蔣奕 廖曉明 唐瑋 姬逸男 潘游

乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)（axillary lymph node dissection，ALND）仍然是腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性患者腋窩處理的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，也是導(dǎo)致乳腺癌相關(guān)性上肢繼發(fā)性淋巴水腫（breast cancer related lymphedema，BCRL）的主要病因。ALND導(dǎo)致的BCRL是嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，發(fā)病率為20%～40%[1]。隨著淋巴靜脈吻合術(shù)（lymphovenous anastomosis，LVA）在上肢繼發(fā)性淋巴水腫中的成功應(yīng)用，早在1988年國(guó)外乳腺外科醫(yī)師就開(kāi)始聯(lián)合顯微外科醫(yī)師在腋窩淋巴結(jié)清掃的同時(shí)進(jìn)行LVA，以預(yù)防淋巴水腫發(fā)生并取得了成功[2]。自此越來(lái)越多的學(xué)者認(rèn)可淋巴顯微外科預(yù)防性手術(shù)（lymphatic microsurgical preventive healing approach，LYMPHA）理念。但國(guó)內(nèi)外掌握該技術(shù)的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)仍較少，也尚未有由乳腺外科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)獨(dú)立完成該術(shù)式的報(bào)道。2022年3月29日廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院乳腺外科首次在乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃的同時(shí)實(shí)施上肢吲哚菁綠反向淋巴顯影引導(dǎo)下的套入式淋巴管靜脈吻合術(shù)，近期療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

1.1 一般情況

患者，女性，50歲，2014年因“左乳腫物”于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，確診左乳癌并肝轉(zhuǎn)移（cT4NxM1Ⅳ期Luminal A型），行姑息化療，獲部分緩解；同年行姑息性左乳切除+左腋窩淋巴結(jié)清掃，術(shù)后病理示HR+/HER2-；后續(xù)行內(nèi)分泌治療。2016年因肝左葉單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤進(jìn)展就診本院，接受腹腔鏡下左半肝切除術(shù)，肝轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)；更換內(nèi)分泌治療方案。2018年出現(xiàn)胸骨轉(zhuǎn)移灶，給予放療；期間曾反復(fù)經(jīng)7線內(nèi)分泌及化療等綜合治療，病情穩(wěn)定無(wú)新發(fā)病灶。2022年1月～3月行內(nèi)分泌治療期間右腋窩淋巴結(jié)持續(xù)增大，入院后CT示右腋淋巴結(jié)多發(fā)腫大并融合，大小約5 cm×6 cm（圖1），與腋靜脈關(guān)系密切，經(jīng)本院多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)（MDT）會(huì)診后考慮復(fù)發(fā)，可行局部手術(shù)處理，視術(shù)后病理再定后續(xù)治療方案。

圖1 CT示右腋淋巴結(jié)（LN）與腋靜脈（V）關(guān)系緊密Fig.1 CT showed that the right axillary lymph node(LN)was closely related to the axillary vein(V)

1.2 手術(shù)方法

患者取平臥位，患肢外展90°，全麻生效后常規(guī)消毒鋪巾，取0.3 mL吲哚菁綠于右上臂內(nèi)側(cè)多點(diǎn)皮內(nèi)注射，隨即使用熒光腔鏡系統(tǒng)探測(cè)到2條線性淋巴管引流入腋窩（圖2）。取右腋窩沿皮紋長(zhǎng)梭形手術(shù)切口，于腋血管鞘水平打開(kāi)喙鎖筋膜，見(jiàn)腫大淋巴結(jié)跨過(guò)腋靜脈水平，與腋動(dòng)靜脈，肩胛下動(dòng)靜脈，胸長(zhǎng)、胸背神經(jīng)尚有間隙，清掃腋窩淋巴結(jié)，基本操作同常規(guī)腋淋巴結(jié)清掃，最大淋巴結(jié)位于中央組，直徑約6 cm，淋巴結(jié)融合，質(zhì)硬，標(biāo)本可完整移除。采用OPTO-CAM2100熒光腔鏡系統(tǒng)探查腋窩殘腔，探查并確認(rèn)引流上肢淋巴液淋巴管斷端2處（圖3）。在蔡司PENTERO800臺(tái)式熒光顯微鏡下鈍、銳性結(jié)合分離淋巴管，共分離出功能性淋巴管5根，直徑0.15～0.30 mm，于近淋巴管斷端處腋靜脈鞘旁分離出1條平行于腋靜脈的腋靜脈小分支，直徑約1 mm，于遠(yuǎn)心端結(jié)扎并離斷，近心端斷端未見(jiàn)靜脈血返流，判斷為帶瓣膜靜脈，遂將5根功能性淋巴管斷端用9-0縫線牽引置入該小靜脈，小靜脈斷端于淋巴管外膜對(duì)應(yīng)處予9-0縫線固定4針（圖4），吻合完成后熒光顯影下觀察到淋巴液流入小靜脈，無(wú)靜脈血反流入淋巴管，吻合口通暢無(wú)滲漏（圖5）。檢查術(shù)區(qū)無(wú)活動(dòng)性出血，生理鹽水沖洗后放置右腋下負(fù)壓引流管1條，層縫合傷口，術(shù)畢。

