蔡冬梅，吳文娟，姜亦倫，居敏昊

冠心病是非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD)患者的主要死亡原因。NAFLD容易促進(jìn)高危冠狀動(dòng)脈斑塊(high-risk coronary plaques，HRP)的形成，而存在HRP提示斑塊的易損性[1-3]。在所有致命性心肌梗死和心源性猝死病例，超過(guò)70%是源于易損斑塊的破裂，嚴(yán)重影響冠心病患者的長(zhǎng)期。異位脂肪沉積在NAFLD的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中也發(fā)揮著重要的作用。NAFLD發(fā)展可能導(dǎo)致代謝紊亂和內(nèi)臟脂肪增加，特別是心外膜脂肪組織(epicardical adipose tissue，EAT)和血管周圍脂肪組織增加。脂肪細(xì)胞因子通過(guò)直接融合釋放炎癥因子到達(dá)血管壁，加速冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程[4-8]。MRI是目前評(píng)估肝臟脂肪變性最準(zhǔn)確的非侵入性檢查，但它并不適合某些存在MRI檢查禁忌證的患者，因此其臨床適用性受到了限制，并不能被廣泛推廣應(yīng)用。CT可以規(guī)避MRI檢查所帶來(lái)的弊端，不過(guò)肝臟CT衰減容易受管電壓的影響，傳統(tǒng)單能CT檢測(cè)輕度肝臟脂肪浸潤(rùn)的敏感度較低，其檢查價(jià)值有限。隨著雙能CT技術(shù)的迅速發(fā)展，其特有的雙能CT基質(zhì)分解算法衍生出新的成像指標(biāo)，即肝臟脂肪分?jǐn)?shù)(hepatic fat fraction，HFF)有助于克服這個(gè)困難[9，10]。研究報(bào)道稱HFF可以通過(guò)分解肝臟組織、脂肪和碘，評(píng)估實(shí)際的肝臟脂肪含量。最近的研究表明HFF定量測(cè)定肝臟脂肪具有與磁共振波譜相媲美的診斷表現(xiàn)，臨床應(yīng)用的可行性強(qiáng)且可重復(fù)性好[11]。本研究檢測(cè)了NAFLD合并冠狀動(dòng)脈HRP患者HFF水平變化，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2015年1月～2021年1月我院診治的NAFLD患者168例，男性114例，女性54例；平均年齡為(63.2±8.5)歲。NAFLD診斷符合《非酒精性脂肪性肝病診療指南(2010年修訂版)》，超聲檢查至少符合以下兩項(xiàng)：肝臟近場(chǎng)回聲彌漫性增強(qiáng)(“明亮肝”)，回聲強(qiáng)于腎臟；肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清；肝臟遠(yuǎn)場(chǎng)回聲逐漸衰減[11,12]。納入患者碘過(guò)敏試驗(yàn)陰性，心率<100次/分，無(wú)心律不齊，既往無(wú)嚴(yán)重的肝腎心腦血管疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往接受過(guò)冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)或搭橋手術(shù)、因屏氣差或其他原因造成圖像質(zhì)量不清、梗阻性黃疸、自身免疫性肝病、存在肝臟惡性腫瘤。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2 CT冠狀動(dòng)脈成像檢查 使用SOMATOM Force雙源CT(Siemens公司，德國(guó))進(jìn)行冠狀動(dòng)脈成像掃描。掃描前，囑患者舌下含服硝酸甘油片以擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈。通過(guò)掃描定位像，確定掃描范圍。使用高壓注射器經(jīng)外周靜脈注射對(duì)比劑優(yōu)維顯(370 mgI/ml，Bayer公司，德國(guó))60 ml，注射速率為4.5～5.0 ml/s。CT掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流280 mA，準(zhǔn)直器寬度為64 mm×2 mm×0.6 mm，厚度為0.75 mm，旋轉(zhuǎn)時(shí)間為0.28 s，球管旋轉(zhuǎn)時(shí)間為0.33 s/r。應(yīng)用Frontier Version軟件(Siemens公司，德國(guó))分析冠狀動(dòng)脈斑塊。根據(jù)既往研究報(bào)道的HRP定義，至少符合以下幾項(xiàng)中的兩項(xiàng)：低密度斑塊(CT值<30 HU)、點(diǎn)狀鈣化斑塊(最大直徑<3 mm)、重構(gòu)指數(shù)(冠狀動(dòng)脈最狹窄處管腔面積/近遠(yuǎn)端參考血管面積平均值)>1.1和餐巾環(huán)征(即冠狀動(dòng)脈非鈣化斑塊周圍環(huán)狀高密度影)[13]。采用測(cè)量工具計(jì)算預(yù)先設(shè)定的CT閾值范圍內(nèi)脂肪組織體積，包括心外膜脂肪組織體積(epicardical adipose tissue volume，EATV)和冠狀動(dòng)脈周圍脂肪組織(pericoronary adipose tissue volume，PATV)。應(yīng)用Syngo.via工作站(Siemens公司，德國(guó))，采用手動(dòng)標(biāo)定出冠狀動(dòng)脈各分支鈣化灶，應(yīng)用鈣化積分軟件計(jì)算冠狀動(dòng)脈鈣化積分(coronary artery calcification score，CACS)。避開肝臟重要血管和膽管結(jié)構(gòu)，在門靜脈水平(分別為左肝、右前葉和右后葉)隨機(jī)繪制3個(gè)感興趣區(qū)(ROI)，約為2.0～2.5 cm2。在Syngo.via工作站基于雙能CT基物質(zhì)分解算法自動(dòng)計(jì)算HFF，取3個(gè)ROI的平均值。

