張 軍 胡延春 白云亭 李 虎 付生龍

(濟(jì)南市第五人民醫(yī)院骨科，濟(jì)南 250022)

大約75%的跟骨骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，累及跟距關(guān)節(jié)[1,2]。許多累及關(guān)節(jié)的骨折患者恢復(fù)期較長(zhǎng)，并且由于慢性疼痛、足踝運(yùn)動(dòng)不適、手術(shù)并發(fā)癥等的影響，無(wú)法恢復(fù)到受傷前的活動(dòng)水平[2]。由于跟骨形態(tài)的特殊性和復(fù)雜的關(guān)節(jié)毗鄰關(guān)系，治療方法很多，也存在著一定的爭(zhēng)議。對(duì)移位的骨折多采用傳統(tǒng)的外側(cè)擴(kuò)大切口切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定，創(chuàng)傷大，切口并發(fā)癥較多[3]。已有關(guān)節(jié)鏡輔助經(jīng)皮撬撥復(fù)位內(nèi)固定的報(bào)道[4]，術(shù)中要求多個(gè)骨塊準(zhǔn)確復(fù)位，空心釘精準(zhǔn)內(nèi)固定，所以手術(shù)操作難度高，可能出現(xiàn)固定不牢固。計(jì)算機(jī)輔助導(dǎo)航骨科手術(shù)(computer assisted orthopedics surgery，CAOS)[5]技術(shù)的發(fā)展，為閉合復(fù)位、微創(chuàng)內(nèi)固定跟骨骨折提供了有利條件。2019年5月～2021年5月，我院采用骨科機(jī)器人輔助行經(jīng)皮撬撥復(fù)位螺釘內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折32例(35足)，取得良好的臨床、影像學(xué)和功能結(jié)果，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組32例，男28例，女4例。年齡33～67歲，(49.8±8.9)歲。右足20例，左足9例，雙足3例，共35足。損傷機(jī)制為高處墜落30例，直接碰撞傷2例。受傷至手術(shù)時(shí)間2～10 d，(5.2±2.0)d。均行X線跟骨側(cè)位、正位、軸位攝片，CT平掃三維重建，診斷跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，根據(jù)Sanders分型[6]，Ⅱ型22足，Ⅲ型13足(AC型6足，BC型3足，AB型4足)。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①Sanders Ⅱ型、Ⅲ型跟骨骨折；②閉合性骨折；③受傷14天之內(nèi)。

1.2 手術(shù)方法

均行機(jī)器人輔助經(jīng)皮撬撥復(fù)位空心釘內(nèi)固定手術(shù)，其中3例輔以跗骨竇小切口。雙足受傷者均雙側(cè)同時(shí)手術(shù)。機(jī)器人導(dǎo)航系統(tǒng)為北京天智航醫(yī)療科技股份有限公司的第三代天璣骨科手術(shù)機(jī)器人TiRobot系統(tǒng)。

1.2.1 術(shù)前計(jì)劃 根據(jù)術(shù)前影像學(xué)資料評(píng)估跟骨骨折塊數(shù)量、位置及大小，明確骨折分型、骨折移位程度。測(cè)量B?hler角、Gissane角和跟骨長(zhǎng)度；軸位片測(cè)量關(guān)節(jié)面塌陷情況及跟骨寬度。設(shè)計(jì)骨折復(fù)位方向，螺釘?shù)奈恢谩?shù)量和長(zhǎng)度等。

