徐沙沙 湯昱 趙二要 陶興茹 董利利 任勤

摘要：目的 探討清瘟敗毒飲加減治療兒童大葉性肺炎的臨床療效及安全性。方法 采用隨機、對照方法將符合標(biāo)準(zhǔn)的大葉性肺炎患兒分為治療組62例和對照組61例，對照組予退熱、補液及霧化吸入等對癥支持治療，依據(jù)患兒臨床特點及實驗室指標(biāo)合理選用抗生素，治療組在對照組的基礎(chǔ)上給予清瘟敗毒飲加減口服治療，觀察期為14 d。以退熱時間、咳嗽消失時間、咳痰消失時間、喘息消失時間、中醫(yī)證候、血清白介素-6（IL-6）及D-二聚體水平為有效性評價指標(biāo)，以不良反應(yīng)為安全性評價指標(biāo)。結(jié)果 治療組總有效率為98.39%、顯著優(yōu)于對照組85.25%（P<0.05）;治療組熱退時間、咳嗽、咳痰消失時間、喘息消失時間、中醫(yī)證候總積分、降低血清ZL-6及D-二聚體方面均優(yōu)于對照組（P<0.05）。結(jié)論 清瘟敗毒飲加減治療大葉性肺炎療效確切，安全性好。

關(guān)鍵詞：清瘟敗毒飲;兒童;大葉性肺炎;臨床觀察

中圖分類號：R563.1?? 文獻標(biāo)志碼：B?? 文章編號：1007-2349（2022）05-0047-04

肺炎是兒科常見病、多發(fā)病，也是我國兒童死亡的主要原因之一，絕大部分為社區(qū)獲得性肺炎，其中難治性肺炎支原體及腺病毒等病原體所致肺炎易造成氣道閉塞，引起氣道慢性炎癥，從而降低患兒生活質(zhì)量[1]。肺炎按病理類型分為支氣管肺炎、大葉性肺炎和間質(zhì)性肺炎[2]。我國兒童大葉性肺炎發(fā)病率呈逐年上升趨勢，隨著診療技術(shù)的提高，我國兒童大葉性肺炎的確診率及治愈率明顯提升[3]。中醫(yī)藥重視整體觀念、辨證論治、治病求本，臨床應(yīng)用廣泛。筆者導(dǎo)師任勤教授為醫(yī)學(xué)博士、主任醫(yī)師、碩士研究生導(dǎo)師，第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)繼承指導(dǎo)老師，臨床治療中善用清瘟敗毒飲加減治療兒科疾病，本研究是在任勤導(dǎo)師的悉心指導(dǎo)下完成的，旨在為大葉性肺炎的中西醫(yī)結(jié)合治療提供新的思路及方法，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例源于2018年1月—2019年12月于本院住院治療的128例大葉性肺炎患兒，按照住院號隨機分為治療組和對照組各64例。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。大葉性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《諸福棠實用兒科學(xué)》[4]，中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照小兒肺炎喘嗽中醫(yī)診療指南擬定[5]。試驗期間共脫落5例，其中治療組2例（1例出現(xiàn)大量胸腔積液行胸腔閉式引流，1例合并川崎?。?，對照組3例（1例病情加重中斷試驗，1例不滿意療效自動出院，1例自行加藥），故完成試驗研究病例123例，治療組62例，對照組61例，2組完成及脫落病例例數(shù)相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。2組在性別、年齡、病程及感染病原體方面相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）年齡：3～13歲。（2）符合大葉性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)及小兒肺炎喘嗽痰熱閉肺證、毒熱閉肺證辨證標(biāo)準(zhǔn)。（3）病程≤14 d。（4）家屬知情同意，簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）有哮喘、結(jié)核、營養(yǎng)不良、腫瘤、癲癇、先天性心臟病等基礎(chǔ)疾病者。（2）合并膿胸、氣胸、肺大泡、呼吸衰竭、心力衰竭等并發(fā)癥者。（3）有藥物或食物過敏史者。（4）依從性差者。

1.4 治療方法 2組均給予退熱、補液、排痰及霧化吸入等對癥支持治療，細菌感染者，給予頭孢他啶治療病毒感染者，予對癥治療，支原體感染者，予注射用阿奇霉素，療程14 d。

治療組在對照組的基礎(chǔ)上予清瘟敗毒飲加減口服治療，熱重者加大青葉、板藍根清熱解毒;痰盛者加半夏、陳皮理氣化痰;喘息明顯者，加桑白皮、葶藶子瀉肺平喘;咳嗽頻繁者，加紫苑、百部止咳;熱病傷津明顯者，加麥冬、天花粉養(yǎng)陰生津;兼有氣虛者，加黨參、黃芪益氣健脾、培土生金;兼陽明腑實，加大黃通腑泄熱，導(dǎo)滯下行。中藥顆粒劑由江蘇江陰天江藥業(yè)有限公司生產(chǎn)。劑量根據(jù)患兒年齡及病情輕重程度加減使用，水沖服，每日1劑，分2～3次服用。