1.3 檢測(cè)與評(píng)估 使用日本Sysmex公司提供的XE 5000型血細(xì)胞分析儀檢測(cè)血常規(guī)，計(jì)算中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比率(NLR)；使用美國(guó)Abbott Laboratories公司生產(chǎn)的全自動(dòng)生物化學(xué)分析儀檢測(cè)血生化指標(biāo)；采用Framingham危險(xiǎn)評(píng)分評(píng)價(jià)患者冠心病事件風(fēng)險(xiǎn)[14]。

2 結(jié)果

2.1 NAFLD患者冠狀動(dòng)脈CT成像表現(xiàn) 見圖1。

圖1 NAFLD患者冠狀動(dòng)脈CT成像表現(xiàn)a：男，69歲。胸悶1月，CACS 為316.7。在肝臟門靜脈水平，肝實(shí)質(zhì)平均CT值為30 Hu；b：右冠狀動(dòng)脈中段混合斑塊；c：回旋支近段非鈣化斑塊，管腔重度狹窄，中遠(yuǎn)段多發(fā)鈣化斑塊； d：男，62歲。胸部不適2月，CACS為971.3。肝實(shí)質(zhì)密度降低，平均CT值為38 Hu；e：左冠狀動(dòng)脈前降支近段多發(fā)體積較大鈣化斑塊和混合斑塊；f：回旋支近段鈣化斑塊和軟斑塊，局部管腔重度狹窄；g：女，47歲。反復(fù)胸悶心悸不適3年。肝實(shí)質(zhì)平均CT值為54 Hu；h/i：左冠狀動(dòng)脈前降支近段軟斑塊，其內(nèi)見斑點(diǎn)鈣化，管腔輕度狹窄

2.2 三組心臟CT檢測(cè)指標(biāo)比較 在168例NAFLD患者中，發(fā)現(xiàn)無(wú)冠狀動(dòng)脈斑塊76例，存在冠狀動(dòng)脈斑塊但不符合HRP者48例和HRP 44例。三組EATV、EAT CT值、PATV、PAT CT值、HFF和肝臟CT值等差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。

2.3 三組臨床指標(biāo)比較 三組吸煙史、合并高血壓、糖尿病、HDL、TG、TC、NLR和Framingham危險(xiǎn)評(píng)分等差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)。

2.4 兩組冠狀動(dòng)脈斑塊資料比較 HRP陰性組與HRP組冠狀動(dòng)脈狹窄、低密度斑塊、點(diǎn)狀鈣化斑塊、重構(gòu)指數(shù)和餐巾環(huán)征等差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表3)。

表1 三組心臟CT檢測(cè)指標(biāo)比較

表2 三組臨床指標(biāo)比較

3 討論

一般認(rèn)為，HRP的存在預(yù)示著急性冠脈綜合征的發(fā)生。準(zhǔn)確識(shí)別HRP高危人群有利于早期臨床干預(yù)，降低重大心臟不良事件的發(fā)生。多種心血管危險(xiǎn)因素與HRP獨(dú)立相關(guān)，如吸煙、糖尿病和血管炎癥等。肝臟脂肪沉積可能參與了EAT的蓄積。

表3 兩組冠狀動(dòng)脈斑塊資料【%，M(P25，P75)】比較

PAT是EAT的一部分，與冠狀動(dòng)脈直接接觸，通過(guò)血管分泌和旁分泌作用，釋放多種炎性細(xì)胞因子和血管活性介質(zhì)，如腫瘤壞死因子α、白細(xì)胞介素6、白細(xì)胞介素7和血管緊張素，引起冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙，影響動(dòng)脈粥樣硬化的脂質(zhì)代謝。這些變化可能會(huì)增加NAFLD患者動(dòng)脈粥樣硬化易感性，并推動(dòng)斑塊不穩(wěn)定性的進(jìn)展[15]。HRP患者冠狀動(dòng)脈更易發(fā)生嚴(yán)重鈣化和梗阻性病變，HRP患者冠狀動(dòng)脈狹窄更為嚴(yán)重[16]。

超聲或傳統(tǒng)CT檢查對(duì)輕中度脂肪變性的NAFLD患者診斷敏感性差[17]。本研究在Syngo.via工作站基于雙能CT基物質(zhì)分解算法自動(dòng)計(jì)算NAFLD患者HFF，從而實(shí)現(xiàn)CT增強(qiáng)檢查對(duì)肝臟脂肪的定量測(cè)定。雙能CT測(cè)定對(duì)肝臟脂肪具有較好的診斷價(jià)值[18-19]。