楊青艷

中心靜脈導(dǎo)管(central venous catheter,CVC)是指經(jīng)鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈置管，尖端位于上腔靜脈或下腔的導(dǎo)管，適用于各種原因引起的需要長期靜脈輸液、腸外營養(yǎng)支持治療患者，可減輕患者反復(fù)穿刺帶來的痛苦，在神經(jīng)外科應(yīng)用廣泛[1-3]。神經(jīng)外科患者多因重癥顱腦損傷、腦血管疾病、高血壓性腦出血、腦腫瘤切除等危急重癥收入院，昏迷臥床患者較多，此類患者處于高代謝狀態(tài)導(dǎo)致全身營養(yǎng)狀況較差，血管條件較差，且多數(shù)合并有肢體癱瘓，再加上因病情需要輸注刺激性強的脫水藥物、血管活性藥物，加劇了對血管的破壞，導(dǎo)致肢體周圍靜脈輸液困難。故CVC已成為神經(jīng)外科昏迷患者常用的靜脈輸液工具。但在置管過程中或CVC留置期間常因操作與維護不當(dāng)而引發(fā)導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，造成非預(yù)期拔管和導(dǎo)管留置失敗[4,5]，增加患者的生理痛苦和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。本研究將基于風(fēng)險管理的護理干預(yù)應(yīng)用于神經(jīng)外科昏迷且留置CVC置管的患者中，探討其在預(yù)防CVC置管并發(fā)癥中的效果以及對護理質(zhì)量及患者預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院神經(jīng)外科2015年3月至2019年3月收治的昏迷且留置CVC導(dǎo)管患者200例，隨機分為對照組和試驗組，每組100例。對照組：男38例，女62例；年齡48～72歲，平均年齡(52.86±2.36)歲；置管位置：頸內(nèi)靜脈42例，鎖骨下靜脈58例。試驗組：男49例，女51例；年齡50～77歲，平均年齡(56.02±3.56)歲；頸內(nèi)靜脈36例，鎖骨下靜脈64例。2組患者年齡、性別比、置管位置差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組：實施常規(guī)護理：①患者在換藥室環(huán)境下進行CVC導(dǎo)管置入術(shù)；②術(shù)前碘伏消毒3遍；③置管過程中嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生和無菌操作；④用IV3000貼膜妥善固定導(dǎo)管置入后穿刺部位；⑤常規(guī)每周更換敷料，如遇污染等情況及時更換；⑥輸液前后使用0.9%氯化鈉溶液脈沖式?jīng)_封管，保持導(dǎo)管通暢；⑦向患者家屬提供常規(guī)的健康宣教等。干預(yù)時間30 d。置管后的日常維護和并發(fā)癥預(yù)防等按照《靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范》[6]進行置管后的日常維護和并發(fā)癥預(yù)防等。

1.2.2 試驗組：在對照組基礎(chǔ)上實施基于風(fēng)險管理的護理干預(yù)：對置管與維護操作進行質(zhì)量監(jiān)控，進行接頭及連接器無菌保護，使用治療巾隔絕患者口腔致病菌的污染，進行各類并發(fā)癥的評估與觀察，有效實施預(yù)防措施等，干預(yù)時間30 d。

1.2.2.1 導(dǎo)管相關(guān)性感染的風(fēng)險管理：①置管環(huán)境選擇，設(shè)立專門的導(dǎo)管置入室進行CVC導(dǎo)管置入術(shù)；穿刺前使用乙醇消毒局部皮膚3遍，再使用醋酸氯己定消毒3遍，均采用順-逆-順毛發(fā)順序消毒；置管過程要求執(zhí)行最大化無菌屏障；術(shù)后妥善固定導(dǎo)管，可以使用IV3000貼膜和B型貼并排黏貼來進行。②規(guī)范無菌操作全過程，包括置管前準(zhǔn)備、置管時操作及置管后導(dǎo)管維護過程中的無菌操作。日常嚴(yán)格保持CVC導(dǎo)管部位的無菌，如CVC導(dǎo)管末端的可來福正壓接頭與輸液器連接后用無菌紗布包裹接口處，避免昏迷患者口腔分泌物、痰液的污染。輸液完畢可來福正壓接頭與輸液器分離后，連接輸液接頭保護器，避免觸碰污染。③霧化吸入時，用清潔治療巾遮蓋穿刺處大于貼膜的皮膚；嚴(yán)格落實口腔護理，4次/d，以減少昏迷患者口腔致病菌落數(shù)。④責(zé)任護士每班評估并記錄患者穿刺部位的情況。保持CVC穿刺處皮膚干燥，觀察穿刺部位有無滲血、滲液及分泌物；貼膜有無破損、潮濕、松動及卷邊情況，根據(jù)不同情況隨時更換敷貼；患者有無發(fā)熱、寒顫、低血壓等全身感染的反應(yīng)，如無其他感染能夠解釋此全身癥狀時，應(yīng)懷疑導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，及時進行相關(guān)護理。

