白 冰，楊根治，張?jiān)絺?，?園，申 樂*，黃宇光

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 1.麻醉科； 2.藥劑科； 3.醫(yī)學(xué)研究中心，北京 100730)

為保證麻醉藥品(narcotic drugs)的安全使用，麻醉藥品的使用和管理極為嚴(yán)格。其中，對麻醉藥品處方的管理是一個(gè)非常重要的環(huán)節(jié)。根據(jù)國家規(guī)定，開具麻醉藥品必須使用專用紅處方，只有通過紅處方才能領(lǐng)取麻醉藥品[1]。在北京協(xié)和醫(yī)院，麻醉科手術(shù)室是開具麻醉藥品處方最多的科室，因而對麻醉科手術(shù)室的麻醉藥品處方管理尤為關(guān)鍵。2019年開始北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科開始進(jìn)行每月麻醉藥品處方抽查，發(fā)現(xiàn)不規(guī)范比例最高達(dá)55.7%，此后開始實(shí)行處方點(diǎn)評質(zhì)控月報(bào)會(huì)制度，雖然不合格率有所下降，但是總體效果有限。由麻醉科牽頭，經(jīng)醫(yī)務(wù)處、信息處、藥劑科等多方協(xié)商， 2020年7月正式啟用麻醉藥品電子處方系統(tǒng)，平穩(wěn)運(yùn)行至今。本文擬通過統(tǒng)計(jì)麻醉科手術(shù)室麻醉藥品電子處方上線使用前后的麻醉藥品處方不合格率變化，探討電子處方在麻醉藥品處方管理中的意義，不斷優(yōu)化麻醉藥品的管理。

1 資料與方法

1.1 資料來源

麻醉藥品用量及麻醉藥品處方量數(shù)據(jù)來源于北京協(xié)和醫(yī)院藥劑科。手術(shù)量及麻醉藥品處方質(zhì)量控制相關(guān)數(shù)據(jù)來源于北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科醫(yī)療安全與質(zhì)量管理組。

1.2 方法

1.2.1 處方抽查:根據(jù)醫(yī)院要求，麻醉科每月指派專人按照麻醉藥品總處方量5%的比例進(jìn)行科室層面抽查并計(jì)算不合格率。不合格評價(jià)依據(jù)參見文獻(xiàn)[1]的詳細(xì)描述。2019年3月至2021年12月麻醉科按照麻醉藥品總處方量5%的比例每月進(jìn)行科內(nèi)處方抽查。其中，2020年2月因新型冠狀病毒疫情無擇期手術(shù)，處方抽查工作暫停1月。

1.2.2 推行電子處方:《處方管理辦法》第二十八條規(guī)定：“醫(yī)師利用計(jì)算機(jī)開具、傳遞普通處方時(shí)，應(yīng)當(dāng)同時(shí)打印出紙質(zhì)處方，其格式與手寫處方一致；打印的紙質(zhì)處方經(jīng)簽名或者加蓋簽章后有效”?！堵樽硭幤泛途袼幤饭芾?xiàng)l例》第四十條規(guī)定：“執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)使用專用處方開具麻醉藥品和精神藥品”。2019年，北京協(xié)和醫(yī)院藥劑科調(diào)研了北京9家醫(yī)院麻醉藥品處方的管理方式，其中北京大學(xué)第一醫(yī)院、中國人民解放軍總醫(yī)院、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院、北京醫(yī)院采用電子處方，打印后醫(yī)生手寫簽名；北京大學(xué)第三醫(yī)院門診采用電子處方和電子簽名(手寫體)，打印后加蓋醫(yī)生名章；北京大學(xué)人民醫(yī)院、積水潭醫(yī)院、同仁醫(yī)院、煤炭總醫(yī)院采用紙質(zhì)處方?，F(xiàn)行國家法律法規(guī)相對滯后，尚無麻醉藥品處方是否可以采用電子簽名的明確規(guī)定。目前北京各大醫(yī)院均沿用原管理模式，醫(yī)生手寫簽名，或電子簽名加蓋人名章。經(jīng)院方多部門協(xié)商和院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后決定逐步推進(jìn)電子處方，進(jìn)一步優(yōu)化麻醉藥品處方的管理。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2020年7月電子處方開始上線使用。使用SPSS 25.0軟件分別計(jì)算上線前和上線后麻醉藥品處方的不合格率，用Logistic回歸計(jì)算比值比(odds ratio,OR)和置信區(qū)間(confidence interval,CI)。雙尾P<0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)量及麻醉藥品用量

隨著衛(wèi)生健康事業(yè)的不斷發(fā)展，國民手術(shù)量不斷攀升。以北京協(xié)和醫(yī)院為例，2017年全年手術(shù)量為57 097例，2021年已增至78 902例，近5年，除2020年受疫情影響手術(shù)量有所下降外，手術(shù)量呈現(xiàn)逐年增長趨勢(圖1)。隨著手術(shù)量的增加，麻醉藥品使用量也隨之增加。而麻醉科手術(shù)室是麻醉藥品消耗最多的科室，以2019—2021年北京協(xié)和醫(yī)院東單院區(qū)為例(圖2)，麻醉科手術(shù)室共開具麻醉藥品367 047支，而其他所有科室一共開具258 290支。

圖1 2017—2021年北京協(xié)和醫(yī)院手術(shù)量總覽Fig 1 Overview of numbers of operations of Peking Union Medical College Hospital from 2017 to 2021

