張悅，李悠悠，王怡楊，曹敏，王蕾，邊育紅，趙舒武，畢穎斐

中西醫(yī)結(jié)合是中國(guó)原創(chuàng)的、特有的醫(yī)學(xué)體系，京津冀是中西醫(yī)結(jié)合的發(fā)祥地，近現(xiàn)代涌現(xiàn)出一大批中醫(yī)藥知名專家學(xué)者、領(lǐng)軍人才，成為推動(dòng)中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的重要力量。診療指南和專家共識(shí)是合理規(guī)范中西醫(yī)結(jié)合臨床實(shí)踐的有效策略，近20年國(guó)內(nèi)出版和發(fā)表了諸多中西醫(yī)臨床實(shí)踐指南和專家共識(shí)。隨著中醫(yī)藥循證評(píng)價(jià)實(shí)踐工作的開展，中西醫(yī)結(jié)合診療指南/共識(shí)（下文簡(jiǎn)稱指南/共識(shí)）取得了長(zhǎng)足進(jìn)步。

中西醫(yī)結(jié)合治療心血管疾病具有確切和獨(dú)特的臨床療效，近些年，政府部門和行業(yè)學(xué)會(huì)發(fā)布了基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的心血管疾病中西醫(yī)臨床實(shí)踐指南和專家共識(shí)，然而其在臨床的使用情況及存在的問題尚不清楚。本研究以京津冀心內(nèi)科醫(yī)師為受訪對(duì)象，對(duì)近3年心內(nèi)科疾病中西醫(yī)結(jié)合診療指南/共識(shí)的使用度和滿意度進(jìn)行調(diào)研，了解指南/共識(shí)在京津冀地區(qū)的使用情況和存在問題，為中西醫(yī)臨床實(shí)踐指南/共識(shí)的推廣使用提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象研究針對(duì)京津冀心內(nèi)科臨床醫(yī)師，對(duì)2016～2018年心內(nèi)科疾病的中西醫(yī)結(jié)合診療指南/共識(shí)的使用率和滿意度進(jìn)行調(diào)查。為提高問卷調(diào)查的代表性和覆蓋面，受訪醫(yī)師涵蓋多個(gè)學(xué)歷水平、職稱水平、所屬醫(yī)院等級(jí)和類型等。電子檢索維普網(wǎng)、萬方和中國(guó)知網(wǎng)，查詢2016年1月～2018年12月中國(guó)公開發(fā)表的心內(nèi)科疾病中西醫(yī)結(jié)合診療指南或共識(shí)，結(jié)果檢索到專家共識(shí)4篇、指南1篇。專家共識(shí)包括2016年《中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志》、《中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志》和《心腦血管病防治》聯(lián)合發(fā)表的《慢性心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識(shí)》[1]；2017年《中國(guó)循環(huán)雜志》[2]發(fā)表的《中西醫(yī)結(jié)合冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)Ⅰ期心臟康復(fù)專家共識(shí)》；2017年《中國(guó)全科醫(yī)學(xué)》發(fā)表的，由中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)心血管病專業(yè)委員會(huì)雙心學(xué)組相關(guān)專家制定的《雙心疾病中西醫(yī)結(jié)合診治專家共識(shí)》[3]；2017年發(fā)表于《中國(guó)高血壓雜志》的《中西醫(yī)結(jié)合Ⅰ期心臟康復(fù)共識(shí)》[4]，以上專家共識(shí)均非更新版。2018年發(fā)表于《中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志》的《急性心肌梗死中西醫(yī)結(jié)合診療指南》為《急性心肌梗死中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識(shí)》的第二版更新[5]。

1.2 問卷設(shè)計(jì)和調(diào)研方法問卷由受訪醫(yī)師的基本信息、受訪醫(yī)師對(duì)指南（共識(shí)）的使用情況、受訪醫(yī)師對(duì)指南（共識(shí)）的滿意度評(píng)價(jià)等三部分組成，涉及題目均為單項(xiàng)選擇題。本次調(diào)查以問卷星網(wǎng)站為平臺(tái)，利用微信社交軟件進(jìn)行問卷發(fā)放（調(diào)查員均經(jīng)過兩周嚴(yán)格、系統(tǒng)的培訓(xùn)，且通過預(yù)調(diào)查獲得調(diào)查經(jīng)驗(yàn)），所有醫(yī)師均自愿并以匿名方式完成問卷填寫。問卷作答符合答卷要求視為有效問卷；無效問卷排除標(biāo)準(zhǔn)為：第一部分基本信息填寫不全、總條目有效完成度低于85%、明顯隨意勾選、問題填寫存在邏輯性錯(cuò)誤。