1.2.2 手術(shù)操作 腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉。健側(cè)臥位(雙足骨折先做分型復(fù)雜的一側(cè))，健側(cè)屈髖屈膝。在骰骨上打入Schanze螺釘，安裝機(jī)器人示蹤器。透視下選取跟骨結(jié)節(jié)或體部骨塊的中心由內(nèi)向外打入一枚直徑4.0 mm的斯氏針。沿跟骨長(zhǎng)軸向跟骨后下方牽引，助手握住前足，反向牽引并跖屈，恢復(fù)跟骨長(zhǎng)度，糾正跟骨內(nèi)翻畸形，并同時(shí)解鎖體部骨塊與關(guān)節(jié)面骨塊的嵌插。透視采集圖像傳輸?shù)綑C(jī)器人操作系統(tǒng)(圖1A、B)，助手在電腦上規(guī)劃確定撬撥尖錐的進(jìn)針點(diǎn)、方向和深度。紅外線追蹤相機(jī)引導(dǎo)機(jī)械臂自跟骨結(jié)節(jié)上方由后向前置入尖錐，精準(zhǔn)打入塌陷的關(guān)節(jié)面骨塊下方，撬起塌陷的跟骨后關(guān)節(jié)面骨折塊(圖1C、D)。注意撬撥方向，防止滑脫。再次透視觀察復(fù)位效果。根據(jù)跟骨后關(guān)節(jié)面骨塊和跟骨結(jié)節(jié)部骨塊的大小，將尖錐敲入前側(cè)骨塊，或由足底向距骨打入一枚克氏針臨時(shí)固定。用加壓裝置(2把點(diǎn)式復(fù)位鉗)墊紗布?jí)|后于跟骨內(nèi)外側(cè)相對(duì)擠壓，復(fù)位外側(cè)壁骨折，恢復(fù)跟骨寬度(圖1E、F)。采集跟骨側(cè)位和軸位像再次輸入機(jī)器人操作系統(tǒng)。根據(jù)骨折塊的大小和位置，助手在電腦操作系統(tǒng)上設(shè)計(jì)規(guī)劃螺釘方向和進(jìn)針點(diǎn)(圖1G)，紅外線追蹤相機(jī)引導(dǎo)機(jī)械臂打入3枚6.5 mm全螺紋空心螺釘和1枚4.5 mm空心釘(圖1H、I、J)。4枚螺釘?shù)姆较颍孩俑靸?nèi)側(cè)由跟骨結(jié)節(jié)向跟骰關(guān)節(jié)；②跟腱外側(cè)由跟骨結(jié)節(jié)向跟骰關(guān)節(jié)；③足底向距骨；④外側(cè)壁向載距突?？p合切口(圖1K)，加壓包扎。

1.2.3 術(shù)后處理與隨訪 抬高患肢，應(yīng)用消腫止疼藥物。術(shù)后不再應(yīng)用抗生素。術(shù)后第2天復(fù)查跟骨側(cè)位、軸位X線片。術(shù)后第5天開(kāi)始不負(fù)重狀態(tài)下足部屈伸功能鍛煉。術(shù)后10～12周根據(jù)骨折愈合情況開(kāi)始負(fù)重鍛煉。

術(shù)后3個(gè)月、半年、1～2年定期復(fù)查跟骨X線片，側(cè)位片觀察B?hler角、Gissane角和跟骨長(zhǎng)度恢復(fù)情況，軸位片觀察關(guān)節(jié)面塌陷及跟骨寬度恢復(fù)情況。

末次隨訪采用美國(guó)足踝矯形外科協(xié)會(huì)(American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS)踝-后足評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)功能恢復(fù)情況，對(duì)患足的疼痛(40分)、功能(50分)及對(duì)線(10分)進(jìn)行評(píng)定，總分100分，90～100分為優(yōu)，75～89分為良，50～74分為可，<50分為差。

2 結(jié)果

不同Sanders分型的手術(shù)數(shù)據(jù)見(jiàn)表1。隨訪13～25個(gè)月，(18.5±3.0)月，均達(dá)到骨性愈合。無(wú)切口感染、皮膚壞死、皮下積液、深靜脈血栓等并發(fā)癥。手術(shù)前后影像學(xué)指標(biāo)見(jiàn)表2。末次隨訪AOFAS評(píng)分67～98分，(89.7±7.4)分。優(yōu)22足，良11足，可2足，優(yōu)良率94.3%(33/35)。手術(shù)前后X線比較見(jiàn)圖2。

3 討論

由于跟骨特殊的松質(zhì)骨結(jié)構(gòu)以及較薄的皮質(zhì)包裹，跟骨骨折解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜。Sanders Ⅰ型骨折的骨折塊無(wú)明顯移位，可采用外固定保守治療，而移位的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折(Sanders Ⅱ～Ⅳ型)一般需手術(shù)復(fù)位，否則將產(chǎn)生比較嚴(yán)重的并發(fā)癥，預(yù)后不良。很多微創(chuàng)手術(shù)方法用于治療關(guān)節(jié)內(nèi)移位的跟骨骨折，其中經(jīng)皮撬撥復(fù)位螺釘內(nèi)固定技術(shù)具有技術(shù)較成熟、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、操作簡(jiǎn)單等特點(diǎn)，是最常用的微創(chuàng)手術(shù)方法。關(guān)節(jié)鏡的廣泛應(yīng)用極大地提高了微創(chuàng)治療跟骨骨折的效果[7]。然而微創(chuàng)治療透視量大，復(fù)位不確切，不能牢固固定所有骨塊，螺釘?shù)奈恢?、長(zhǎng)度無(wú)法精準(zhǔn)確定，對(duì)術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)要求非常高。