圖2 采用OPTO-CAM2100熒光腔鏡系統(tǒng)探測(cè)淋巴管Fig.2 Lymphatic vessels detected by OPTO-CAM2100 fluoroscopy system

圖3 完成腋窩淋巴結(jié)清掃的術(shù)區(qū)Fig.3 Surgical area after axillary lymph node dissection

圖4 多根淋巴管與單一靜脈套入式吻合示意圖Fig.4 Schematic diagram of sleeve anastomosis between multiple lymphatic vessels and single vein

圖5 熒光腔鏡及紅外熒光顯微鏡下觀察手術(shù)效果Fig.5 Observation of surgical results under fluorescent endoscope and infrared fluorescence microscope

1.3 術(shù)后評(píng)估

術(shù)后3周至門(mén)診復(fù)診，行右上肢吲哚菁綠淋巴顯影（axillary reverse mapping，ARM），通過(guò)紅外熒光顯像儀可見(jiàn)上臂內(nèi)側(cè)明顯線性功能性淋巴管引入右腋窩（圖6），患者無(wú)不適主訴。

圖6 吲哚菁綠ARM示右上肢淋巴通路正常Fig.6 Indocyanine green ARM showed that the lymphatic pathway of the right upper limb was normal

2 討論

基于ACOSOG Z0011和ACOSOG Z1071兩項(xiàng)臨床研究結(jié)果，乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢（sentinel lymph node，SLN）已成為早期乳腺癌患者的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[3]，乳腺癌疾病相關(guān)的腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)、清掃的淋巴結(jié)數(shù)量及術(shù)后腋窩區(qū)域放療都是增加BCRL的獨(dú)立因素，但是根本原因還是患側(cè)腋窩淋巴結(jié)的移除導(dǎo)致上肢來(lái)源淋巴液不能充分引流，從而導(dǎo)致其在上肢滯流而引發(fā)的一系列病理生理改變[2]。BCRL患者的生活質(zhì)量不僅長(zhǎng)期下降，同時(shí)還可能引發(fā)憂郁、焦慮、患肢疼痛等合并癥，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用更高，總生存時(shí)間也低于無(wú)BCRL的患者[4]。SLN的標(biāo)準(zhǔn)化使早期乳腺癌患者免于ALND，從而將BCRL發(fā)生率降低至6%左右，然而SLN陽(yáng)性的患者仍需要行ALND。為了進(jìn)一步降低這部分患者的BCRL發(fā)生率，國(guó)外學(xué)者嘗試在ALND時(shí)利用上肢反向ARM以識(shí)別并留存引流上肢的淋巴結(jié)，從而達(dá)到減少BCRL發(fā)生的目的。但是多項(xiàng)大樣本臨床研究均表明利用ARM保留引流上肢的淋巴結(jié)以預(yù)防淋巴水腫并不適用于腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率相對(duì)高的乳腺癌患者[5-6]。

國(guó)際上通行的超顯微下的淋巴管靜脈吻合術(shù)（lymphaticovenular anastomosis，LVA）和血管化淋巴結(jié)皮瓣移植術(shù)（vascularized lymph node transfer，VLNT）通過(guò)重建生理性淋巴循環(huán)而用于治療肢體繼發(fā)性淋巴水腫，其有效性及安全性已被認(rèn)可，在治療非早期淋巴水腫中取得了令人滿意的長(zhǎng)期效果[7-8]。因此，越來(lái)越多的學(xué)者提出LYMPHA理念，即在乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃的同時(shí)利用LVA重建淋巴循環(huán)，研究也表明該術(shù)式能成功將繼發(fā)性淋巴水腫的發(fā)生率下降到4%左右[9-10]。但是，超顯微外科技術(shù)需要較長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線，涉及使用高倍手術(shù)顯微鏡、超精細(xì)手術(shù)器械及11-0、12-0極精細(xì)縫線，對(duì)手術(shù)人員及硬件提出了很高要求。因此，目前該技術(shù)大多由整形外科醫(yī)師掌握，在我國(guó)也僅有穆蘭等團(tuán)隊(duì)進(jìn)行個(gè)例報(bào)道[11]，尚未有由乳腺外科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)單獨(dú)實(shí)施的報(bào)道。目前，我國(guó)的乳腺癌外科治療絕大多數(shù)是由乳腺外科醫(yī)師完成，因此優(yōu)化LVA的技術(shù)流程，降低對(duì)手術(shù)人員及硬件的要求，可極大促進(jìn)淋巴顯微外科預(yù)防性手術(shù)的實(shí)施，減少患者術(shù)后發(fā)生繼發(fā)性淋巴水腫的概率。

