高新艷

河南舞陽縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 舞陽 462400

子宮肌瘤由子宮平滑肌和部分纖維結(jié)締組織構(gòu)成，是女性生殖系統(tǒng)發(fā)病率較高的良性腫瘤之一。據(jù)統(tǒng)計，30歲以上的婦女中約20%患有子宮肌瘤[1]。子宮肌瘤的確切病因尚未明了，多認(rèn)為與雌激素密切相關(guān)。另外，孕激素亦具有刺激腫瘤生長、加速肌瘤有絲分裂的作用[2]。對于臨床癥狀嚴(yán)重而藥物治療無效的患者，采用子宮肌瘤剔除術(shù)治療具有對生育能力保護性確切、能夠維持子宮正常的生理功能，以及盆底解剖結(jié)構(gòu)完整性等優(yōu)勢，成為臨床最常用的干預(yù)手段[3-4]。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷完善與發(fā)展，經(jīng)陰道和經(jīng)腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)因具有創(chuàng)傷輕、出血少、恢復(fù)時間短和并發(fā)癥風(fēng)險低等優(yōu)勢，已逐漸替代傳統(tǒng)開腹手術(shù)而在臨床廣泛開展。本研究通過對82例行肌瘤剔除術(shù)的子宮肌瘤患者的臨床資料進行回顧性分析，旨在探討經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除術(shù)的臨床干預(yù)效果。

1 資料和方法

1.1一般資料回顧性分析2019-01—2020-11我院婦產(chǎn)科行子宮肌瘤剔除術(shù)的82例子宮肌瘤患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴患者的病史、體征和超聲檢查結(jié)果均符合子宮肌瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)術(shù)中或術(shù)后病理學(xué)檢查證實[5]。(2)均為已婚患者，年齡(30.34±3.62)歲(范圍：21～40歲)。(3)手術(shù)指征明確。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并重要臟器嚴(yán)重功能障礙。(2)宮頸及子宮內(nèi)膜惡性病變。(3)闊韌帶肌瘤、盆腔粘連、有盆腔手術(shù)史、子宮內(nèi)膜異位癥、陰道彈性差，以及子宮頸肌瘤直徑>8 cm的患者。根據(jù)不同肌瘤剔除術(shù)式分為腹腔鏡手術(shù)組(腔鏡組)和經(jīng)陰道手術(shù)組(陰式組)，各41例。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1?；颊呔炇鹬橥鈺?。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法2組患者均于月經(jīng)干凈后第5～7天接受手術(shù)。陰式組： 持續(xù)硬膜外麻醉，患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒、鋪巾。宮頸與陰道交界處及宮頸兩側(cè)黏膜注射1∶2 000腎上腺素生理鹽水50 mL 。根據(jù)肌瘤位置選擇陰道前穹窿橫切口或陰道后穹窿橫切口，必要時可以同時切開陰道前后穹窿。將陰道黏膜切開并推至子宮前后，再切開腹膜將子宮充分暴露。探查肌瘤數(shù)目、大小、位置。應(yīng)用5～6 U垂體后葉素+2 mL氯化鈉稀釋液注射于肌瘤周圍宮體部位。以布巾鉗或?qū)m頸爪鉗鉗夾最先暴露于陰道切口處的肌瘤。電刀切開肌瘤包膜，將肌瘤快速剔除。確定創(chuàng)面止血徹底后還納宮體。陰道腹膜、黏膜切口以可吸收縫線連續(xù)縫合。盆腔留置引流管， 紗布留置在陰道內(nèi)，放置導(dǎo)尿管。腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)：選擇氣管插管全身麻醉，患者取膀胱截石位，采用三孔腹腔鏡施術(shù)。臍上緣行1.0 cm切口，建立人工氣腹，維持壓力12～14 mmHg。置入10 mm Trocar及腹腔鏡探查，明確子宮肌瘤的數(shù)目、大小、位置，以及盆腔有無粘連等。左、右下腹反麥?zhǔn)宵c及麥?zhǔn)宵c處分別置入5 mm Trocar和10 mm Trocar。將垂體后葉素5 U+氯化鈉注射液2 mL注入子宮肌瘤四周宮體，以超聲刀或單極電凝切開假包膜，分離、剔除瘤體，電凝止血。以旋切器將剔除的瘤體粉碎取出。生理鹽水沖洗腹(盆)腔，檢查止血徹底后，縫合各穿刺口。術(shù)后2組患者均常規(guī)抗感染治療，術(shù)后12個月行復(fù)查超聲，定期門診隨訪[6-7]。

1.3觀察指標(biāo)(1)術(shù)中情況及術(shù)后臨床指標(biāo)：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中剔除肌瘤個數(shù)，以及術(shù)后排氣時間、住院時間、住院費用和月經(jīng)恢復(fù)正常時間。(2)術(shù)后并發(fā)癥。(3)術(shù)后隨訪期間的復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié)果

2.1術(shù)中情況和術(shù)后臨床指標(biāo)陰式組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量，以及術(shù)后排氣時間、住院時間、住院費用和月經(jīng)恢復(fù)正常時間均短(少)于腹腔鏡組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組術(shù)中剔除肌瘤數(shù)目差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者術(shù)中情況和術(shù)后臨床指標(biāo)比較

