鄧喆 張石晶 陳維安 唐平 黃偉波 覃之人 黎哲敏 張麗珍

【摘要】 目的 探討不同劑量右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼和羅哌卡因?qū)ζ蕦m產(chǎn)術(shù)后自控硬膜外鎮(zhèn)痛（PCEA）的效果。

方法 選取2017年4月至2018年12月期間在北海市人民醫(yī)院擬行擇期或急診腰硬聯(lián)合麻醉下剖宮產(chǎn)手術(shù)的150例患者作為研究對(duì)象。按隨機(jī)數(shù)字表分為A、B、C三組，每組50例。三組在術(shù)后PCEA均給予舒芬太尼0.4 μg/mL+0.15%鹽酸羅哌卡因藥物鎮(zhèn)痛，并在此基礎(chǔ)上增加不同濃度的右美托咪定，A組予右美托咪定0.8 μg/mL，B組予右美托咪定1.2 μg/mL，C組予右美托咪定1.6 μg/mL。觀察各組產(chǎn)婦術(shù)后48 h內(nèi)PCEA有效按壓次數(shù)、肛門(mén)排氣時(shí)間以及術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h的視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）、術(shù)后48 h內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況。

結(jié)果 A組術(shù)后48 h內(nèi)PCEA有效按壓次數(shù)高于B組和C組（P<0.05）;A組、B組的肛門(mén)排氣時(shí)間分別短于C組（P<0.05）。A組術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h的VAS評(píng)分高于B組、C組（P<0.05）;B組與C組術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h的VAS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。C組術(shù)后48 h內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率為28.0%，明顯高于A組、B組的6.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.575，P=0.003），B組與A組的并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

結(jié)論 右美托咪定濃度在1.2 μg/mL配伍舒芬太尼、羅哌卡因在剖宮產(chǎn)術(shù)后PCEA中的鎮(zhèn)痛效果好、安全、并發(fā)癥少，優(yōu)于右美托咪定濃度0.8 μg/mL、1.6 μg/mL的效果。

【關(guān)鍵詞】 右美托咪定;舒芬太尼;羅哌卡因;剖宮產(chǎn);硬膜外自控鎮(zhèn)痛

中圖分類號(hào)：R614.4+2?? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A?? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2022.04.005

Effects of different doses of dexmedetomidine combined with sufentanil and ropivacaine on patient-controlled epidural analgesia after cesarean section

DENG Zhea， ZHANG Shijinga， CHEN Weiana， TANG Pinga， HUANG Weiboa， QIN Zhirena， LI Zhemina▲， ZHANG Lizhenb

（a. Department of Anesthesiology， b. Department of Critical Care Medicine， Beihai People's Hospital， Beihai 536000， Guangxi， China）

【Abstract】 Objective To explore the effect of different doses of dexmedetomidine combined with sufentanil and ropivacaine on patient-controlled epidural analgesia （PCEA） after cesarean section.

Methods A total of 150 patients undergoing cesarean section under elective or emergency combined spinal-epidural anesthesia in Beihai People's Hospital from April 2017 to December 2018 were selected as research objects. According to random number table， they were divided into group A， group B， and group C， with 50 cases in each group. All groups were given sufentanil 0.4 μg/mL+0.15% ropivacaine hydrochloride for analgesia after PCEA， and on this basis， different concentrations of dexmedetomidine were added. The group A were given 0.8 μg/mL of dexmedetomidine， the group B were given 1.2 μg/mL of dexmedetomidine， and the group C were given 1.6 μg/mL of dexmedetomidine. And then， the number of effective PCEA compression， anal exhaust time， and visual analogue scale （VAS） at 6 hours， 12 hours， 24 hours， and 48 hours after operation as well as the occurrence of complications within 48 hours after operation were observed between groups.

Results The number of effective PCEA compression in the group A was higher than that of the group B and the group C within 48 hours after surgery（P<0.05）. The anal exhaust time of the group A and the group B was respectively shorter than that of the group C（P<0.05）. The VAS scores of the group A at 6 hours， 12 hours， 24 hours， and 48 hours after surgery were higher than those of the group B and the group C（P<0.05）. There was no statistically significant difference in VAS scores between the group B and the group C at 6 hours， 12 hours， 24 hours， and 48 hours after surgery（P>0.05）. The incidence of complications in the group C was 28.0% within 48 hours after surgery， which was significantly higher than that in the group A and the group B（6.0%）， and the difference was statistically significant （χ2=8.575， P=0.003）. There was no statistically significant difference in the incidence of complications between the group B and the group A（P>0.05）.