1.3 問卷的回收和統(tǒng)計(jì)方法通過問卷星網(wǎng)站、按照問卷排除標(biāo)準(zhǔn)，剔除回收問卷中的無效問卷。受訪者對(duì)指南/共識(shí)的使用情況分為“總是使用”“經(jīng)常使用”“使用”“偶爾使用”“從不使用”，填寫“總是使用”“經(jīng)常使用”“使用”認(rèn)定為受訪者對(duì)指南使用率較高；填寫“偶爾使用”“從不使用”認(rèn)定為受訪者對(duì)指南使用率較低，并以此作為問卷使用率的統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)。問卷中滿意度調(diào)查共有13個(gè)問題，將每題的選項(xiàng)賦值不同分?jǐn)?shù)：如“非常滿意”計(jì)為5分，“比較滿意”計(jì)為4分，“一般”計(jì)為3分，“不滿意”計(jì)為2分，“很不滿意”計(jì)為1分，將每題所得分值相加計(jì)為受訪醫(yī)師對(duì)指南/共識(shí)的滿意度分值，指南/共識(shí)滿意度總分計(jì)為65分。受訪醫(yī)師對(duì)指南/共識(shí)滿意認(rèn)可度越高則分值越高，將13個(gè)問題得分相加，總和計(jì)為“對(duì)指南共識(shí)質(zhì)量的滿意度總體評(píng)價(jià)”。所得分?jǐn)?shù)被看作連續(xù)性數(shù)值變量與基本信息進(jìn)行相關(guān)性檢驗(yàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)分析利用SPSS 25.0軟件，對(duì)問卷所涉及量表題項(xiàng)計(jì)算 Cronbach's α系數(shù)以評(píng)價(jià)問卷總體信度；正態(tài)分布計(jì)量資料組間比較采用方差分析，非正態(tài)分布計(jì)量資料組間比較則采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較使用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查問卷的信度分析運(yùn)用SPSS 25.0將數(shù)據(jù)錄入進(jìn)行處理得到問卷的內(nèi)部一致性信度 Cronbach's Alpha Based on Standardized Items，Cronbach's Alpha（克朗巴赫系數(shù)法）系數(shù)為0.984（表1），克朗巴赫系數(shù)＞0.8 說明預(yù)測(cè)問卷在總體上具有良好的內(nèi)部一致性和穩(wěn)定性。

表1 問卷內(nèi)部一致性信度分析

2.2 有效回收問卷一般情況本次問卷調(diào)查共得到635份回復(fù)，依據(jù)剔除標(biāo)準(zhǔn)剔除無效問卷8份，有效問卷共627份，有效率為98.7%。有效回收問卷中女性受訪醫(yī)師365人，占比58.2%，男性262人，占比41.8%；受訪醫(yī)師的職稱分布顯示高級(jí)職稱占比35.88%，中級(jí)職稱占比39.55%，初級(jí)和其他占比24.56%；受訪醫(yī)師中超半數(shù)（61.56%）最高學(xué)歷為本科，而研究生學(xué)歷的受訪醫(yī)師占比為31.26%；66.35%的受訪醫(yī)師第一學(xué)歷專業(yè)為臨床醫(yī)學(xué)、29.34%為中醫(yī)和中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)；55.82%的受訪醫(yī)師工作年限為大于5年且小于等于20年；55.98%受訪醫(yī)師來自二級(jí)醫(yī)院，36.68%受訪醫(yī)師來自三級(jí)醫(yī)院；從醫(yī)院性質(zhì)結(jié)果分析，西醫(yī)醫(yī)院占比最多（57.58%）、中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合為特色醫(yī)院占比34.45%（表2）。