1.5 觀察指標(biāo) 觀察2組的退熱時間、咳嗽消失時間、咳痰消失時間、喘息消失時間、中醫(yī)證候、血清IL-6及D-二聚體水平等對其有效性進行評價，觀察藥物不良反應(yīng)進行安全性評價。

1.6 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》擬定[6]。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用t檢驗，以（x±s）表示，計數(shù)資料采用 χ2檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P>0.05則表示差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較 治療組的總有效率98.39%，高于對照組85.24%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

2.2 2組主癥消失時間比較 治療組熱退時間、咳嗽、咳痰及喘息消失時間低于對照組（P<0.05），見表3。

2.3 2組中醫(yī)證候總積分比較 治療后治療組中醫(yī)證候積分改善優(yōu)于對照組（P<0.05），見表4。

2.4 2組血清IL-6及D-二聚體比較 治療后2組血清IL-6及D-二聚體較對照組顯著降低（P<0.05），見表5。

2.5 安全性評估 臨床治療期間，2組均未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。治療組1例出現(xiàn)輕度腹瀉，1例白細胞計數(shù)一過性降低，對照組1例出現(xiàn)輕度嘔吐，2例出現(xiàn)少量皮疹，2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

大葉性肺炎起病急，病情進展快，為兒童時期較為嚴(yán)重的感染性疾病，以肺泡的滲出和實變?yōu)橹饕±硖卣?，大量的黏性分泌物阻塞氣道，而致排痰不暢，主要表現(xiàn)為持續(xù)高熱、頻繁咳嗽、咳黃稠痰等[7-8]。IL-6為細胞因子家族中的主要成員，可通過誘導(dǎo)單核細胞誘導(dǎo)因子-2、細胞毒性 T 細胞分化因子、B細胞刺激因子等，激活JAK-STAT信號通路，從而產(chǎn)生炎性損害，影響機體的免疫功能，與肺炎的嚴(yán)重度和病死率密切相關(guān)[9-12]。凝血、纖溶系統(tǒng)的功能障礙在機體炎性反應(yīng)中亦發(fā)揮著重要作用[13]，一些特殊病原體，如支原體感染可引起大葉性肺炎患兒出現(xiàn)肺功能異常和凝血障礙，嚴(yán)重者甚至引發(fā)肺栓塞和腦梗死而危及生命[14]。D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物中的最小片段，可以反映疾病嚴(yán)重程度[15]。

大葉性肺炎屬于祖國醫(yī)學(xué)“肺炎喘嗽”范疇，常見證型有風(fēng)寒閉肺證、風(fēng)熱閉肺證、痰熱閉肺證、毒熱閉肺證、陰虛肺熱證及肺脾氣虛證[5]，痰熱閉肺證、毒熱閉肺證兩種證型更為多見。小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，衛(wèi)外能力弱，易為外邪所犯，肺開竅于鼻，在體合皮，其華在毛，為華蓋，故六淫之邪無論從口鼻而入還是從皮毛而受，均易首犯于肺，故肺系疾病發(fā)病率最高?！秲?nèi)經(jīng)》云：“正氣存內(nèi)、邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”，小兒肺炎喘嗽的發(fā)病是內(nèi)外因共同作用的結(jié)果?！缎核幾C直訣》指出“肺主喘，實則悶亂喘促”，肺炎喘嗽主要病位在肺，肺主氣，司呼吸，通調(diào)水道，以宣發(fā)肅降為順，肺氣閉郁為逆。邪氣閉郁于肺，肺失宣肅，津液輸布失常，凝而為痰，小兒體屬純陽，感受外邪易于化熱，邪熱熾盛，肺熱葉焦，煉液成痰，痰熱互結(jié)，壅于氣道，故見壯熱、咳喘、鼻煽;熱邪劫耗陰液，故見口渴;熱擾心神則躁擾不寧;邪熱交蒸，蘊釀成毒，彌散上下，上壅咽喉則見咽喉腫痛，下注大腸及膀胱則見便秘、小便黃赤;熱毒爍血致瘀，熱瘀互結(jié)，則舌紅絳，苔黃膩。

在治療大葉性肺炎的過程中發(fā)現(xiàn)，單純用西醫(yī)抗感染及對癥支持治療不能迅速控制病情，配合中藥，可使病情迅速得到有效控制[16-17]。眾多研究者將中藥應(yīng)用到肺炎的治療中，療效顯著[18]。清瘟敗毒飲出自清代余師愚所作《疫疹一得》，由黃連解毒湯、白虎湯、犀角地黃湯化裁而來，為氣營兩清的代表方，在兒科各種疾病中均有應(yīng)用[19]。石膏藥性大寒，主入肺胃經(jīng)，功善清解，透熱出表，是為君藥;知母甘寒，常與石膏相須為用，以增強石膏清瀉里熱之功，并可生津止渴，黃芩、連翹、黃連、梔子苦寒清氣分之熱，清熱解毒共為臣藥;犀角、生地黃、牡丹皮、赤芍、玄參清營涼血，活血透熱，竹葉、桔梗質(zhì)輕載藥上行，清解上浮之熱，共為佐藥;甘草調(diào)和諸藥，為使藥。有研究表明白虎湯對于肺炎伴有高熱不退患者療效顯著[20-21]，周潔等[22]研究表明犀角地黃湯加味可能通過抑制NF-KB信號通路，從而減輕敗血癥小鼠的炎癥反應(yīng)和肺損傷程度，黃連解毒湯對大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌及沙門菌等均有抑制作用[23-24]。

本研究顯示：在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上予清瘟敗毒飲加減治療，可以顯著縮短大葉性肺炎（痰熱閉肺證、毒熱閉肺證）患兒的退熱時間、咳痰消失時間、喘息消失時間，降低血清IL-6及D-二聚體水平。

參考文獻：

[1]中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會.兒童社區(qū)獲得性肺炎診療規(guī)范（2019年版）[J].中國實用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志，2019，26（4）：6-13.

