魏巍 甘桂芬 童世君 徐智

膿毒癥為感染引起的全身炎性反應(yīng)綜合征，通常進(jìn)展速度快，引起多器官功能障礙，患者預(yù)后差[1，2]。急性肺損傷是膿毒癥常見(jiàn)的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生存狀態(tài)[3]。目前關(guān)于膿毒癥急性肺損傷的發(fā)病機(jī)制尚存在爭(zhēng)議。血管內(nèi)皮功能分子水平的異常與肺損傷的病理及治療過(guò)程密切相關(guān)[4]，但是目前筆者尚未見(jiàn)到關(guān)于血液凈化聯(lián)合烏司他丁治療膿毒癥急性肺損傷過(guò)程中相關(guān)分子參與的研究。血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)及其受體具有促進(jìn)血管通透性、調(diào)控血管內(nèi)皮細(xì)胞遷移和增殖的作用，內(nèi)皮素是體內(nèi)已發(fā)現(xiàn)的最強(qiáng)的縮血管物質(zhì)[5]。炎性反應(yīng)因子C-反應(yīng)蛋白(CRP)、同型半胱氨酸(Hcy)及白介素-1β(IL-1β)是體內(nèi)與呼吸系統(tǒng)疾病及肺功能密切相關(guān)的細(xì)胞因子[6]，在多種肺損傷病理過(guò)程中均表現(xiàn)為水平升高。本研究分析血液凈化聯(lián)合烏司他丁對(duì)膿毒癥急性肺損傷患者血清VEGF-內(nèi)皮素受體及CRP-Hcy水平的影響，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2019年12月至2021年12月診治的膿毒癥急性肺損傷患者180例，按治療方法分為對(duì)照組(n=80，常規(guī)治療的基礎(chǔ)上接受持續(xù)性血壓凈化)和觀察組(n=100，常規(guī)治療的基礎(chǔ)上接受持續(xù)性血液凈化聯(lián)合烏司他丁治療)。對(duì)照組：男55例，女25例;年齡47～69歲，平均年齡(54.4±12.6)歲;心率(125.5±6.7)次/min；平均靜脈壓(57.1±4.5)mm Hg。觀察組：男70例，女30例;年齡49～68歲，平均年齡(54.9±10.3)歲;平均心率(126.1±8.3)次/min；平均靜脈壓(56.9±6.6)mm Hg。2組性別比、年齡、心率、平均靜脈壓差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥性休克治療指南(2014)》中關(guān)于膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并發(fā)生急性肺損傷；②對(duì)烏司他丁無(wú)明顯不良反應(yīng)；③無(wú)既往的血液系統(tǒng)疾病。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)法完成肺功能檢查患者；②并發(fā)惡性腫瘤患者；③治療過(guò)程中發(fā)生休克患者；④既往的呼吸系統(tǒng)疾病患者；⑤全身免疫性疾病患者；⑥妊娠期或哺乳期女性；⑦嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙或神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者；⑧臨床資料不完整、中途退出患者。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組：患者入院后接受常規(guī)吸氧、維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡、抗感染和器官功能保護(hù)及對(duì)癥治療，進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持和機(jī)械輔助通氣等常規(guī)治療，同時(shí)進(jìn)行連續(xù)的血液凈化治療(multiFiltrate血液凈化系統(tǒng)，濾器為Ultraflux@AV600S型，置換頻率為24 h/次)。

1.3.2 觀察組：患者入院后接受常規(guī)吸氧、維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡、抗感染和器官功能保護(hù)及對(duì)癥治療，進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持和機(jī)械輔助通氣等常規(guī)治療，同時(shí)進(jìn)行連續(xù)的血液凈化(multiFiltrate血液凈化系統(tǒng)，濾器為Ultraflux@AV600S型，置換頻率為24 h/次)和注射烏司他丁(30萬(wàn)單位/次，3次/d)治療。治療3、7 d后觀察相關(guān)指標(biāo)變化。

1.4 觀察指標(biāo)及方法

1.4.1 肺功能:肺功能檢查儀(Spiro Tube Mobile型)床旁分析患者治療前及治療3、7 d后肺功能指標(biāo)，包括肺活量(VC)、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)及最大通氣量(MVV)的變化。

1.4.2 急性生理與慢性健康評(píng)分:(acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ)評(píng)分：APACHEⅡ評(píng)分包括年齡評(píng)分、急性生理評(píng)分和慢性健康評(píng)分三部分，評(píng)分越高表示患者狀態(tài)越差。