表2 有效回收問卷醫(yī)師一般情況匯總表

2.3 受訪醫(yī)師對(duì)指南/共識(shí)的使用率結(jié)果表3數(shù)據(jù)顯示，受訪醫(yī)師對(duì)指南/共識(shí)的總體使用率為74.48%（使用率較高人數(shù)/總?cè)藬?shù)）。具體而言：高級(jí)職稱的受訪醫(yī)師（77.78%）對(duì)指南/共識(shí)使用率高于初級(jí)職稱者（67.26%）；就工作年限而言，工作時(shí)間＞30年的受訪醫(yī)師對(duì)指南/共識(shí)使用率最高（84.91%）；隨著受訪醫(yī)師學(xué)歷的升高，對(duì)指南/共識(shí)的使用率也隨之升高，有82.14%研究生學(xué)歷的受訪醫(yī)師表示對(duì)指南/共識(shí)使用較多；以臨床醫(yī)學(xué)為第一專業(yè)的受訪醫(yī)師對(duì)指南/共識(shí)使用率最高，占比76.92%；從醫(yī)院類型看，就職于西醫(yī)醫(yī)院的受訪醫(yī)師對(duì)指南使用率最高，占比78.39%；來自三級(jí)醫(yī)院的心內(nèi)科受訪醫(yī)師對(duì)指南/共識(shí)使用率較高，占比81.74%。進(jìn)一步對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)不同學(xué)歷等級(jí)、不同就職醫(yī)院等級(jí)和類型的心內(nèi)科醫(yī)師對(duì)指南/共識(shí)的使用率具有顯著差異性（P＜0.05）。

表3 受訪醫(yī)師對(duì)指南和共識(shí)的使用率結(jié)果

2.4 受訪醫(yī)師對(duì)指南/共識(shí)的滿意度結(jié)果采用SPSS 25.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，采用單因素方差分析。由表4可知，所有類型受訪醫(yī)師對(duì)指南/共識(shí)滿意度評(píng)分都在43～51分間，滿意度高達(dá)66.15%～78.46%。就受訪醫(yī)師的特征統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，受訪醫(yī)師對(duì)指南/共識(shí)的滿意度，受到其職稱、工作年限、第一學(xué)歷專業(yè)、就職醫(yī)院類型和等級(jí)的影響（P＜0.05）；而受訪醫(yī)師的最高學(xué)歷特征與其對(duì)指南質(zhì)量的滿意度無明顯差異（P＞0.05）。

表4 受訪醫(yī)師對(duì)指南/共識(shí)滿意度的描述性統(tǒng)計(jì)

3 討論

本次調(diào)研回收問卷有效率為98.7%，提示本次調(diào)研結(jié)果有效。有效受訪醫(yī)師一般特征中，不同性別和不同職稱的占比較均衡，基本不會(huì)對(duì)調(diào)查結(jié)果產(chǎn)生傾向性影響。其他特征，包括最高學(xué)歷、工作年限、第一學(xué)歷專業(yè)及就職醫(yī)院級(jí)別和醫(yī)院性質(zhì)，在本次有效受訪醫(yī)師中分布具有不均衡性，調(diào)研結(jié)果具有一定的傾向性：就學(xué)歷水平特征，調(diào)研結(jié)果更傾向于反映本科層次心內(nèi)科醫(yī)師對(duì)指南的意見；就工作年限分析，調(diào)研反映了臨床中青年主力軍醫(yī)師的情況；對(duì)于就職醫(yī)院性質(zhì)而言，更大程度上體現(xiàn)了二級(jí)醫(yī)院心內(nèi)科醫(yī)師對(duì)指南/共識(shí)的使用率和滿意度；就受訪醫(yī)師的第一學(xué)歷和就職醫(yī)院類型分析，受訪醫(yī)師主要集中于臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)和西醫(yī)醫(yī)院工作。截至2018年底，我國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)量達(dá)到360.7萬，中醫(yī)執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師占比維持在30%左右[6]；國(guó)家衛(wèi)生健康委發(fā)布的《2019年我國(guó)衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》[7]統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，2019年全國(guó)醫(yī)院總量為34 354所，西醫(yī)醫(yī)院29 415所，占比85.6%，本次受訪醫(yī)師的第一學(xué)歷和就職醫(yī)院類型雖不夠均衡，但與目前醫(yī)學(xué)畢業(yè)生專業(yè)和醫(yī)院性質(zhì)的整體分布基本吻合，故本次調(diào)研結(jié)果仍具有代表意義，能夠?yàn)榕R床中西醫(yī)結(jié)合指南/共識(shí)的推廣和使用提供數(shù)據(jù)參考。

