唐永璽 王 寧 劉慧倩 姚俊杰 尹志康

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科，重慶 400010)

隨著腔道泌尿外科手術(shù)器械及技術(shù)的發(fā)展，雙鏡聯(lián)合處理復(fù)雜性腎結(jié)石(通常指結(jié)石直徑>2.5 cm或合并腎解剖結(jié)構(gòu)異常的結(jié)石，包括異位腎結(jié)石、孤立腎結(jié)石、多發(fā)性腎結(jié)石、鹿角形結(jié)石、馬蹄腎結(jié)石等[1，2])可明顯減少經(jīng)皮腎通道數(shù)量及手術(shù)次數(shù)，不僅降低出血風(fēng)險(xiǎn)，保護(hù)腎臟功能，也能顯著提高結(jié)石清除率[3～7]。經(jīng)皮腎鏡或輸尿管軟鏡大多在氣管插管全麻下進(jìn)行，也有局麻或椎管內(nèi)麻醉的文獻(xiàn)報(bào)道[8,9]。雙鏡聯(lián)合的麻醉方式大多為氣管插管全麻[3,5～7]。隨著人口老齡化程度加劇，合并冠心病、糖尿病、原發(fā)性高血壓等多種基礎(chǔ)疾病的老年結(jié)石患者比例逐年增加[10,11]。此類(lèi)患者全麻有極高的麻醉風(fēng)險(xiǎn)，但若不進(jìn)行有效和積極的治療，將面臨長(zhǎng)期的疼痛不適、反復(fù)嚴(yán)重的上尿路感染、腎功能損害或腎功能不全等危害[12,13]，故迫切需要一種安全有效的方法。我院2018年9月～2021年8月收治14例合并高危因素的復(fù)雜腎結(jié)石，為降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)，保證治療效果，我們嘗試局麻下行經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)，療效滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組14例，男9例，女5例。年齡53～80歲，(67.9±10.2)歲。左腎結(jié)石6例，右腎結(jié)石8例；鹿角形結(jié)石8例，腎盂、腎盞多發(fā)腎結(jié)石6例。腎結(jié)石最長(zhǎng)徑25.2～73.7 mm，(42.7±19.1)mm。合并同側(cè)輸尿管結(jié)石3例(右側(cè)2例、左側(cè)1例，均為單發(fā)輸尿管上段結(jié)石，結(jié)石最長(zhǎng)徑分別為3.8、4.2、5.1 mm)。腎結(jié)石CT值(1024.5±208.1)HU。Guy’s結(jié)石分級(jí)[14]：Ⅱ級(jí)6例，Ⅲ級(jí)2例，Ⅳ級(jí)6例。ASA分級(jí)Ⅲ級(jí)13例，Ⅳ級(jí)1例。原發(fā)性高血壓合并冠心病、慢性阻塞性肺疾病及腎功能不全3例，原發(fā)性高血壓合并糖尿病、冠心病及慢性阻塞性肺疾病3例，原發(fā)性高血壓合并慢性阻塞性肺疾病2例，原發(fā)性高血壓合并糖尿病及肺部感染2例，糖尿病合并冠心病、肺部感染及腎功能不全2例，原發(fā)性高血壓合并糖尿病及腎功能不全1例，原發(fā)性高血壓合并糖尿病及心力衰竭1例。1例合并輕度貧血(術(shù)前血紅蛋白90 g/L)。3例有神經(jīng)系統(tǒng)病史(1例腦梗死后遺癥期，1例多發(fā)腔隙性腦梗死，1例腔隙性腦梗死合并腦萎縮)，2例有腫瘤史(1例胃癌術(shù)后，1例腎上腺腺瘤切除術(shù)后)，3例有骨折史(1例T12椎體壓縮性骨折、2例股骨骨折病史)，4例有泌尿系結(jié)石手術(shù)史(1例右腎切開(kāi)取石術(shù)后，3例輸尿管軟鏡碎石術(shù)后)。術(shù)前均未預(yù)置輸尿管支架管。術(shù)前尿培養(yǎng)陰性或經(jīng)抗感染治療后復(fù)查尿培養(yǎng)陰性。