1.4.3 Western blotting法分析VEGF、VEGFR及內(nèi)皮素受體水平變化：提取血液中總蛋白進(jìn)行定量。以等量總蛋白上樣并行十二烷基苯磺酸鈉聚丙烯酰胺凝膠電泳(SDS-PAGE)。電泳結(jié)束后進(jìn)行半干法轉(zhuǎn)膜(300 mA，30 min)。轉(zhuǎn)膜完成后對(duì)PVDF膜進(jìn)行漂洗。5%的胎牛血清進(jìn)行封閉30 min。在室溫條件下將PVDF膜與第一抗體(1∶300)共培養(yǎng)45 min，無(wú)菌PBS沖洗(5 min/次，共3次)后，與二抗(1∶500)共培養(yǎng)60 min。PBS沖洗(5 min/次，共3次)DAB顯色，拍照(以β-actin作為內(nèi)參)。

1.4.4 炎性反應(yīng)因子檢測(cè):CRP、Hcy及IL-1β水平檢測(cè)采用全自動(dòng)生化分析儀(貝克曼公司產(chǎn)品)。檢測(cè)試劑均為儀器配套試劑，檢測(cè)過(guò)程及方法均按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 2組患者肺功能改善情況比較 膿毒癥急性肺損傷患者治療后肺功能參數(shù)MVV、VC及PaO2/FiO2均顯著升高(P<0.05)，隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，肺功能指標(biāo)升高越明顯(P<0.05)；與對(duì)照組比較，觀察組患者的上述指標(biāo)升高更明顯(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者肺功能改善情況比較

2.2 2組患者治療前后APACHEⅡ評(píng)分比較 膿毒癥急性肺損傷患者治療后APACHEⅡ評(píng)分均顯著降低(P<0.05)，隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，評(píng)分降低越明顯(P<0.05)；與對(duì)照組比較，觀察組患者的APACHEⅡ評(píng)分降低更顯著(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者治療前后APACHEⅡ評(píng)分比較 分,

2.3 2組患者治療前后血清VEGF及內(nèi)皮素受體水平比較 膿毒癥急性肺損傷患者治療后血清中VEGF、VEGFR及內(nèi)皮素受體水平均明顯降低(P<0.05)；與對(duì)照組比較，觀察組患者的VEGF、VEGFR及內(nèi)皮素受體水平降低更明顯(P<0.05)。見(jiàn)表3，圖1。

表3 2組患者治療前后血清VEGF及內(nèi)皮素受體水平比較

圖1 膿毒癥急性肺損傷患者經(jīng)治療后血清VEGF及內(nèi)皮素受體水平變化(Western blot圖)

2.4 2組患者治療前后血清CRP及Hcy水平比較 膿毒癥急性肺損傷患者治療后血清中CRP、Hcy及IL-1β水平均明顯降低(P<0.05)，與對(duì)照組比較，觀察組患者的CRP、Hcy及IL-1β降低更明顯(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者治療前后血清CRP及Hcy水平比較

3 討論

膿毒癥為臨床上的多發(fā)病，多是由于感染引起的，具有病情兇險(xiǎn)、死亡率高的特點(diǎn)。目前關(guān)于膿毒癥的發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與內(nèi)毒素、炎性反應(yīng)和免疫系統(tǒng)功能紊亂及遺傳因素有關(guān)。膿毒癥通常會(huì)引起多器官的功能障礙甚至器官衰竭，而急性肺損傷是膿毒癥最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。持續(xù)血液凈化是目前治療膿毒癥的常用手段，而烏司他丁在臨床上可用于急性循環(huán)衰竭搶救的輔助用藥。本研究發(fā)現(xiàn)膿毒癥急性肺損傷患者治療后肺功能參數(shù)最大通氣量、肺活量及氧合指數(shù)均顯著升高、APACHEⅡ評(píng)分均顯著降低，隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，上述指標(biāo)變化越明顯，且觀察組患者的上述指標(biāo)比對(duì)照組患者變化更顯著；膿毒癥急性肺損傷患者治療后血清中VEGF、VEGFR、內(nèi)皮素受體、CRP、Hcy及IL1β水平均明顯降低，且與對(duì)照組相比，觀察組患者的上述指標(biāo)降低更明顯，提示血液凈化聯(lián)合烏司他丁能有效改善膿毒癥急性肺損傷患者肺功能，且其作用可能與降低患者血清VEGF-內(nèi)皮素受體及CRP-Hcy-IL1β水平有關(guān)。