1.2.2.2 機械性靜脈炎：加強醫(yī)護人員的CVC置管操作技能的學(xué)習(xí)，提高一次性穿刺成功率是預(yù)防的最有效手段，故選擇在超聲引導(dǎo)下進行CVC穿刺；對導(dǎo)管采用高舉平臺法進行妥善固定，減少因?qū)Ч芤苿踊驙坷痨o脈內(nèi)膜損傷造成的機械性靜脈炎。

1.2.2.3 導(dǎo)管堵塞的風(fēng)險管理：①規(guī)范CVC導(dǎo)管的使用及維護。輸液前后采用脈沖式加正壓式?jīng)_封管；如果為雙腔導(dǎo)管，應(yīng)進行單手同時沖封管，防止因壓力差而造成單側(cè)導(dǎo)管回血堵塞；雙腔導(dǎo)管進行單雙日標(biāo)識，根據(jù)日期交替使用，但均需每日沖封管。②沖封管進行規(guī)范化管理，依據(jù)循證在輸注血液制品、腸外營養(yǎng)液、脂肪乳等大分子物質(zhì)時，每4小時使用預(yù)充封管器進行脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管，防止藥液沉積引起導(dǎo)管堵塞。③對置管患者導(dǎo)管堵塞風(fēng)險進行評估，并給予相應(yīng)處理。如患者處于高凝狀態(tài)或合并有糖尿病等，積極處理原發(fā)病及合并癥；減輕患者咳嗽癥狀，因患者咳嗽可使胸腔壓力增大，而導(dǎo)致血液反流。④預(yù)防血栓。依據(jù)患者的高凝狀態(tài)可選擇肝素鈉0.9%氯化鈉溶液給予封管[7]；妥善固定，減少導(dǎo)管反復(fù)移位損傷血管內(nèi)膜而引起血栓。

1.2.2.4 導(dǎo)管移位或滑脫的風(fēng)險管理。①妥善固定：采用縫線固定或?qū)Ｓ霉潭ㄙN對導(dǎo)管進行二次固定，貼膜時進行導(dǎo)管塑性，防止導(dǎo)管移位或降低導(dǎo)管滑脫的風(fēng)險。②保護性約束：躁動患者應(yīng)使用球拍式約束手套約束雙手，防止患者在無意識狀態(tài)下意外拔管或造成導(dǎo)管接頭脫落。③為昏迷患者進行吸痰、翻身、轉(zhuǎn)運等護理操作時動作要輕柔，防止?fàn)坷艿酪鸸艿烂撀?。④每日評估導(dǎo)管外露長度，貼膜固定情況、導(dǎo)管固定縫線有無脫落等，發(fā)現(xiàn)問題及時報告、處理。

1.3 評價方法及內(nèi)容 (1)比較2組患者導(dǎo)管相關(guān)性感染、機械性靜脈炎、導(dǎo)管堵塞、穿刺部位滲血、導(dǎo)管移位或滑脫發(fā)生情況；(2)比較2組患者家屬滿意度、家屬認(rèn)可度及護理質(zhì)量評分；(3)比較2組患者血氨及內(nèi)毒素水平，干化學(xué)法檢測血氨濃度，鱟試劑檢測患者血清中內(nèi)毒素含量；(4)比較2組患者血清免疫球蛋白(IgA、IgG、IgM)水平，采用全自動生化分析儀檢測血清免疫球蛋白(IgA、IgG、IgM)水平。

2 結(jié)果

2.1 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 試驗組導(dǎo)管相關(guān)性感染、機械性靜脈炎、導(dǎo)管堵塞、穿刺部位滲血、導(dǎo)管移位或滑脫發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 n=100，例(%)

2.2 2組患者家屬護理滿意度比較 試驗組患者的家屬對于滿意度、家屬認(rèn)可度及護理質(zhì)量評分均明顯高于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 2組患者家屬護理滿意度比較 n=100，分，

2.3 2組患者血氨及內(nèi)毒素水平比較 干預(yù)前，2組患者血氨及內(nèi)毒素水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，試驗組患者血氨、內(nèi)毒素明顯低于對照相，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

表3 2組患者血氨及內(nèi)毒素水平比較

2.4 2組患者血清免疫球蛋白水平比較 干預(yù)前，2組患者血清免疫球蛋白(IgA、IgG、IgM)水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，試驗組患者血清免疫球蛋白水平明顯高于對照組(P<0.01)。見表4。