Conclusion Dexmedetomidine with the concentration of 1.2 μg/mL combined with sufentanyl and ropivacaine had good analgesic effect， safety and few complications in PCEA after cesarean section， which is better than the effect of dexmedetomidine concentrations of 0.8 μg/mL and 1.6 μg/mL.

【Key words】 dexmedetomidine; sufentanil; ropivacaine; cesarean section; PCEA

近年來(lái)我國(guó)計(jì)劃性剖宮產(chǎn)病例數(shù)量呈現(xiàn)快速上升態(tài)勢(shì)[1]，據(jù)世界衛(wèi)生組織估算，我國(guó)剖宮產(chǎn)率高達(dá)46.5%，實(shí)際調(diào)查數(shù)據(jù)可能更高[2～3]。剖宮產(chǎn)后的子宮收縮痛、切口疼痛是影響產(chǎn)婦術(shù)后康復(fù)的重要因素，因?yàn)樾g(shù)后疼痛會(huì)引起明顯的應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)母體的產(chǎn)后康復(fù)、內(nèi)分泌、早期哺乳、免疫功能等產(chǎn)生不良影響[4]。硬膜外自控鎮(zhèn)痛（patient-controlled epidural analgesia，PCEA）是剖宮產(chǎn)術(shù)后常用的一種鎮(zhèn)痛方式，但PCEA鎮(zhèn)痛不全的情況卻時(shí)有發(fā)生。右美托咪定作為一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有較好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感效應(yīng)[5]。有相關(guān)報(bào)道顯示，右美托咪定與羅哌卡因硬膜外聯(lián)合應(yīng)用能誘導(dǎo)術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間的鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜效應(yīng)[6]，體現(xiàn)出能優(yōu)化產(chǎn)科麻醉和鎮(zhèn)痛的作用[7]，聯(lián)合用于產(chǎn)科PCEA值得我們關(guān)注。然而不同劑量右美托咪定在剖宮產(chǎn)術(shù)后PCEA的應(yīng)用藥效有差異，了解該藥劑量的合理性，對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛具有重要意義。本研究觀察不同劑量右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼和鹽酸羅哌卡因?qū)ζ蕦m產(chǎn)術(shù)后PCEA的效果，以為進(jìn)一步改進(jìn)剖宮產(chǎn)PCEA的臨床療效提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年4月至2018年12月期間在我院擬行擇期或急診腰硬聯(lián)合麻醉下剖宮產(chǎn)手術(shù)150例患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）產(chǎn)婦的臨床資料完整;（2）單胎妊娠;（3）ASA為Ⅰ～Ⅱ級(jí)，無(wú)腰硬聯(lián)合麻醉穿刺置管的禁忌證，無(wú)相關(guān)藥物過(guò)敏史;（4）對(duì)研究?jī)?nèi)容知情，且自愿參加研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并高血壓、糖尿病、肝腎功能不全者;（2）合并惡性腫瘤者;（3）剖宮產(chǎn)前合并有全身嚴(yán)重急慢性感染疾病者;（4）長(zhǎng)期使用抗精神病藥物者。按隨機(jī)數(shù)字表將150例患者分為A、B、C三組，每組50例。本研究已獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者簽署麻醉知情同意書(shū)。

1.2 方法

患者入室后，常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、心率、SPO2和ECG，置患者于右側(cè)臥位，持續(xù)面罩吸氧，行L3～4間隙腰硬聯(lián)合麻醉穿刺置管。穿刺成功后置入腰穿針，注入0.5%羅哌卡因3 mL，腰麻注藥時(shí)間約10 s，麻醉感覺(jué)阻滯平面控制在T4～T6之間。注藥完畢后，往頭側(cè)方向置入硬膜外導(dǎo)管5 cm，固定后平臥。麻醉過(guò)程以羥乙基淀粉130/0.4電解質(zhì)注射液（重慶大新藥業(yè)股份有限公司）10～15 mL/kg及乳酸林格氏液擴(kuò)容，當(dāng)收縮壓低于90 mmHg或基礎(chǔ)血壓的30%，則給予麻黃素10～15 mg;當(dāng)心率低于50次/min，給予阿托品提升心率。

