王紫君 高銘陽(yáng) 李文杰

摘要：失眠是臨床常見(jiàn)內(nèi)科疾病之一，根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸于中醫(yī)“失眠”范疇，其病因病機(jī)總屬陽(yáng)盛陰衰、陰陽(yáng)失交，主要表現(xiàn)為睡眠時(shí)間不夠或睡眠深度不足，或較難以進(jìn)入睡眠狀態(tài)。陰虛火旺為不寐臨床上最為常見(jiàn)的證型。李文杰教授治以滋陰清熱、養(yǎng)心安神之法，處方精簡(jiǎn)，立起沉疴，取得較好療效。

關(guān)鍵詞：不寐;失眠;陰虛火旺;李文杰;名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

中圖分類(lèi)號(hào)：R256.23?? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A?? 文章編號(hào)：1007-2349（2022）05-0008-03

不寐，亦稱(chēng)之為失眠，是一種經(jīng)常性不能獲得正常睡眠為特征的病證。不能獲得正常睡眠主要指睡眠時(shí)間或睡眠深度的不足，或較難以進(jìn)入睡眠狀態(tài)。輕癥患者入睡困難，或睡眠質(zhì)量不佳，夜寐易醒，或醒后難以再次入睡，甚者整夜難以入睡[1]。不寐又名“少寐”“不眠”“目不瞑”“不得臥”等。西醫(yī)稱(chēng)之為一種睡眠障礙綜合征。根據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)成年人失眠發(fā)生率已高達(dá)39.2%，甚至高于歐美等一些發(fā)達(dá)國(guó)家或地區(qū)[2]。夜寐欠佳雖然不屬于危重類(lèi)疾病，但可導(dǎo)致次日精神狀態(tài)不佳，并可降低人們的生活質(zhì)量。這樣不僅影響人們的正常生活以及工作，甚至易導(dǎo)致焦慮抑郁等負(fù)面情緒，影響患者的身心健康，導(dǎo)致抵抗力下降，甚至加重或誘發(fā)心悸心慌、頭暈頭痛等其他心腦血管疾病，給人們的日常生活帶來(lái)極大的困擾與煩惱。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療失眠的藥物及方法有很多，西醫(yī)治療主要以心理治療、物理治療或精神類(lèi)藥物為主，目前最廣泛應(yīng)用的藥物主要為苯二氮卓類(lèi)和非苯二氮卓類(lèi)藥物，可患者服藥后偶有頭暈、乏力、嗜睡、或記憶力差等不良反應(yīng)，長(zhǎng)期服用易產(chǎn)生耐藥性，或?qū)е乱蕾?lài)甚至成癮，停藥后亦可出現(xiàn)戒斷癥狀或反跳現(xiàn)象[3-4]，導(dǎo)致病情的反復(fù)發(fā)作或遷延不愈，因此，西醫(yī)仍然缺乏真正安全有效的治療失眠的藥物。中醫(yī)藥治療不寐療效明確，不少臨床試驗(yàn)證明其有效性及安全性[5-7]。通過(guò)中醫(yī)辨證論治，不僅能改善患者睡眠質(zhì)量，還可減輕患者心悸心煩、頭暈耳鳴、汗出乏力等伴隨癥狀。對(duì)于失眠的治療具有一定的療效，并且毒副作用相對(duì)較小，安全性高，受到廣大患者的認(rèn)可。本文探討李文杰教授臨床治療陰虛火旺型失眠的臨床經(jīng)驗(yàn)，為臨床診治失眠提供更多思路。

吾師李文杰教授，遼寧省名中醫(yī)，從事臨床工作、科研以及教學(xué)工作30余年，學(xué)驗(yàn)俱豐，擅長(zhǎng)各類(lèi)心血管疾病及內(nèi)科雜病的中醫(yī)藥診治。李師臨床治療不寐亦是經(jīng)驗(yàn)豐富，療效顯著，筆者有幸于求學(xué)期間跟隨李師出診，獲益匪淺，對(duì)陰虛火旺證型不寐略有心得，現(xiàn)將吾師治療陰虛火旺型不寐的臨床經(jīng)驗(yàn)歸納整理如下。

1 病因病機(jī)