[2]王衛(wèi)平，孫 錕，常立文.兒科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2019：252.

[3]宋桂華，管志偉，張 巖.清肺解毒湯加減治療兒童大葉性肺炎60例臨床療效及安全性研究[J].世界科學(xué)技術(shù)─中醫(yī)藥現(xiàn)代化，2017，19（6）：1072-1079.

[4]胡亞美，江載芳.諸福棠實用兒科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：1199-1201.

[5]汪受傳，趙 霞，韓新民，等.小兒肺炎喘嗽中醫(yī)診療指南[J].中醫(yī)兒科雜志，2008，4（3）：1-3.

[6]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：121.

[7]車曉晴.頭孢曲松治療兒童大葉性肺炎的臨床療效研究[J].中國合理用藥探索，2019，16（1）：37-39.

[8]Filmar G，Panagopoulos G，Minior V，et al.Elevated umbilical artery systolic/diastolic ratio in the absence of fetal growth restriction[J].Arch Gynecol Obstet，2013，288（2）：279-285.

[9]湯 勉，邱燕玲，韓 鵬.阿奇霉素聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療小兒大葉性肺炎臨床效果及對血清CRP、IL-6和PCT水平的影響[J].河北醫(yī)藥，2017，39（15）：2278-2280.

[10]Laura A，Katy B，Judy J.Womens Experiences with Neuraxial Labor Analgesia in the Listening to Mothers II Survey：A Content Analysis of Open-Ended Responses[J].Anesth Analg，2015，12（1）：974-980.

[11]袁鼎山，李愛林.PCT、IL-6及 CRP 對膿毒癥的診斷價值[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2018，32（28）：86-90.

[12]張世坤，趙 軻.血清炎癥相關(guān)因子檢測在小兒大葉性肺炎中的臨床意義[J].臨床肺科雜志，2019，24（5）：835-838.

[13]曲 超，楊志誠，郁 飛，等.肺炎支原體肺炎合并胸腔積液患兒體內(nèi)凝血功能變化分析[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2016，18（10）：1907-1909.

[14]瞿色華，彭萬勝.肺炎支原體肺炎患兒血清D-二聚體及乳酸脫氫酶濃度測定的意義[J].廣東醫(yī)學(xué)，2017，38（22）：3418-3421.

[15]曹可，常桂芬，高 曼，等.兒童大葉性肺炎嚴(yán)重與血漿D-二聚體的相關(guān)性[J].中國婦幼保健，2018，33（3）：592-594.

[16]王書玲，張 巖，趙 坤.中西醫(yī)結(jié)合治療兒童大葉性肺炎的臨床觀察[J].光明中醫(yī)，2018.33（6）：863-864.

[17]宋桂華，宋歡歡，趙 坤.清肺解毒湯治療兒童大葉性肺炎217例療效觀察[J].中國中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué)，2013，5（1）：51-52.

[18]王書玲，侯江紅，陳團營，等.柴葛芩連湯聯(lián)合常規(guī)治療對濕熱閉肺型小兒支氣管肺炎患者的臨床療效[J].中成藥，2020，42（1）：85-88.

[19]張 琳，何德根，陳 慧.清瘟敗毒飲加減對濕熱蒸盛型皰疹性咽峽炎患兒血清淀粉樣蛋白A的影響[J].中國民間療法，2019，27（16）：19-20.

[20]曹鴻舜.白虎湯治療肺炎高熱不退臨床觀察[J].光明中醫(yī)，2019，34（10）：1471-1473.

[21]韓 健.白虎湯聯(lián)合還原型谷胱甘肽治療重癥肺炎伴高熱臨床研究[J].中醫(yī)學(xué)報，2017，32（2）：201-205.

[22]周 潔，畢建朋.犀角地黃湯加味通過NF-KB信號通路對敗血癥導(dǎo)致的炎癥和肺損傷的影響[J].中草藥，2019，50（6）：1395-1399.

[23]周芳芳，楊溫儀，王 蕾.黃連解毒湯對100株臨床多重耐藥菌的體外抑菌效果研究[J].國際檢驗醫(yī)學(xué)雜志，2018，39（24）：3061-3065.

[24]王 維，李 丹，劉 洋，等.黃連解毒湯的體外抑菌試驗及拆方研究[J].動物醫(yī)學(xué)進展，2016，37（11）：65-69.

（收稿日期：2021-12-31）