由于距骨和載距突之間有堅(jiān)強(qiáng)的韌帶，載距突骨折塊幾乎是“恒定的”，通常處在相對(duì)固定的位置。根據(jù)CT圖像可以確定跟骨結(jié)節(jié)或體部骨塊、關(guān)節(jié)面骨塊和前方骨塊等關(guān)鍵受力骨塊。這使撬撥復(fù)位內(nèi)固定成為可能。術(shù)中精準(zhǔn)找到關(guān)鍵骨塊，使其準(zhǔn)確復(fù)位、牢固固定，是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

計(jì)算機(jī)導(dǎo)航技術(shù)在骨科的發(fā)展與應(yīng)用，極大地提高了螺釘置入準(zhǔn)確性[8]。骨科手術(shù)機(jī)器人機(jī)械臂穩(wěn)定性好，避免導(dǎo)航狀態(tài)下進(jìn)針時(shí)徒手操作不穩(wěn)造成的誤差；術(shù)中在機(jī)器人規(guī)劃系統(tǒng)上模擬置釘，在采集的圖像上立體把握螺釘?shù)姆较蚝臀恢?；在跟骨狹小的空間內(nèi)，一次精準(zhǔn)植入4枚螺釘，互相之間不交鎖、不碰撞，并做到力量平衡，這一點(diǎn)是徒手操作很難達(dá)到的。該手術(shù)要求操作者對(duì)跟骨的解剖結(jié)構(gòu)和三維構(gòu)造有深入了解，術(shù)前對(duì)骨折類(lèi)型和關(guān)鍵骨塊的移位方向及其受力點(diǎn)做詳細(xì)、準(zhǔn)確的分析，設(shè)計(jì)手術(shù)方案。通過(guò)計(jì)算機(jī)導(dǎo)航精準(zhǔn)地找到骨折復(fù)位的關(guān)鍵受力點(diǎn)，僅需在術(shù)前、置入導(dǎo)針、置入螺釘3個(gè)環(huán)節(jié)透視，避免為達(dá)到進(jìn)針準(zhǔn)確而反復(fù)透視，極大地節(jié)省手術(shù)時(shí)間，減少放射線暴露[9,10]。對(duì)機(jī)器人操作熟練程度的提高以及對(duì)跟骨透視影像機(jī)位準(zhǔn)確性的提高，可以進(jìn)一步減少透視次數(shù)。由于機(jī)器人操作均為體外操作，學(xué)習(xí)曲線可以大大縮短。

根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，骨科機(jī)器人輔助經(jīng)皮撬撥復(fù)位螺釘內(nèi)固定治療跟骨骨折主要適用于大部分Sanders Ⅱ型和骨折塊較大的Sanders Ⅲ型骨折。其中Sanders Ⅲ AC/BC型骨折，內(nèi)側(cè)載距突骨塊極少移位，中部和外側(cè)骨塊較大，利于撬撥，螺釘固定比較穩(wěn)固。如果累及關(guān)節(jié)面的外側(cè)壁骨塊較薄，從后面進(jìn)針撬撥困難，可從外側(cè)選取撬撥的進(jìn)針點(diǎn)。Sanders ⅢAB型骨折，為了關(guān)節(jié)面準(zhǔn)確復(fù)位，可采用跗骨竇小切口輔助復(fù)位，植骨支撐后，垂直跟骨縱軸橫向打入4.5 mm空心釘固定，機(jī)器人輔助打入其他螺釘。本組3例ⅢAB型骨折塌陷明顯，外側(cè)和中部骨塊較游離，試行尖錐撬撥效果不理想，采用跗骨竇小切口輔助復(fù)位。該切口對(duì)于提高Sanders Ⅲ型骨折的復(fù)位質(zhì)量有明顯優(yōu)勢(shì)[11]。Sanders Ⅳ型粉碎骨折，骨塊較小，分布位置復(fù)雜，力學(xué)支撐條件差，不能應(yīng)用本手術(shù)方式。

骨科機(jī)器人輔助經(jīng)皮撬撥復(fù)位螺釘內(nèi)固定治療跟骨骨折精準(zhǔn)、安全、高效，克服傳統(tǒng)手術(shù)方式徒手操作不穩(wěn)定出現(xiàn)偏差及人員疲勞等缺點(diǎn)，符合現(xiàn)代骨科發(fā)展的方向。本研究為回顧性研究，未包括關(guān)節(jié)外骨折、累及關(guān)節(jié)面的舌型骨折等特殊類(lèi)型，且病例數(shù)較少，尚需進(jìn)一步積累經(jīng)驗(yàn)。另外，骨科機(jī)器人價(jià)格昂貴，對(duì)其技術(shù)的推廣也有一定限制。