各家對(duì)不寐病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)較為豐富。《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為不寐是邪客臟腑，衛(wèi)氣行于陽(yáng)而不入于陰以致“不得臥”;《素問(wèn)·逆調(diào)論》提出“胃不和則臥不安”;東漢張機(jī)所著《傷寒論》：“少陰病，得之二三日以上……黃連阿膠湯主之?！碧岢隽瞬幻轮∫虿C(jī)為少陰病熱化傷陰，虛火而生，煩擾心神;《金匱要略》：“虛勞虛煩……酸棗仁湯主之?！碧岢隽烁窝蛔闾摕釤┰曛幻?唐代孫思邈《備急千金要方》首次從心腎角度分析不寐的病因病機(jī)，提出“清心火、補(bǔ)腎水”之法;明代李中梓《醫(yī)宗必讀·不得臥》：“不寐之故，大約有五：一曰氣虛，一曰陰虛，一曰痰滯，一曰水停，一曰胃不和?！笨偨Y(jié)來(lái)說(shuō)，不寐的病因病機(jī)總屬陽(yáng)盛陰衰、陰陽(yáng)失交。一則陰虛不能納陽(yáng)，二則陽(yáng)盛不能入陰。其病位主要在心，與肝、脾、腎相關(guān)。水谷精微所化生人身之氣血，上奉于心，滋養(yǎng)心血;水谷精微統(tǒng)攝于脾，則脾胃運(yùn)化有源;水谷精微收藏于肝，則肝體柔達(dá);水谷精微化而為精，內(nèi)藏于腎;腎精再上承于心，心氣下交于腎，陰精內(nèi)守，衛(wèi)陽(yáng)護(hù)外，陰陽(yáng)各司其職，循環(huán)不息，則神志安寧。李文杰教授認(rèn)為，不寐的病性首分虛實(shí)，虛證多為臟腑、氣血陰陽(yáng)虧虛;實(shí)證多為氣、火、痰、瘀。但臨床單獨(dú)虛實(shí)病證較少，虛實(shí)兼夾者多見(jiàn)。臨床上治療要觀其脈證，調(diào)節(jié)臟腑陰陽(yáng)，療效常立竿見(jiàn)影。

2 陰虛火旺證型詳述

良好的睡眠需要自身的“陰平陽(yáng)秘”，《類(lèi)證治裁·不寐論治》曰：“陽(yáng)氣自動(dòng)而之靜，則寐;陰氣自靜而之動(dòng)，則寤?！闭５乃邫C(jī)制是人體陰陽(yáng)之氣自然而有規(guī)律的轉(zhuǎn)化。若人體的陰陽(yáng)氣血調(diào)和，則心神得安，衛(wèi)陽(yáng)得以入陰;若素來(lái)體虛陰傷，體陰不制亢陽(yáng)，則虛熱內(nèi)生，上擾心神，則心神不寧，衛(wèi)陽(yáng)不能入于陰，發(fā)為本病。《景岳全書(shū)·雜證謨》曰：“真陰精血之不足，陰陽(yáng)不交，而神有不安其室耳。”因陰虛不能納陽(yáng)、陽(yáng)盛不得入于陰而致不寐的陰虛火旺證侯，在臨床上最為常見(jiàn)[8]。主要表現(xiàn)為心煩不寐、不易入睡、或兼見(jiàn)五心煩熱、口干、盜汗、頭暈耳鳴、健忘、心悸不寧、腰膝酸軟等癥。

吾師提出對(duì)于治療陰虛火旺證型的不寐應(yīng)當(dāng)補(bǔ)虛瀉實(shí)，以調(diào)整陰陽(yáng)為基本原則，治法以滋陰清熱、養(yǎng)心安神為主，應(yīng)用自擬滋水降火方加減，組方為知母20 g，丹皮15 g，黃柏15 g，山茱萸15 g，酸棗仁20 g，山藥15 g，茯苓15 g，生地黃20 g，澤瀉15 g，首烏藤20 g，甘草10 g，隨癥加減。方中知母、黃柏降相火，瀉腎火;山藥、山茱萸及生地滋腎、脾、肝之陰，以滋腎陰為主，生地黃兼清熱之功;茯苓滲瀉脾濕、澤瀉瀉利濕濁、牡丹皮瀉相火，首烏藤歸心、肝經(jīng)，與酸棗仁相輔相成，具有養(yǎng)心安神之功;甘草用以調(diào)和藥性。諸藥共成滋陰清熱、養(yǎng)心安神之效。同時(shí)根據(jù)患者的伴隨癥狀進(jìn)行臨證加減，若有心煩心悸，難以入睡、甚則徹夜難眠者，再加龍骨、牡蠣、磁石以重鎮(zhèn)安神;有盜汗以及虛汗不止者，加浮小麥以除虛熱、養(yǎng)陰止汗，同時(shí)酸棗仁亦有斂汗之效。若木不疏土，有善太息兼腹脹喜按者，加白術(shù)、柴胡、香附以疏肝理氣、健脾燥濕。

3 典型病案

患者，女，69歲，2020年9月17日初診。失眠伴心悸反復(fù)發(fā)作半年，加重2周?，F(xiàn)病史：患者于半年前無(wú)明顯誘因開(kāi)始反復(fù)出現(xiàn)夜寐差，入睡困難，睡時(shí)易醒，偶有心悸，未經(jīng)系統(tǒng)診治。近2周上述癥狀加重，伴乏力、手足心熱，潮熱盜汗，口干口渴，胃納可，二便調(diào)。既往史：糖尿病7年。查體：舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦細(xì)而數(shù)。四診合參該患者證屬陰虛內(nèi)熱所致。中醫(yī)診斷：不寐（陰虛火旺證）。西醫(yī)診斷：失眠。處置：中藥治療以滋陰清熱，養(yǎng)心安神為主。處方予生地黃20 g，山藥15 g，茯苓15 g，牡丹皮15 g，澤瀉15 g，知母20 g，黃柏15 g，山茱萸15 g，龍骨30 g，牡蠣30 g，浮小麥15 g，香附15 g，酸棗仁20 g，夜交藤20 g，磁石30 g，當(dāng)歸15 g，甘草10 g。7劑，水煎服，日1劑，于早飯前、晚飯后開(kāi)水溫服，囑咐患者清淡飲食，忌食辛辣油膩及寒涼生冷之品，規(guī)律作息，調(diào)暢情志，保持心情舒暢。