1.2 方法

術(shù)前30 min肌肉注射哌替啶1.0～2.0 mg/kg，靜脈注射間苯三酚80 mg，同時(shí)建立外周靜脈通道。術(shù)中心電監(jiān)護(hù)及面罩吸氧。取俯臥分腿位，常規(guī)消毒鋪巾，經(jīng)尿道注入鹽酸丁卡因凝膠2支行尿道表面麻醉10 min(圖1)。另一組醫(yī)生在B超定位下確定穿刺點(diǎn)和穿刺方向。1%鹽酸利多卡因15～20 ml于穿刺點(diǎn)并沿穿刺方向行局部浸潤(rùn)麻醉。超聲引導(dǎo)穿刺針達(dá)目標(biāo)腎盞對(duì)應(yīng)的腎背膜時(shí)再經(jīng)穿刺針注入1%鹽酸利多卡因5～10 ml，進(jìn)一步對(duì)腎周筋膜充分麻醉。穿刺針進(jìn)入目標(biāo)腎盞后留置導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下筋膜擴(kuò)張器及金屬擴(kuò)張器將通道擴(kuò)張至F24。置入腎鏡，使用第4代瑞士EMS超聲氣壓彈道碎石清石系統(tǒng)或科醫(yī)人鈥激光盡量擊碎可見(jiàn)結(jié)石主體(超聲能量設(shè)置為100%，占空比90%，氣壓彈道能量設(shè)置90%，輸出脈沖頻率12 Hz；科醫(yī)人鈥激光能量1.5～2.0 J，頻率15～20 Hz)，沖取出可見(jiàn)范圍內(nèi)的結(jié)石碎塊。另一組醫(yī)生用輸尿管鏡在輸尿管內(nèi)留置導(dǎo)絲1根，經(jīng)導(dǎo)絲置入輸尿管軟鏡鞘。輸尿管軟鏡經(jīng)鞘進(jìn)入腎臟，在腎鏡引導(dǎo)下在腎盂、腎盞尋找殘余結(jié)石。取石網(wǎng)籃將結(jié)石碎塊移位至腎盂，經(jīng)皮腎鏡擊碎后沖出。術(shù)畢B超檢查無(wú)較大結(jié)石殘余后留置雙J管、腎造瘺管及導(dǎo)尿管(圖2)。術(shù)后3～5 d拔出腎造瘺管，2～4周拔除雙J管。術(shù)后4周復(fù)查泌尿系CT，如有結(jié)石殘余，根據(jù)殘石具體大小決定下一步處理方案。

圖1 術(shù)前體位 圖2 術(shù)后體位

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

采用視覺(jué)模擬評(píng)分(Visual Analogue Scale,VAS)評(píng)估疼痛(0分表示基本沒(méi)有疼痛，10分表示完全無(wú)法忍受的劇烈疼痛，分別在經(jīng)皮腎通道建立、輸尿管鏡檢查、輸尿管軟鏡鞘置入、碎石過(guò)程和術(shù)后2、6、24 h評(píng)估術(shù)中、術(shù)后疼痛程度)，手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后4周一期結(jié)石清除率、術(shù)后并發(fā)癥(Clavien-Dindo分級(jí)系統(tǒng)對(duì)術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行分級(jí)[15]，Ⅰ～Ⅱ級(jí)為次要并發(fā)癥，Ⅲ～Ⅴ級(jí)為主要并發(fā)癥)發(fā)生率、術(shù)后4周復(fù)查泌尿系CT檢查評(píng)估結(jié)石清除情況(殘留結(jié)石碎片≤4 mm為無(wú)結(jié)石殘留)。