調(diào)研結(jié)果顯示不同特征心內(nèi)科醫(yī)師對(duì)指南/共識(shí)的使用率均較高，表明京津冀地區(qū)對(duì)心血管疾病中西醫(yī)結(jié)合診療指南/共識(shí)的普及和推廣工作效果較好，對(duì)于推進(jìn)心血管疾病中西醫(yī)結(jié)合臨床實(shí)踐具有重要意義。受訪醫(yī)師的職稱、最高學(xué)歷以及就職醫(yī)院等級(jí)特征中，對(duì)指南/共識(shí)使用率基本呈現(xiàn)出正向趨勢(shì)，即隨職稱、學(xué)歷等級(jí)和工作醫(yī)院等級(jí)的增高，對(duì)指南/共識(shí)的使用率逐漸增高，且不同學(xué)歷等級(jí)和處于不同工作醫(yī)院等級(jí)就職的心內(nèi)科醫(yī)師對(duì)指南/共識(shí)的使用率有顯著差異性，可能與高層次醫(yī)師人才擁有更多途徑和機(jī)會(huì)接觸掌握前沿醫(yī)學(xué)動(dòng)態(tài)有關(guān)。因此，醫(yī)院應(yīng)更加注重醫(yī)生團(tuán)體的整體化發(fā)展，舉辦學(xué)術(shù)會(huì)議或講座，提供學(xué)習(xí)平臺(tái)，提高一線醫(yī)生對(duì)指南/共識(shí)的了解與學(xué)習(xí)，滿足其知識(shí)需求。

與上述各類型醫(yī)師對(duì)指南/共識(shí)使用率不同的是，在職稱及就職醫(yī)院等級(jí)特征中，級(jí)別最高的心內(nèi)科醫(yī)師反而對(duì)指南/共識(shí)的滿意度最低。提示指南/共識(shí)不能夠完全滿足心內(nèi)科醫(yī)師，特別是高層次醫(yī)生的知識(shí)需求，通常級(jí)別較高的臨床醫(yī)師醫(yī)學(xué)素養(yǎng)更高，而醫(yī)師的素質(zhì)、特別是循證醫(yī)學(xué)及其相關(guān)知識(shí)的繼續(xù)教育，是影響臨床指南/共識(shí)滿意度的重要因素。研究結(jié)果尚顯示中級(jí)職稱、工作年限在10～20年、就職于二級(jí)醫(yī)院的受訪醫(yī)師對(duì)指南/共識(shí)的滿意度最高，這表明指南/共識(shí)能對(duì)中級(jí)水平的醫(yī)師和基層醫(yī)院提供較多的知識(shí)支撐。綜上分析，由于不同等級(jí)或就業(yè)醫(yī)院類型的醫(yī)師所面對(duì)患者的人口學(xué)特征、患者疾病的復(fù)雜性（如是否存在并發(fā)癥等）和嚴(yán)重程度不同，對(duì)指南/共識(shí)內(nèi)容的需求也不同。在制定指南/共識(shí)時(shí)，應(yīng)充分考慮醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)，明確指南/共識(shí)的具體適用對(duì)象，可對(duì)指南/共識(shí)內(nèi)容進(jìn)一步分層次細(xì)化、深化，盡量滿足各類型醫(yī)師的知識(shí)需要。

4 小結(jié)

問卷調(diào)查數(shù)據(jù)較客觀地反映了2016～2018年心內(nèi)科疾病中西醫(yī)結(jié)合診療指南/共識(shí)在京津冀的臨床使用率和滿意度現(xiàn)狀。一方面表現(xiàn)為指南/共識(shí)的推廣和普及工作得到了極大提升，且指南/共識(shí)的編寫質(zhì)量及其對(duì)臨床工作的規(guī)范性指導(dǎo)取得了一定的進(jìn)步。另一方面，針對(duì)指南/共識(shí)制定的建議：進(jìn)一步加強(qiáng)中西醫(yī)循證證據(jù)方法學(xué)的研究，創(chuàng)造出適用于中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學(xué)的循證證據(jù)方法學(xué)，提升指南/共識(shí)的可靠性、安全性、減少爭(zhēng)議性；應(yīng)更積極、更全面加強(qiáng)指南/共識(shí)在西醫(yī)醫(yī)院和基層醫(yī)院中的推廣和普及工作，全面促進(jìn)心血管疾病中西醫(yī)結(jié)合臨床實(shí)踐工作的合理化和標(biāo)準(zhǔn)化，使中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學(xué)更好地服務(wù)于心血管疾病患者。