梁婷 王湘萍 王曉晨 黃超源 羅敏

血管球瘤是一種較為罕見的軟組織腫瘤，在軟組織腫瘤中占比不超過2%；其中惡性血管球瘤更罕見，占比不超過1%[1]。血管球瘤源自血管球體，而血管球體分布在動(dòng)靜脈短路血管網(wǎng)，主要位于肢體遠(yuǎn)端部位，如指趾甲下、手掌、腳底等；內(nèi)臟器官缺乏血管球體，偶見發(fā)生于肺、胃腸道、腎臟和肝臟等部位[2]。目前發(fā)生于盆腔的惡性血管球瘤鮮有報(bào)道。本文報(bào)道盆腔惡性血管球瘤病例1例，以期提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)和診治水平。

1 臨床資料

患者，女性，57歲，2007年在外院行子宮+雙側(cè)附件切除術(shù)，術(shù)后病理示：子宮內(nèi)膜樣腺癌，結(jié)合影像學(xué)分期Ⅰ期。2020年8月15日，因腰痛于本院行盆腔磁共振檢查示：盆腔右后方盆壁內(nèi)見一不規(guī)則軟組織腫塊，局部突入右側(cè)臀部軟組織間隙內(nèi)，大小約7.1 cm×7.7 cm×6.3 cm，考慮惡性腫瘤（間葉源性可能），見圖1。因患者拒絕手術(shù)切除治療，行彩超引導(dǎo)盆腔腫物穿刺活檢術(shù)，病理檢查鏡下見腫瘤細(xì)胞主要為小圓形和短梭形，彌漫或結(jié)節(jié)狀分布在裂隙狀血管周圍，細(xì)胞核異型性明顯，核分裂象＞5個(gè)/10 HPF。病理結(jié)果提示：（盆腔）惡性腫瘤，考慮間葉來源可能性大；結(jié)合形態(tài)及免疫組化表達(dá)結(jié)果，符合惡性血管球腫瘤診斷，見圖2。廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院病理會(huì)診示：（盆腔）惡性血管源性腫瘤伴大片壞死，傾向于惡性血管球瘤。結(jié)合免疫組化，排除癌、淋巴瘤、惡性黑色素瘤、肌源性腫瘤。

圖1 盆腔磁共振檢查結(jié)果Fig.1 Magnetic resonance results of the pelvic cavity

圖2 病理組織學(xué)檢查結(jié)果Fig.2 Histopathological examination results

2020年9月2日給予異環(huán)磷酰胺+吡柔比星化療1個(gè)周期，同時(shí)予安羅替尼靶向治療。曾出現(xiàn)粒細(xì)胞缺乏癥合并發(fā)熱，經(jīng)升白及對(duì)癥治療后恢復(fù)。2020年9月28日完善盆腔惡性血管球瘤基因檢測，免疫相關(guān)檢測結(jié)果提示PD-L1表達(dá)TPS＜1%，CPS＜1；高微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（MSI-H）?；颊呔芙^免疫治療。2020年10月12日予異環(huán)磷酰胺+吡柔比星減量化療第2個(gè)周期，復(fù)查盆腔磁共振提示病情進(jìn)展，此后未按時(shí)治療及復(fù)查。2020年11月30日信迪利單抗200 mg免疫治療，過程順利，此后未按時(shí)返院，病情進(jìn)展，電話隨訪于2020年12月30日因腫瘤進(jìn)展死亡，總生存期為4.5個(gè)月。本例報(bào)道已征得患者知情同意。

2 討論

惡性血管球瘤罕見且缺乏典型的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)表現(xiàn)，組織病理學(xué)和免疫組化是確診的必要條件。根據(jù)2013年世界衛(wèi)生組織（WHO）分類，惡性血管球瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)要求具備以下兩項(xiàng)中的一項(xiàng)：⑴瘤細(xì)胞核顯著異型性和任何數(shù)量的核分裂象；⑵有病理性核分裂。本例患者有病理性核分裂，符合惡性血管球瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)。

惡性血管球瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)高，手術(shù)切除是主要的治療方法。筆者以“血管球瘤”和“惡性”為關(guān)鍵詞檢索中國知網(wǎng)，以“glomus tumor”和“malignant”為關(guān)鍵詞檢索PubMed、Web of Science數(shù)據(jù)庫，檢索時(shí)間為1975年1月至2021年1月，結(jié)果共檢索到22例惡性血管球瘤患者，絕大部分為病例報(bào)道且未發(fā)現(xiàn)盆腔惡性血管球瘤報(bào)道。共17例患者接受手術(shù)治療，術(shù)后1例8年無復(fù)發(fā)[3]，1例4年無復(fù)發(fā)[4]，5例2年無復(fù)發(fā)[5-9]；8例總生存期超過2年[3-10]。說明手術(shù)治療可以降低患者轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，延長患者生存期。但本例患者拒絕手術(shù)治療，其他治療方法有限。

對(duì)于頭頸部惡性血管球瘤，放療可控制局部病灶，但并不能從總體上延緩腫瘤進(jìn)展。惡性血管球瘤的全身治療方法有限，化療方案類似軟組織肉瘤治療方案。本例采用異環(huán)磷酰胺+吡柔比星化療2個(gè)周期后病情進(jìn)展，曾出現(xiàn)粒細(xì)胞缺乏癥合并發(fā)熱，予升白及對(duì)癥治療后恢復(fù)。血管球瘤的遺傳發(fā)病機(jī)制尚未闡明，關(guān)于散發(fā)性病例的分子遺傳學(xué)研究很少。部分研究報(bào)道血管球瘤中存在多種BRAF V600E突變，特別是惡性血管球瘤。如CUVIELLO等[11]報(bào)道了第一例在BRAF突變的惡性血管球瘤中對(duì)分子靶向治療有反應(yīng)的病例。因此，針對(duì)BRAF V600E突變的惡性血管球瘤患者，嘗試分子靶向治療可能使患者獲益。本例患者完善盆腔惡性血管球瘤穿刺標(biāo)本的免疫相關(guān)檢測結(jié)果示MSI-H，理論上MSI-H患者可從免疫治療中獲益，但本例免疫治療效果欠佳，究其原因可能是免疫治療介入時(shí)機(jī)較晚以及療程不足所致。因此，臨床上針對(duì)免疫相關(guān)檢測結(jié)果示免疫治療可能獲益的患者，建議盡快啟動(dòng)免疫治療時(shí)機(jī)，按時(shí)、按量、足療程予免疫治療，以提高患者療效。

綜上所述，盆腔惡性血管球瘤鮮有報(bào)道，診斷上缺乏典型的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查，主要依靠組織病理學(xué)檢查確診；治療上方法有限，目前沒有標(biāo)準(zhǔn)的化療方案，靶向治療效果欠佳，免疫治療療效尚不明確。因本例患者依從性較差，拒絕手術(shù)治療，這可能是導(dǎo)致病情進(jìn)展快，預(yù)后差的原因，因此此類患者的有效的治療方法還有待進(jìn)一步深入探討。