2 結(jié)果

14例全部在局麻下成功完成雙鏡聯(lián)合碎石取石術(shù)。14例均對(duì)術(shù)中鎮(zhèn)痛效果滿(mǎn)意，無(wú)一例因無(wú)法耐受手術(shù)而更改麻醉方式。手術(shù)時(shí)間50～165 min，中位手術(shù)時(shí)間105 min。術(shù)前血紅蛋白(125.6±25.6)g/L，術(shù)后1 d血紅蛋白降低0～30 g/L，中位數(shù)12 g/L。術(shù)中經(jīng)皮腎通道建立、輸尿管鏡檢查、輸尿管軟鏡鞘置入、碎石過(guò)程中和術(shù)后2、6、24 h VAS評(píng)分分別為(3.9±0.8)、(3.3±0.5)、(2.4±0.5)、(2.9±0.5)、(2.6±0.6)、(2.1±0.3)和(1.4±0.5)分。經(jīng)皮腎通道建立時(shí)疼痛最明顯，其次為輸尿管鏡檢查，術(shù)后患者疼痛程度逐漸降低。1例術(shù)前輕度貧血(術(shù)前血紅蛋白90 g/L)，術(shù)后腎造瘺引流液呈暗紅色，血紅蛋白逐漸下降(術(shù)后當(dāng)天血紅蛋白83 g/L,術(shù)后第1天血紅蛋白降低至73 g/L)，輸注紅細(xì)胞懸液2 U糾正貧血及支持治療后出血逐漸停止，術(shù)后第3天復(fù)查血紅蛋白88 g/L,術(shù)后第7天復(fù)查泌尿系CT未見(jiàn)明顯殘石，拔出腎造瘺管及尿管后出院。1例術(shù)后發(fā)熱>38.5 ℃，予以敏感抗生素治療后好轉(zhuǎn)。圍術(shù)期無(wú)Clavien-Dindo Ⅱ級(jí)以上并發(fā)癥。術(shù)后住院時(shí)間4～10 d，平均5.9 d。術(shù)后4周復(fù)查泌尿系CT，一期結(jié)石清除率為78.6%(11/14)，其中3例殘石長(zhǎng)徑>4 mm，2～4周后局麻下行輸尿管軟鏡清石。

3 討論

自L(fǎng)ehman等[16]1998年首次提出在改良俯臥位下行雙鏡聯(lián)合碎石取石術(shù)以來(lái)，該技術(shù)被廣泛應(yīng)用于復(fù)雜性腎結(jié)石的治療?，F(xiàn)有文獻(xiàn)[3～7]報(bào)道雙鏡聯(lián)合碎石取石術(shù)均在氣管插管全麻下進(jìn)行，氣管插管全麻相對(duì)于局麻具有以下優(yōu)點(diǎn)：①術(shù)中藥物起效速度快，術(shù)中無(wú)知覺(jué)、安全、舒適、患者較易接受；②麻醉效果確切，可使手術(shù)平穩(wěn)進(jìn)行；③對(duì)患者呼吸活動(dòng)的管理較好，有效降低術(shù)中因呼吸動(dòng)度對(duì)碎石帶來(lái)的影響[17]。但對(duì)于合并冠心病、糖尿病、原發(fā)性高血壓、肺部疾病等多系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病的高危復(fù)雜性腎結(jié)石患者，全麻手術(shù)是有極大風(fēng)險(xiǎn)的。Pu等[17]對(duì)全麻經(jīng)皮腎鏡相關(guān)并發(fā)癥系統(tǒng)分析中指出，全麻會(huì)導(dǎo)致術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，血壓波動(dòng)大，圍術(shù)期增加大出血、心腦血管意外等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。另外，全麻過(guò)程中患者對(duì)于長(zhǎng)時(shí)間因體位不當(dāng)或術(shù)中大量灌注液吸收對(duì)機(jī)體造成的各種不良影響不能及時(shí)反應(yīng)，待監(jiān)護(hù)儀等表現(xiàn)出異常時(shí)往往機(jī)體已經(jīng)處于失代償期，增加術(shù)后麻醉各種并發(fā)癥發(fā)生概率。目前，經(jīng)皮腎鏡或輸尿管軟鏡手術(shù)均有局麻下進(jìn)行的先例。Li等[18]回顧性分析2000例局部浸潤(rùn)麻醉下PCNL處理上尿路結(jié)石，結(jié)石清除率率85.8%，其中65例(3.3%)輸血，10例(0.5%)需選擇性腎血管栓塞，1例(0.05%)需胸腔引流治療。Pai等[8]回顧性分析78例尿道表面麻醉下輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)，結(jié)石清除率為82%，無(wú)Clavien-Dindo Ⅱ級(jí)以上并發(fā)癥，認(rèn)為局麻下輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)是一種可行的選擇，具有良好的效果。以上局麻方法被認(rèn)為是對(duì)不適合全麻手術(shù)病人的一種有效補(bǔ)充?；谝陨涎芯?，我們嘗試局麻下行雙鏡聯(lián)合手術(shù)治療合并高危因素的復(fù)雜腎結(jié)石患者。