鎮(zhèn)痛泵配制方法：A組給予右美托咪定（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞制藥公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20090248）0.8 μg/mL+舒芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福制藥公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20054171）0.4 μg/mL+0.15%鹽酸羅哌卡因（生產(chǎn)廠家：廣東嘉博制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20133178）;B組給予右美托咪定1.2 μg/mL+舒芬太尼0.4 μg/mL+0.15%鹽酸羅哌卡因;C組給予右美托咪定1.6 μg/mL+舒芬太尼0.4 μg/mL+0.15%鹽酸羅哌卡因。根據(jù)三組各自的藥物劑量濃度，分別加入0.9%生理鹽水稀釋至125 mL。于手術(shù)結(jié)束前30 min，硬膜外給予負(fù)荷劑量5 mL，并連接鎮(zhèn)痛泵，背景劑量2 mL/h，追加劑量為0.5 mL，鎖定時(shí)間為15 min。術(shù)后送返病房，進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛宣教，若存在疼痛不適時(shí)，鼓勵(lì)患者積極按壓鎮(zhèn)痛泵追加鎮(zhèn)痛藥，并記錄有效按壓次數(shù)，兩次按壓間隔時(shí)間須≥15 min，間隔時(shí)間15 min內(nèi)的按壓次數(shù)則不納入記錄范圍。術(shù)后24 h內(nèi)監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸、SPO2和ECG。48 h內(nèi)以電子血壓計(jì)和便攜式指脈氧監(jiān)測(cè)血壓、心率和SPO2，記錄術(shù)后并發(fā)癥。

1.3 觀察指標(biāo)

①記錄三組術(shù)后48 h內(nèi)PCEA有效按壓次數(shù)及肛門(mén)排氣時(shí)間（指：手術(shù)結(jié)束至首次肛門(mén)排氣時(shí)間段）。②采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scales， VAS）間接評(píng)估三組術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h各時(shí)間點(diǎn)的疼痛感。其中0分為無(wú)痛;1～<4分為輕微的疼痛;4～<7分為中度疼痛;7～10分為強(qiáng)烈疼痛，難忍。③統(tǒng)計(jì)三組術(shù)后48 h內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生情況，如：惡心嘔吐、嗜睡、瘙癢、寒戰(zhàn)、竇性心動(dòng)過(guò)緩（心率≤60次/min）、低血壓（血壓≤90 mmHg）等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，采用卡方（χ2）檢驗(yàn);計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差（F）分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié)? 果

2.1 三組的一般資料比較

三組的年齡、孕周、體重、ASA分級(jí)、手術(shù)時(shí)間的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

2.2 三組術(shù)后48 h內(nèi)PCEA有效按壓次數(shù)及肛門(mén)排氣時(shí)間比較

A組術(shù)后48 h內(nèi)PCEA有效按壓次數(shù)多于B組和C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;B組和C組的術(shù)后48 h內(nèi)PCEA有效按壓次數(shù)對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;A組與B組的肛門(mén)排氣時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且兩組的肛門(mén)排氣時(shí)間均短于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 三組術(shù)后不同時(shí)間VAS評(píng)分比較

A組術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h的VAS評(píng)分高于B組、C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;B組與C組術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h的VAS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 三組術(shù)后48 h內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率比較

C組術(shù)后48 h內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生率為28.0%，高于A組、B組的6.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.575，P=0.003），B組與A組的并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表4。

3 討? 論

舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因是剖宮產(chǎn)術(shù)后患者PCEA常用的藥物配方，因此本研究將其作為右美托咪定聯(lián)合用藥，目的是通過(guò)聯(lián)合用藥方式改善PCEA鎮(zhèn)痛不全的情況，提升剖宮產(chǎn)PCEA的臨床效果，讓剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦受益。目前認(rèn)為右美托咪定的作用機(jī)制為：（1）通過(guò)作用于脊髓C類或Aδ神經(jīng)纖維突觸前α2AR，從而減少神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，使傷害信號(hào)無(wú)法在神經(jīng)元間傳遞而達(dá)到鎮(zhèn)痛作用[8];（2）作用于脊髓后角神經(jīng)元突觸后膜α2AR，引起脊髓后角神經(jīng)元的超極化，使傷害信號(hào)無(wú)法在神經(jīng)纖維傳遞而產(chǎn)生抗傷害效應(yīng)[9];（3）通過(guò)血腦屏障進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)藍(lán)斑核產(chǎn)生鎮(zhèn)靜效應(yīng)，消除疼痛所引起的緊張、焦慮、恐懼等不良情緒[10]。