2.2并發(fā)癥及隨訪期間復(fù)發(fā)情況腔鏡組術(shù)后發(fā)生切口感染2例、高碳酸血癥1例，并發(fā)癥發(fā)生率為7.31%(3/41)；陰式組術(shù)后發(fā)生切口感染1例、宮腔感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率為4.88%(2/41)。2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后隨訪期間(12個月)，腔鏡組復(fù)發(fā)2例(4.88%)，陰式組術(shù)后復(fù)發(fā)1例(2.44%)，2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

子宮肌瘤的數(shù)目、大小及位置不同，患者的臨床表現(xiàn)亦有所不同。黏膜下肌瘤及肌壁間肌瘤患者易出現(xiàn)經(jīng)期延長或經(jīng)量過多；而瘤體過大者下腹可觸及包塊，繼而出現(xiàn)下腹墜脹、腰背酸痛，以及尿急、尿頻等癥狀。應(yīng)根據(jù)患者的年齡、癥狀和生育要求，以及肌瘤的類型、數(shù)目、大小及位置，選擇治療方法。對癥狀嚴(yán)重或反復(fù)流產(chǎn)、造成不孕，以及疑有惡變的患者，應(yīng)采取手術(shù)治療。子宮肌瘤剔除術(shù)一般適用于生育需求強烈的青年患者。開腹子宮肌瘤剔除技術(shù)成熟，效果肯定。但存在手術(shù)創(chuàng)傷大，對腹(盆)腔臟器干擾重、術(shù)后疼痛劇烈，以及較長的腹壁切口瘢痕影響美容效果等缺點，臨床應(yīng)用受到一定限制。腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)具手術(shù)創(chuàng)傷輕、機體應(yīng)激反應(yīng)小、術(shù)后患者康復(fù)時間短和腹壁瘢痕不明顯等優(yōu)點；而且可同期對不孕癥患者進行診斷和治療。但其手術(shù)操作較為復(fù)雜和需要特殊設(shè)備，對術(shù)者的腔鏡技術(shù)和醫(yī)院的設(shè)備等條件的要求嚴(yán)格；因術(shù)中不能用手直接觸摸子宮，肌壁間較深及較小的肌瘤容易被遺漏；因殘腔縫合、止血相對困難而增加術(shù)中出血量和術(shù)后復(fù)發(fā)等風(fēng)險[8-9]。經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除術(shù)是在直視下利用自然生理孔道實施手術(shù)治療，微創(chuàng)效果與腹腔鏡手術(shù)相似，其主要優(yōu)勢為：(1)較鏡下操作更為直觀、穩(wěn)妥、精確。更易定位子宮肌壁間較深及較小的肌瘤，剔除更徹底，減少肌瘤殘留和復(fù)發(fā)的風(fēng)險。(2)術(shù)中宮體翻轉(zhuǎn)可使子宮動脈自然扭曲，減少出血量，手術(shù)時間更短。(3)因體表不留疤痕，美容效果更佳；無需拆線，住院時間更短，治療費用更低。但由于經(jīng)陰道各項操作空間比較狹窄，術(shù)野顯露范圍不充分，故僅適用于子宮前后壁中等大小的單個或多發(fā)肌瘤，子宮大小不超過妊娠14 周，且子宮活動好、無粘連、陰道松弛的患者。對于有盆腔粘連、陰道狹窄及合并附件腫塊的患者則不宜采用[10-11]。

本研究回顧性分析了82例行子宮肌瘤剔除術(shù)患者的臨床資料，對腹腔鏡手術(shù)和經(jīng)陰道手術(shù)的效果進行了比較分析。結(jié)果顯示：雖然兩種術(shù)式術(shù)后并發(fā)癥及隨訪期間復(fù)發(fā)情況無顯著差異，但經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除術(shù)的術(shù)中出血量和住院費用更少，手術(shù)時間、術(shù)后胃腸功能和月經(jīng)恢復(fù)正常時間更短。說明經(jīng)陰道行子宮肌瘤剔除術(shù)是安全、可行的。有報道稱，經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除術(shù)的肌瘤剔除數(shù)目優(yōu)于腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)。本研究中兩種術(shù)式子宮肌瘤剔除數(shù)目差異無統(tǒng)計學(xué)意義，考慮可能和樣本量較少有關(guān)。同時由于經(jīng)陰道進入宮腔實施肌瘤剔除，亦可增加術(shù)后宮腔感染的風(fēng)險。因此，應(yīng)做好術(shù)前陰道沖洗、術(shù)中精準(zhǔn)縫合、術(shù)后應(yīng)常規(guī)留置引流管等干預(yù)措施[12-13]。

綜上所述，腹腔鏡和經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除術(shù)均屬于微創(chuàng)手術(shù)，療效肯定且安全性高。其中后者手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)輕，患者術(shù)后康復(fù)時間短，而且經(jīng)濟負(fù)擔(dān)輕。但應(yīng)根據(jù)患者的年齡、癥狀、肌瘤位置、大小及數(shù)目等情況全面評估，嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，合理選擇手術(shù)方式。