局麻下雙鏡聯(lián)合是否可行，最關(guān)鍵的是患者主觀(guān)對(duì)手術(shù)疼痛的耐受度。對(duì)于雙鏡聯(lián)合這種須精細(xì)操作的手術(shù)，術(shù)中患者因疼痛引發(fā)的任何不良軀體活動(dòng)均可能增加手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，嚴(yán)重甚至引發(fā)腎臟大出血，危及患者生命。術(shù)中經(jīng)皮腎鏡手術(shù)疼痛的來(lái)源主要包括經(jīng)皮穿刺、擴(kuò)張皮膚肌肉的疼痛，穿刺擴(kuò)張腎實(shí)質(zhì)的疼痛，灌注液沖洗導(dǎo)致腎盂內(nèi)壓增高以及調(diào)整工作通道角度引起的刺激疼痛。術(shù)中輸尿管軟鏡疼痛的來(lái)源主要是輸尿管鏡檢查留置導(dǎo)絲及輸尿管推送鞘置入過(guò)程。腎內(nèi)操作及碎石并不引起明顯的疼痛[19]。除手術(shù)引起的組織損傷、炎癥反應(yīng)可刺激機(jī)體外，心理傷害同樣可刺激機(jī)體產(chǎn)生引起疼痛的內(nèi)源性物質(zhì)。這些內(nèi)源性物質(zhì)會(huì)局部作用于游離的神經(jīng)末梢網(wǎng)從而產(chǎn)生痛覺(jué)神經(jīng)沖動(dòng)[20]。因此，除了需要充分的局部麻醉來(lái)減少術(shù)中疼痛刺激外，圍術(shù)期也應(yīng)注意緩解患者恐懼心理，降低心理應(yīng)激，術(shù)前及術(shù)中應(yīng)充分的醫(yī)患溝通。我們體會(huì)當(dāng)輸尿管軟鏡鞘置入成功后患者疼痛感可明顯降低，這可能與雙通道引流效果佳，腎臟壓力降低，灌注液沖洗導(dǎo)致腎盂內(nèi)壓增高引起的牽拉疼痛減少有關(guān)。

與傳統(tǒng)氣管插管全麻相比，局麻下行雙鏡聯(lián)合具有相似的手術(shù)效果。Scoffone等[4]回顧性分析127例雙鏡聯(lián)合手術(shù)，其中多發(fā)結(jié)石或鹿角形結(jié)石占33.1%，一期結(jié)石清除率81.9%，并發(fā)癥發(fā)生率38.6%，無(wú)Clavien-Dindo Ⅱ級(jí)以上并發(fā)癥。本組術(shù)前Guy’s 分級(jí)Ⅱ級(jí)6例，Ⅲ級(jí)2例，Ⅳ級(jí)6例，ASA分級(jí)Ⅲ級(jí)13例，Ⅳ級(jí)1例。均為合并多種高危基礎(chǔ)疾病的復(fù)雜腎結(jié)石患者，局麻下均成功完成手術(shù)，術(shù)后4周一期清石率78.6%(11/14)，與文獻(xiàn)報(bào)道清石率相比稍低，可能與本組鹿角形結(jié)石的比例偏高有關(guān)(本組57.1%)。另外，本組1例輸血，1例感染發(fā)熱，無(wú)胸膜損傷和結(jié)腸損傷等發(fā)生，無(wú)圍手術(shù)期死亡。我們認(rèn)為局麻下行雙鏡聯(lián)合碎石對(duì)合并高危因素腎結(jié)石具有良好的適應(yīng)性、安全性和有效性。