右美托咪定在剖宮產(chǎn)術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用已有不少的臨床報(bào)道[11～14]。國(guó)外有研究[14～15]在腰硬聯(lián)合麻醉下的擇期剖宮產(chǎn)中，硬膜外使用右美托咪定達(dá)到了改善術(shù)中條件及術(shù)后鎮(zhèn)痛的質(zhì)量目標(biāo)，且無(wú)產(chǎn)婦和新生兒出現(xiàn)嚴(yán)重副反應(yīng)。但目前關(guān)于右美托咪定與局麻藥的硬膜外聯(lián)合應(yīng)用的臨床研究仍較少，尤其是右美托咪定聯(lián)合PCEA常用藥物配方的劑量選擇。最新的《右美托咪定臨床應(yīng)用專家共識(shí)（2018）》[16]也并未提及右美托咪定的硬膜外鎮(zhèn)痛應(yīng)用劑量選擇。眾所周知，不同藥用劑量其藥效是存在差異的。因此，了解右美托咪定在剖宮產(chǎn)硬膜外鎮(zhèn)痛中應(yīng)用劑量合理性選擇是非常必要的。本研究在舒芬太尼0.4 μg/mL+0.15%鹽酸羅哌卡因的基礎(chǔ)上增加三個(gè)不同濃度的右美托咪定，分別為0.8 μg/mL（A組）、1.2 μg/mL（B組）、1.6 μg/mL（C組），觀察右美托咪定不同劑量在剖宮產(chǎn)術(shù)后PCEA效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：A組的有效按壓次數(shù)要高于B組和C組，而B(niǎo)組和C組的PCEA有效按壓次數(shù)對(duì)比無(wú)差異。說(shuō)明右美托咪定濃度為0.8 μg/mL配伍舒芬太尼、羅哌卡因時(shí)，患者術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)其依賴性不強(qiáng)，感覺(jué)阻滯起效時(shí)間長(zhǎng)，因而增加按壓次數(shù)。這可能是右美托咪定濃度較低，起不到較好的鎮(zhèn)痛輔助效應(yīng)。相反，當(dāng)增加到一定濃度，能有效增加硬膜外鎮(zhèn)痛效應(yīng)。但本研究發(fā)現(xiàn)A組與B組的肛門(mén)排氣時(shí)間對(duì)比并無(wú)差異，且A組和B組的肛門(mén)排氣時(shí)間均短于C組。提示右美托咪定濃度在1.6 μg/mL范圍配伍舒芬太尼、羅哌卡因的濃度可能過(guò)高，影響產(chǎn)婦的胃腸道和泌尿道功能恢復(fù)。IIROLA等[17]研究也表明右美托咪定能顯著抑制健康志愿者胃排空及胃腸道的轉(zhuǎn)運(yùn)功能。同時(shí)，右美托咪定硬膜外輔助鎮(zhèn)痛濃度過(guò)高可能導(dǎo)致產(chǎn)婦下床時(shí)間延長(zhǎng)，影響腸道蠕動(dòng)的恢復(fù)。本研究還發(fā)現(xiàn)A組術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h的VAS評(píng)分高于B組、C組，但B組與C組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分對(duì)比的差異并不大。說(shuō)明了右美托咪定濃度為0.8 μg/mL配伍舒芬太尼、羅哌卡因在剖宮產(chǎn)術(shù)后PCEA效果還是存在不足，未能充分降低產(chǎn)婦的痛覺(jué)，并非最佳的劑量選擇。

不同劑量的右美托咪定硬膜外鎮(zhèn)痛相關(guān)的不良反應(yīng)是有差別的。有研究顯示[18]，右美托咪定能抑制產(chǎn)科術(shù)中惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)等不良反應(yīng)，是一種高效、安全、舒適的麻醉輔助藥。 然而右美托咪定達(dá)到一定的血藥濃度時(shí)，可產(chǎn)生嗜睡癥狀，并可引起竇性心動(dòng)過(guò)緩及低血壓。當(dāng)右美托咪定濃度適量時(shí)，交感抑制不會(huì)過(guò)度，因此本研究中B組與A組的不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比無(wú)差異;當(dāng)濃度增高至一定的水平，可表現(xiàn)出顯著的交感抑制癥狀，因此本研究中C組術(shù)后48 h內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生率均高于A組和B組，故右美托咪定1.6 μg/mL的濃度在剖宮產(chǎn)術(shù)后PCEA中的應(yīng)用也并非最佳劑量。為避免產(chǎn)婦術(shù)后出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)緩，同時(shí)又能縮短產(chǎn)婦肛門(mén)首次排氣時(shí)間，且不影響鎮(zhèn)痛效果的情況下，右美托咪定濃度應(yīng)宜選擇1.2 μg/mL。

綜上，右美托咪定濃度在1.2 μg/mL配伍舒芬太尼、羅哌卡因在剖宮產(chǎn)術(shù)后PCEA中的鎮(zhèn)痛效果好、安全、并發(fā)癥少，明顯優(yōu)于右美托咪定濃度為0.8 μg/mL、1.6 μg/mL的效果。但由于本研究病例僅來(lái)自我院，屬單中心研究，且納入樣本數(shù)較少，結(jié)果難免存在一些偏倚，將在今后進(jìn)行多中心研究，進(jìn)一步增強(qiáng)研究結(jié)果的可靠性。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2021-12-18 修回日期：2022-02-12）

（編輯：潘明志）