血管內(nèi)皮功能的異常與呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)病過(guò)程密切相關(guān)，而VEGF及其受體是血管內(nèi)皮功能維系的重要生物大分子[7,8]。宣肺方對(duì)LPS致ALI大鼠發(fā)揮保護(hù)作用，其機(jī)制可能與其下調(diào)肺、腸組織HIF-1α、VEGF蛋白表達(dá)有關(guān)[9]。同時(shí)，大黃素能夠降低ALI肺水腫和緩解肺損傷程度與下調(diào)VEGF和NF-κB表達(dá)密切相關(guān)[10]，且大株紅景天注射液增加行機(jī)械通氣的ALI/ARDS患者EBC中VEGF-A濃度、提高臨床療效、減少病死率[11]。本研究也發(fā)現(xiàn)膿毒癥急性肺損傷患者治療后肺功能明顯改善、APACHEⅡ評(píng)分均顯著降低，隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，上述指標(biāo)變化越明顯，且觀察組患者的上述指標(biāo)比對(duì)照組患者變化更顯著；膿毒癥急性肺損傷患者治療后血清中VEGF、VEGFR水平均明顯降低，且與對(duì)照組相比，觀察組患者的上述指標(biāo)降低更明顯，提示血液凈化聯(lián)合烏司他丁能有效改善膿毒癥急性肺損傷患者肺功能，且其作用可能與降低患者血清VEGF水平有關(guān)。同時(shí)，SP-A診斷手足口病合并肺損傷具有較高的靈敏度和特異性，而SP-A與ET-1聯(lián)合檢測(cè)靈敏度高于單項(xiàng)檢測(cè)，二者聯(lián)合檢測(cè)提高了手足口病合并肺損傷診斷率[12]，且烏司他丁聯(lián)合無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療急性肺損傷患者效果顯著，改善血?dú)庵笜?biāo)，降低內(nèi)皮素-1以緩解臨床癥狀[13]。在分析七氟醚對(duì)體外循環(huán)心臟換瓣手術(shù)患者血清內(nèi)皮素-1、一氧化氮水平和肺功能的影響時(shí)也發(fā)現(xiàn)體外循環(huán)心臟換瓣手術(shù)中患者肺功能受損且血清ET-1、NO水平升高，在缺血及再灌注早期吸入2%七氟醚，可緩解這種異常，改善肺功能[14]。本研究也發(fā)現(xiàn)膿毒癥急性肺損傷患者治療后肺功能明顯改善、APACHEⅡ評(píng)分均顯著降低，隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，上述指標(biāo)變化越明顯，且觀察組患者的上述指標(biāo)比對(duì)照組患者變化更顯著；膿毒癥急性肺損傷患者治療后血清中內(nèi)皮素受體水平均明顯降低，且與對(duì)照組相比，觀察組患者的上述指標(biāo)降低更明顯，提示血液凈化聯(lián)合烏司他丁能有效改善膿毒癥急性肺損傷患者肺功能，且其作用可能與降低患者血清內(nèi)皮素受體水平有關(guān)。Hcy檢測(cè)對(duì)呼吸系統(tǒng)疾病AECOPD肺功能的診斷具有重要的參考意義[15]，且清燥救肺湯聯(lián)合潑尼松及鈣立得治療肺癌放射性肺損傷患者療效較佳，可顯著升高PO2，改善肺功能，降低CRP、TGF-β1水平[16]。COPD伴慢性呼吸衰竭患者NO、HCY、bFGF水平變化與其病情進(jìn)展密切相關(guān)[17]，且厚樸酚可能通過(guò)抗氧化及抗炎作用抑制膿毒癥大鼠急性肺損傷[18]。同時(shí)，北方漢族人群中IL基因單核苷酸多態(tài)性與放射性肺損傷的發(fā)生相關(guān)[19]，且血漿SP-D、CRP、IL-6、TNF-α值對(duì)SHI并發(fā)ALI的病情評(píng)估及早期診斷均有一定的臨床價(jià)值[20]。本研究也發(fā)現(xiàn)膿毒癥急性肺損傷患者經(jīng)治療后肺功能參數(shù)明顯改善，隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，上述指標(biāo)變化越明顯，且觀察組患者的上述指標(biāo)比對(duì)照組患者變化更顯著；膿毒癥急性肺損傷患者經(jīng)治療后血清中CRP、Hcy及IL-1β水平均明顯降低，且與對(duì)照組相比，觀察組患者的上述指標(biāo)降低更明顯，提示血液凈化聯(lián)合烏司他丁能有效改善膿毒癥急性肺損傷患者肺功能，且其作用可能與降低患者血清CRP-Hcy-IL-1β水平有關(guān)。但應(yīng)當(dāng)指出的是本研究分析了血管內(nèi)皮功能相關(guān)分子水平的變化，但血管內(nèi)皮功能維系及損傷是一系列蛋白共同參與完成的，在以后的研究中我們將進(jìn)一步分析其他相關(guān)分子在此過(guò)程中的水平變化。同時(shí)，我們將采用多中心研究，并不斷增大研究的病例數(shù)，以期獲得更確切的結(jié)論、指導(dǎo)臨床治療。

綜上所述，血液凈化聯(lián)合烏司他丁能有效改善膿毒癥急性肺損傷患者的肺功能，且其作用可能與降低患者血清VEGF-內(nèi)皮素受體及CRP-Hcy-IL1β水平有關(guān)。