局麻下雙鏡聯(lián)合治療高危復(fù)雜性腎結(jié)石我們總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下：①術(shù)前訪(fǎng)視宣教需與患者及家屬充分溝通，詳細(xì)說(shuō)明手術(shù)及麻醉方案并簽署相關(guān)知情同意書(shū)，告知患者局麻下雙鏡聯(lián)合手術(shù)有可能疼痛或不適，盡可能消除術(shù)前焦慮緊張情緒。若患者術(shù)中感覺(jué)疼痛明顯，可能會(huì)適量追加局麻藥物或者止痛藥物，若仍存在無(wú)法耐受的疼痛則可能改變麻醉方式或及時(shí)終止手術(shù)。②對(duì)于部分合并慢性阻塞性肺疾病、肺部感染等肺部疾病的患者，俯臥位下行雙鏡聯(lián)合手術(shù)可能面臨體位對(duì)呼吸的影響。對(duì)于此類(lèi)病人可在術(shù)前行短時(shí)間俯臥位適應(yīng)訓(xùn)練，同時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診指導(dǎo)圍手術(shù)期相關(guān)治療。術(shù)中體位的擺放與全麻下并無(wú)太大差異，須盡可能保持患者胸腹部懸空。術(shù)中予以面罩吸氧、指氧監(jiān)測(cè)、心電監(jiān)測(cè)等，同時(shí)與患者密切的溝通，隨時(shí)關(guān)注患者有無(wú)呼吸不暢等情況，根據(jù)患者的反饋狀態(tài)調(diào)整手術(shù)節(jié)奏。若此類(lèi)患者自覺(jué)長(zhǎng)時(shí)間俯臥位嚴(yán)重影響其呼吸，應(yīng)及時(shí)告知術(shù)者，必要時(shí)可更改麻醉方式或者停止手術(shù)進(jìn)一步處理。③合并高危因素的復(fù)雜性腎結(jié)石患者很可能難以承受全麻帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，局麻下雙鏡聯(lián)合可規(guī)避全麻的相關(guān)麻醉風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，縮小該類(lèi)結(jié)石手術(shù)的麻醉禁區(qū)，但術(shù)中需加強(qiáng)對(duì)生命體征及疼痛情況的監(jiān)測(cè)，保證手術(shù)的順利完成。需視患者對(duì)疼痛耐受能力控制手術(shù)時(shí)間，必要時(shí)終止手術(shù)或更改麻醉方式。④雙鏡聯(lián)合盡量以經(jīng)皮腎鏡擊碎結(jié)石主體后再通過(guò)軟鏡輔助處理平行盞結(jié)石等，不僅能減少經(jīng)皮腎操作通道數(shù)量，也能避免經(jīng)皮腎通道鞘較大角度的撬動(dòng)，明顯降低術(shù)中術(shù)后出血等風(fēng)險(xiǎn)，也可有效降低術(shù)中疼痛感。但若局麻下遭遇不可避免的嚴(yán)重出血，處理方案與全麻手術(shù)并無(wú)明顯區(qū)別，應(yīng)立即終止手術(shù)，造瘺管球囊壓迫止血，術(shù)后適當(dāng)應(yīng)用止血藥物，同時(shí)積極抗感染、補(bǔ)液、輸血等對(duì)癥治療，根據(jù)出血情況決定是否進(jìn)一步行腎動(dòng)脈栓塞止血等治療。⑤穿刺點(diǎn)的準(zhǔn)確選擇是局麻手術(shù)成功的關(guān)鍵，需結(jié)合術(shù)前CT等檢查及術(shù)中超聲定位預(yù)判最佳穿刺點(diǎn)，穿刺過(guò)程需超聲或軟鏡實(shí)時(shí)監(jiān)控穿刺角度及深度，盡可能避免副損傷，因局麻條件下一旦出現(xiàn)嚴(yán)重副損傷或并發(fā)癥，無(wú)法立即行開(kāi)放手術(shù)探查等。⑥術(shù)中患者神志清楚，醫(yī)患溝通良好，可配合術(shù)者進(jìn)行體位的調(diào)整，及時(shí)反饋術(shù)中不適以便術(shù)者及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期并發(fā)癥，如早期發(fā)熱、寒顫、水中毒等。但術(shù)中患者因疼痛引發(fā)的任何機(jī)體活動(dòng)均可能影響手術(shù)的療效及安全性，故術(shù)中應(yīng)及時(shí)與患者溝通，提前預(yù)判可能出現(xiàn)的意外。⑦局麻術(shù)前對(duì)血壓、血糖、腎功能控制的要求不高，也無(wú)需禁飲禁食，對(duì)正常的生理狀況影響較小，術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)更快，術(shù)后可早期自主進(jìn)食，明顯縮短住院時(shí)間、降低總費(fèi)用，符合快速康復(fù)理念，減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)的同時(shí)也節(jié)約了醫(yī)療資源。

