尿路感染的獨立危險因素。因此，當(dāng)病人出現(xiàn)顱內(nèi)感染時，應(yīng)警惕意識障礙及電解質(zhì)紊亂的發(fā)生，盡早實施預(yù)防尿路感染的措施。

3.3 個體化列線圖預(yù)測模型的應(yīng)用價值 列線圖預(yù)測模型是在多因素分析的基礎(chǔ)上，通過整合多個預(yù)測指標(biāo)，做到個體化且精準(zhǔn)地預(yù)測某事件發(fā)生的概率。本研究結(jié)果表明，年齡、手術(shù)時間、D-二聚體、糖尿病史、術(shù)后顱內(nèi)感染均是顱內(nèi)出血術(shù)后發(fā)生尿路感染的獨立危險因素，男性是顱內(nèi)出血術(shù)后發(fā)生尿路感染的獨立保護因素，并以此為基礎(chǔ)建立了列線圖模型，AUC 值為0.773，95%CI[0.711，0.834]，靈敏度為71.00%，特異度為80.00%，說明該預(yù)測模型臨床應(yīng)用價值較高，可以對病人進行風(fēng)險分析，數(shù)據(jù)簡便易得，無須復(fù)雜的計算轉(zhuǎn)換，同時也具有較高的準(zhǔn)確性，臨床人員可針對性采取相關(guān)措施，降低顱內(nèi)出血術(shù)后尿路感染的發(fā)生率。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果表明，年齡、手術(shù)時間、D-二聚體、糖尿病史、術(shù)后顱內(nèi)感染是顱內(nèi)出血術(shù)后發(fā)生尿路感染的獨立危險因素，男性是顱內(nèi)出血術(shù)后發(fā)生尿路感染的獨立保護因素。以此為基礎(chǔ)構(gòu)建了列線圖模型，可用于預(yù)測顱內(nèi)出血術(shù)后尿路感染發(fā)生的概率。為有效預(yù)防和干預(yù)提供更多的臨床證據(jù)，迫切需要設(shè)計多中心、大樣本量的前瞻性研究，進一步分析潛在的顱內(nèi)出血術(shù)后尿路感染的影響因素。