2020年9月28日復(fù)診：服上述藥后，患者自述上述癥狀較前有所緩解，汗出、乏力癥狀明顯減輕，胃納可，二便調(diào)，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦細(xì)。予上述方藥口服7劑加以鞏固，仍于早飯前、晚飯后開(kāi)水溫服。半個(gè)月后電話回訪，患者自述失眠心悸有所改善，夜寐尚可，汗出減少，病情好轉(zhuǎn)。

按：患者長(zhǎng)期失眠多夢(mèng)，手足心熱，時(shí)有盜汗，口干，舌質(zhì)紅，脈弦細(xì)而數(shù)，均為陰虛火旺之征。方中生地黃、山藥、山茱萸、知母、黃柏、茯苓、丹皮、澤瀉取知柏地黃滋陰降火之意，患者虛熱熱象較重，故用生地黃滋陰清熱涼血為君，輔以山藥脾腎雙補(bǔ)，養(yǎng)脾陰、固腎精，山茱萸補(bǔ)養(yǎng)肝腎，三藥配伍滋補(bǔ)肝脾腎三臟，“三陰并補(bǔ)”;腎為水臟，又陰虛火動(dòng)，佐以利濕、降火之品，澤瀉利濕泄?jié)?，防補(bǔ)益過(guò)于滋膩，丹皮清泄相火，且制約山茱萸溫澀之性;茯苓健脾利濕，配和山藥健脾，此為“三瀉”泄?jié)駶峤迪嗷?三補(bǔ)三瀉滋補(bǔ)腎陰卻補(bǔ)而不滯;輔以知母、黃柏增強(qiáng)清虛熱之功;佐以當(dāng)歸滋陰養(yǎng)血;龍骨、牡蠣、磁石重鎮(zhèn)安神，引陽(yáng)入陰;浮小麥養(yǎng)陰安神斂汗;酸棗仁養(yǎng)肝陰、寧心神;夜交藤滋陰血、養(yǎng)心神;患者長(zhǎng)期失眠，氣機(jī)不利，少佐香附疏肝解郁理氣。諸藥合用，共奏滋陰清熱、養(yǎng)心安神之功。二診夜寐改善，汗出、乏力癥狀明顯緩解，追投10劑，夜寐明顯好轉(zhuǎn)。李師組方配伍連貫，用藥?kù)`活，患者自述服藥后神清氣爽，心曠神怡。

4 小結(jié)

吾師臨床辨病辨證靈活，承前意而不拘古跡，以患者的病因病機(jī)為出發(fā)點(diǎn)，辨別病勢(shì)，靈活組方，隨證加減，調(diào)整人體氣血陰陽(yáng)，改善臟腑功能，治療效果理想，安全性良好，體現(xiàn)了治療不寐的中醫(yī)優(yōu)勢(shì)。筆者在吾師治療陰虛火旺型不寐患者的過(guò)程中總結(jié)如下。

就陰虛火旺型失眠的治療過(guò)程而言，在注重藥物治療的基礎(chǔ)上，患者需要重視精神調(diào)攝，常常保持心情愉快，情緒穩(wěn)定，以樂(lè)觀放松的心態(tài)看待睡眠。避免因過(guò)度緊張、恐慌、憤怒、焦慮等引起的不良情緒，同時(shí)適當(dāng)進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)自身抵抗力，調(diào)整好生活作息，飲食有節(jié)，起居有常，避免過(guò)度飲酒、吸煙及晚餐過(guò)饑、過(guò)飽，宜清淡飲食。睡前不飲用含有興奮成分飲料，如咖啡、濃茶等。養(yǎng)成良好睡眠習(xí)慣，并盡量減輕自身在工作學(xué)習(xí)上的壓力。不寐的預(yù)后因病情各異而不同。病程短、致病因素單一者，治療立竿見(jiàn)影，預(yù)后良好;病程較長(zhǎng)、致病因素復(fù)雜者，則病情頑固，難以速效。且當(dāng)因病因未去除或致病因素繁復(fù)未能速效之時(shí)，患者常伴情志不暢等兼證，使失眠加重，增加治療難度[9]。因此，臨床治療陰虛火旺型失眠時(shí)應(yīng)虛實(shí)兼顧，辨證論治。李文杰教授臨證30余年，堅(jiān)持中醫(yī)辨證施治，針對(duì)陰虛火旺型失眠以“滋陰清熱、養(yǎng)心安神”為法，在滋水降火方基礎(chǔ)上辨證酌加鎮(zhèn)靜、健脾、疏肝等藥物，在臨床治療上取得了良好療效，值得推廣。

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（收稿日期：2021-11-22）