表4 2組患者血清免疫球蛋白水平比較

3 討論

CVC是神經(jīng)外科臨床應(yīng)用較為廣泛的一類導(dǎo)管，尤其對昏迷患者的靜脈治療起重要作用，神經(jīng)外科患者病情較重，尤其是昏迷患者大多帶有氣切導(dǎo)管、鼻飼導(dǎo)管且免疫力低下，所以引起導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險較高，在臨床護理中要規(guī)范操作行為、增強風(fēng)險識別能力、采取預(yù)防性護理措施，嚴(yán)防導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，逐步完善CVC相關(guān)護理規(guī)范，提高護理質(zhì)量及患者滿意度。

導(dǎo)管相關(guān)性感染是中心靜脈置管常見并發(fā)癥且后果嚴(yán)重，臨床研究顯示，中心靜脈置管感染率高達(dá)10%[4]。主要原因包括無菌操作落實不到位，使皮膚表面治病菌通過穿刺點進入血管，引起菌血癥，或者通過被污染的導(dǎo)管進入患者體內(nèi)[8,9]。另外，靜脈輸注液的污染、其他感染灶血行感染或者導(dǎo)管內(nèi)部堵塞、可疑導(dǎo)管脫出也可引起感染[10]。本研究中，試驗組在風(fēng)險管理的基礎(chǔ)上，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，設(shè)立專門的導(dǎo)管置入室，選擇乙醇和醋酸氯己定兩種消毒液進行消毒，使用IV3000貼膜和B型貼并排黏貼來妥善固定導(dǎo)管，在日常護理操作方面，也嚴(yán)格保持CVC導(dǎo)管部位的無菌。本結(jié)果顯示觀察組的導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

導(dǎo)管堵塞是中心靜脈導(dǎo)管長期留置過程中最常見的并發(fā)癥[11,12]。引起導(dǎo)管堵塞的原因一般可分為血栓性導(dǎo)管堵塞及非血栓性導(dǎo)管堵塞。血栓性導(dǎo)管堵塞是由于沖封管不力引起血液反流，或患者因為劇烈咳嗽而造成胸腔壓力增大使血液反流與導(dǎo)管內(nèi)，或纖維蛋白鞘形成，或患者處于高凝狀態(tài)，輸注液體過慢，等均可引起血栓性導(dǎo)管堵塞[13,14]。而非血栓性堵塞的原因較多，如導(dǎo)管扭曲、打折、導(dǎo)管尖端緊貼血管壁、藥物結(jié)晶沉積等。但臨床比較多見的是輸注分子量較大的藥物及血液制品時，未進行有效沖管而導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞[9]。故本研究針對以上風(fēng)險因素，對觀察組患者采取干預(yù)措施，結(jié)果顯示試驗組的導(dǎo)管堵塞發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。

機械性靜脈炎的發(fā)生多因反復(fù)穿刺所致[15,16]，故本研究一方面盡可能地提高一次性穿刺成功率，另一方面在輸液開始和結(jié)束時加用地塞米松來預(yù)防機械性靜脈炎發(fā)生。本結(jié)果顯示，試驗組的機械性靜脈炎發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。導(dǎo)管移位或滑脫也是中心靜脈置管常見的并發(fā)癥之一，主要原因是導(dǎo)管固定不當(dāng)或者術(shù)后患者身上管路多，管路有可能發(fā)生扭曲、折疊等。本研究在實施基于風(fēng)險管理的護理干預(yù)后，觀察組的導(dǎo)管移位或滑脫發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。

家屬滿意度調(diào)查是對護理醫(yī)療質(zhì)量的重要體現(xiàn)[17]，本研究表明，通過風(fēng)險管理后，隨著患者導(dǎo)管相關(guān)性不良事件發(fā)生率的減少，患者家屬家屬滿意度、家屬認(rèn)可度及護理質(zhì)量評分均明顯升高(P<0.01)。同時我們從患者血液指標(biāo)觀察了患者的整體療效，血氨、內(nèi)毒素、免疫球蛋白水平均是神經(jīng)外科昏迷患者預(yù)后的重要因素[18,19]，本研究表明風(fēng)險管理后，患者血氨、內(nèi)毒素顯著降低(P<0.01)，而免疫球蛋白水平顯著增加(P<0.01)。

綜上所述，基于風(fēng)險管理的護理干預(yù)在神經(jīng)外科昏迷患者CVC并發(fā)癥防治中的應(yīng)用，能夠有效的降低CVC導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，提高護理質(zhì)量，改善患者預(yù)后，為神經(jīng)重癥護理人員提供更好了的導(dǎo)管相關(guān)護理辦法，值得在臨床推廣。