綜上，我們初步認(rèn)為局麻下雙鏡聯(lián)合治療腎、輸尿管上段結(jié)石在臨床上是安全可靠的，術(shù)中鎮(zhèn)痛效果滿(mǎn)意，尤其適用于合并多種高危因素不能耐受氣管插管全麻者，可作為全麻相對(duì)禁忌患者麻醉方式的有效補(bǔ)充，為合并多種高危因素的結(jié)石患者提供一次手術(shù)機(jī)會(huì)。局麻下行雙鏡聯(lián)合同樣存在部分局限性，比如學(xué)習(xí)周期長(zhǎng)、技術(shù)難度高，故完成該類(lèi)手術(shù)需由有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師實(shí)施。局麻下雙鏡聯(lián)合的適應(yīng)證及禁忌證總結(jié)如下。適應(yīng)證：①術(shù)前通過(guò)泌尿系彩超或CT確診為復(fù)雜性腎結(jié)石需行手術(shù)干預(yù)；②合并1種或多種中～重度疾病(麻醉ASA分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí))，如控制欠佳的原發(fā)性高血壓，糖尿病，慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期，輕度肺部感染，輕中度貧血，慢性腎功能不全(1～4期)，慢性心力衰竭(NYHA心功能Ⅰ～Ⅲ級(jí))、心肌梗死、腦血管意外或冠狀動(dòng)脈疾病有冠狀動(dòng)脈支架置入史(發(fā)病至今超過(guò)3個(gè)月)等；③合并困難氣道等因素致插管相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)極大者。禁忌證：①有手術(shù)絕對(duì)禁忌證，如凝血功能障礙不能糾正者、嚴(yán)重泌尿系統(tǒng)感染未控制者或妊娠等；②小兒、精神病、神志不清不宜配合者；③拒絕局麻下手術(shù)；④對(duì)局麻藥物過(guò)敏者。

本研究不足之處:病例數(shù)較少，且未設(shè)置對(duì)照組，缺乏與其他麻醉方式在成功率、并發(fā)癥發(fā)生率等方面的對(duì)比，故需要大樣本量及多中心研究進(jìn)一步驗(yàn)證其有效性和安全性，優(yōu)化手術(shù)方案，以確定最佳適應(yīng)證。同時(shí)，應(yīng)制定更加詳細(xì)的指南和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，方便該技術(shù)的學(xué)習(xí)和推廣。