圖2 2019—2021年北京協(xié)和醫(yī)院東單院區(qū)麻醉藥品用量總覽Fig 2 Overview of narcotic drug consumption in Dongdan campus of Peking Union Medical College Hospital from 2019 to 2021

2.2 麻醉藥品處方量及抽查情況

2019—2021年，北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科手術(shù)室共開具麻醉藥品處方175 928張(圖3)。2019年3月至2021年12月(2020年2月除外)，每月按照當(dāng)月實(shí)際開具處方量的5%進(jìn)行抽查，單月不合格率最高為55.7%,最低為2.2%，其中2020年7月開始推行電子處方(圖4)。

圖3 2019—2021年北京協(xié)和醫(yī)院東單院區(qū)開具麻醉藥品處方量總覽Fig 3 Overview of numbers of narcotic drug prescriptions in Dongdan campus of Peking Union Medical College Hospital from 2019 to 2021

2.3 麻醉藥品電子處方及麻醉藥品開具流程的優(yōu)化

2020年7月電子處方系統(tǒng)上線試運(yùn)行使用，后逐漸全面推廣使用。患者信息和臨床診斷從電子病歷系統(tǒng)自動(dòng)獲取，藥品名稱、用量及用法從醫(yī)囑系統(tǒng)自動(dòng)獲取，批號從批號庫中選取，打印后需要開醫(yī)囑人簽字并蓋工作章。電子處方上線使用后， 對麻醉藥品開具流程也進(jìn)行了相應(yīng)的優(yōu)化(圖5)。目前，電子處方覆蓋率尚未達(dá)到100%，以2021年全年的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)為例，麻醉科手術(shù)室共開具處方68 866張(圖3)，其中電子處方67 472張(97.98%)，手寫處方1 394張(2.02%)，2021年按月統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)見圖6。

2.4 麻醉藥品電子處方不合格率

電子處方上線前麻醉藥品處方不合格率為31.5%，電子處方上線后不合格率為8.0%，OR:0.188，95%CI：0.164～0.215，P<0.001。

2.5 麻醉藥品處方不合格內(nèi)容

既往手寫處方不規(guī)范處方主要包括：正文內(nèi)容缺失、使用劑量未標(biāo)注、領(lǐng)用數(shù)量未標(biāo)注、使用方法未標(biāo)注、使用劑量和方法未標(biāo)注、使用數(shù)量和劑量未標(biāo)注、剩余劑量未標(biāo)注以及使用劑量或剩余劑量標(biāo)注錯(cuò)誤等[1]。電子處方上線后仍存在的錯(cuò)誤主要有兩大類：一是有一些自動(dòng)獲取的“臨床診斷”并非毒麻藥使用指征。在對系統(tǒng)自動(dòng)獲取“臨床診斷”功能不斷優(yōu)化后，如同時(shí)自動(dòng)獲取患者擬行手術(shù)術(shù)式，“臨床診斷”不合格率大幅下降。二是目前版本的電子處方尚未實(shí)現(xiàn)電子簽名，仍然需要手動(dòng)簽字和蓋章，從而經(jīng)常發(fā)生漏簽字和/或漏蓋章的情況。

3 討論

3.1 電子處方有效降低麻醉藥品處方不合格率

本研究發(fā)現(xiàn)，電子處方上線后麻醉藥品處方不合格率由31.5%降至8.0%，OR:0.188，95%CI：0.164～0.215，P<0.001。電子處方不合格的概率僅為手寫處方的18.8%。既往手寫麻醉藥品處方存在各種人為因素導(dǎo)致的錯(cuò)誤[2-3]。電子處方的自動(dòng)獲取可有效避免手抄信息導(dǎo)致的人為錯(cuò)誤， 從系統(tǒng)上避免或減少錯(cuò)誤的發(fā)生。

圖4 2019年3月至2021年12月處方不合格率總覽Fig 4 Overview of error rate of prescription from March 2019 to December 2021

HIS.hospital information system圖5 電子處方上線后麻醉藥品開具流程Fig 5 Issuance process of narcotic drugs after the electronic prescription was put into use

3.2 麻醉藥品處方管理培訓(xùn)不可缺少

麻醉藥品處方管理培訓(xùn)是新人入科培訓(xùn)的必修課，內(nèi)容既包括電子處方的使用，同時(shí)也要包括紙質(zhì)處方的書寫規(guī)范。2021年麻醉科手術(shù)室麻醉藥品電子處方占比97.98%，仍有1 300余張紙質(zhì)處方需要開具。在進(jìn)一步擴(kuò)大電子處方的普及范圍的同時(shí)應(yīng)保證紙質(zhì)處方書寫規(guī)范的培訓(xùn)到位，盡量避免出現(xiàn)管理的死角和漏洞。

3.3 麻醉藥品電子處方應(yīng)全院推廣

麻醉科手術(shù)室是開具麻醉藥品電子處方最多的科室，但不是唯一的科室。目前麻醉藥品電子處方在麻醉科手術(shù)室已經(jīng)平穩(wěn)運(yùn)行超過一年，且不斷優(yōu)化，方案已經(jīng)成熟。非麻醉科科室同樣面臨麻醉藥品處方管理的傳統(tǒng)問題，應(yīng)該對麻醉藥品電子處方進(jìn)行全院推廣。

綜上所述，電子處方可有助于降低麻醉藥品處方的不合格率，在麻醉藥品質(zhì)量控制和精細(xì)化管理中有潛在意義，建議完善和推廣。

圖6 2021年麻醉科開具的麻醉藥品電子處方和手寫處方數(shù)量