本例患者為左乳腺癌多發(fā)轉(zhuǎn)移綜合治療后，除右腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤未控制持續(xù)增大外，全身無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)及進(jìn)展，且患者手術(shù)意愿強(qiáng)烈，在不影響總生存期的前提下，本團(tuán)隊(duì)擬定了姑息性右腋窩淋巴結(jié)清掃的手術(shù)方案，同時(shí)結(jié)合術(shù)前影像資料預(yù)估術(shù)后患者上肢繼發(fā)性淋巴水腫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高，不適用單純的ARM保留上肢引流淋巴結(jié)手術(shù)模式；且患者左腋窩淋巴結(jié)已行清掃術(shù)，因此右上肢功能最大程度的保留對(duì)其生活質(zhì)量具有重要意義，故擬同時(shí)行LYMPHA。淋巴管靜脈吻合有數(shù)種不同方式，常用的有內(nèi)膜對(duì)內(nèi)膜的端端、端側(cè)、側(cè)側(cè)吻合，因淋巴管管徑較細(xì)故難度較大，此外多條淋巴管引入1條小靜脈的套入吻合法廣泛應(yīng)用，尤其適用于淋巴管靜脈兩者管徑不匹配，單一淋巴管流量偏低需增加流量等情況[7]。國(guó)外多個(gè)臨床研究應(yīng)用這一術(shù)式完成的LYMPHA都取得了十分滿意的臨床療效[9，12]，但是也都是在整形科醫(yī)師的協(xié)作下完成。LVA術(shù)式中以套入式吻合法難度最低，該術(shù)式的技術(shù)要點(diǎn)是將多根管徑較小的淋巴管通過(guò)縫線牽引“拖拽”入無(wú)或低反流的管徑稍大的小靜脈中，拖入深度在1 cm左右適宜，如果太淺淋巴管易滑出導(dǎo)致吻合失敗。此外，小靜脈斷端還需再固定1周（一般3～4針）于暴露于血管外的淋巴管外膜上，原牽引線可視術(shù)中靜脈與淋巴管之間是否存在張力而決定是否保留。本例患者使用9-0縫線在臺(tái)式顯微鏡放大6～10倍下完成縫合，縫合效果滿意。目前由乳腺科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)單獨(dú)完成的LYMPHA在國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)報(bào)道，此術(shù)式亦為我省首例LYMPHA，填補(bǔ)了我省該技術(shù)空白，具有良好的臨床借鑒意義。

隨著我國(guó)越來(lái)越多的乳腺中心可獨(dú)立應(yīng)用游離皮瓣于乳房重建中，意味著越來(lái)越多的乳腺外科醫(yī)師能通過(guò)進(jìn)一步學(xué)習(xí)擁有處理微血管的吻合技術(shù)，那么淋巴管靜脈吻合術(shù)推廣應(yīng)用于腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性患者的腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后同期預(yù)防繼發(fā)性上肢淋巴水腫成為可能；無(wú)淋巴水腫的上肢因淋巴管生理正常，其內(nèi)淋巴液流量及壓力均較低，在腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后可見(jiàn)到引流上肢的淋巴管殘端流出的淋巴液量少，如僅行一對(duì)一的LVA端端吻合，吻合口往往會(huì)因淋巴流量過(guò)小而導(dǎo)致靜脈管腔空虛，或更容易因靜脈內(nèi)殘血返流或栓塞，從而導(dǎo)致吻合無(wú)效。多條低流量淋巴管集合匯入同一靜脈可以解決這一關(guān)鍵問(wèn)題，且該吻合技術(shù)簡(jiǎn)便易行，更適合乳腺外科醫(yī)師掌握并實(shí)施。此外，該技術(shù)所需的硬件設(shè)備，如熒光腔鏡系統(tǒng)，10倍左右的手術(shù)顯微鏡在多數(shù)三級(jí)甲等醫(yī)院是常規(guī)配置，因此并不額外增加相關(guān)手術(shù)設(shè)備投入，具有良好的可行性。

綜上所述，對(duì)于腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較多的乳腺癌患者，在行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后即刻應(yīng)用ARM引導(dǎo)下的套入式淋巴結(jié)靜脈吻合術(shù)可起到預(yù)防上肢繼發(fā)性淋巴水腫的作用。該術(shù)式較傳統(tǒng)的LVA端端吻合術(shù)技術(shù)難度低，且安全、高效、簡(jiǎn)便易學(xué)，具有較高的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值，值得在乳腺外科醫(yī)師中推廣應(yīng)用。