陳李李 高從榮

日本胸外科協(xié)會(huì)報(bào)道[1]，Ⅰa期非小細(xì)胞肺癌通過(guò)外科手術(shù)后5年總生存率和無(wú)復(fù)發(fā)率分別為94%和91.1%。因此，對(duì)不能排除早期肺癌的磨玻璃結(jié)節(jié)（GGO），應(yīng)及時(shí)通過(guò)微創(chuàng)胸腔鏡手術(shù)來(lái)明確病理及治療。而結(jié)節(jié)的精確定位在胸腔鏡手術(shù)中有著至關(guān)重要的作用。

胸腔鏡技術(shù)因其創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快，能準(zhǔn)確獲取病理而成為肺結(jié)節(jié)包括孤立性肺結(jié)節(jié)（SPN）和磨玻璃樣結(jié)節(jié)的主要治療手段。對(duì)那些位置深、實(shí)性成分不多的結(jié)節(jié)而言，精確定位且精準(zhǔn)切除成了治療中的關(guān)鍵。周津如等[2]使用hookwire針進(jìn)行肺結(jié)節(jié)術(shù)前定位，造成患者發(fā)生氣胸、脫鉤無(wú)法定位，甚至隨呼吸運(yùn)動(dòng)，hookwire定位針進(jìn)入血管、氣管等組織。為了降低給患者帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，我們近年來(lái)使用了帶鉚釘?shù)姆谓Y(jié)節(jié)定位針?，F(xiàn)將我科55例患者應(yīng)用新型帶鉚釘肺結(jié)節(jié)定位針進(jìn)行術(shù)前CT引導(dǎo)下肺結(jié)節(jié)定位，結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2020年1月-2021年9月就診于本醫(yī)院胸外科的55例肺結(jié)節(jié)患者，男31例，女24例，年齡31～79歲。通過(guò)影像學(xué)診斷肺部結(jié)節(jié)，術(shù)前行CT引導(dǎo)下肺結(jié)節(jié)定位針穿刺定位后行胸腔鏡下手術(shù)治療。①術(shù)前肺結(jié)節(jié)定位納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前影像學(xué)檢查明確結(jié)節(jié)存在，且惡性不能排除；結(jié)節(jié)直徑≤20 mm，距離胸膜表面＞5 mm；結(jié)節(jié)成分為大部分磨玻璃樣改變，影像學(xué)上在縱隔窗內(nèi)較少顯影，術(shù)中無(wú)法通過(guò)觸碰精確定位；深部結(jié)節(jié)靠近段支氣管，行肺葉切除后尋找困難。②排除標(biāo)準(zhǔn)：CT影像學(xué)檢查考慮結(jié)節(jié)內(nèi)存在鈣化灶，良性可能性大；患者肺部CT提示多發(fā)肺大皰、慢性阻塞性肺疾病，易穿刺造成氣胸而導(dǎo)致無(wú)法定位；患者伴隨凝血功能障礙、呼吸功能不全等基礎(chǔ)疾病，無(wú)法滿足手術(shù)條件。

1.2 穿刺材料 肺結(jié)節(jié)定位針（型號(hào)：SS510-10）。自制的CT掃描柵欄式定位器，定位使用Optima64排螺旋CT機(jī)。

1.3 技術(shù)方法 患者先行胸部CT掃描，確定結(jié)節(jié)位置，依據(jù)“垂直最近”原則確定合適體位，盡量避免定位針穿過(guò)葉間裂，以定位器與CT掃描的水平面的交叉點(diǎn)確定穿刺進(jìn)針部位及合適的穿刺路徑（圖1a）；消毒鋪巾后，2%利多卡因局部麻醉至胸膜（圖1b），應(yīng)用CT先測(cè)量體表與壁層胸膜直線距離，局麻時(shí)避免針尖超過(guò)該長(zhǎng)度，減少刺破胸膜造成氣胸而導(dǎo)致后續(xù)無(wú)法定位；定位好層面及進(jìn)針?lè)较蚝笠罁?jù)體表至病灶距離將定位針?biāo)椭两Y(jié)節(jié)周圍（圖1c），一般在半徑5 mm內(nèi)，如果出現(xiàn)氣胸則根據(jù)CT復(fù)測(cè)病灶與胸壁距離改變定位針?lè)较蚣吧疃?；確定定位針尖位于病灶周圍滿意后，激發(fā)結(jié)節(jié)定位針內(nèi)鉚釘，確定鉚釘定位確切后結(jié)束定位操作（圖1d）?；颊咂脚P于病床，避免活動(dòng)。術(shù)中依據(jù)定位針?biāo)谖恢茫▓D2a）楔形切除病灶，將切除組織剖開(kāi)尋找結(jié)節(jié)并確定鉚釘完整性（圖2b），圖中箭頭所指為鉚釘固定于結(jié)節(jié)周圍。55例患者精準(zhǔn)切除病灶并行術(shù)中冰凍明確病理，依據(jù)結(jié)果決定下一步手術(shù)方式。

圖1 CT引導(dǎo)下肺結(jié)節(jié)定位針術(shù)前定位

圖2 術(shù)中定位針位置

2 結(jié) 果

55例患者，53例為單針定位，2例為雙針定位（見(jiàn)表1）；55例患者均順利完成操作定位（成功率100%），平均定位時(shí)間（15±4.65）min，結(jié)節(jié)平均直徑（14±6.23）mm。其中9例患者穿刺結(jié)束行CT掃描見(jiàn)少量氣胸，4例患者見(jiàn)肺內(nèi)血腫，均未予以特殊處理。術(shù)中見(jiàn)1例患者出血大約200 mL。所有患者在定位結(jié)束后直接臥床推入手術(shù)室，均順利完成胸腔鏡下手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸病例，術(shù)中見(jiàn)定位針定位滿意。術(shù)后病理提示浸潤(rùn)性腺癌29例；炎性假瘤4例；淋巴結(jié)2例；錯(cuò)構(gòu)瘤1例；微浸潤(rùn)腺癌10例；原位腺癌10例；轉(zhuǎn)移瘤1例。

表1 55例患者臨床資料及結(jié)果

3 討 論

3.1 肺結(jié)節(jié)的診治方法 肺結(jié)節(jié)是直徑小于3 cm的類圓形完全被肺實(shí)質(zhì)包圍的病變。臨床中遇此類肺部病變，要診斷結(jié)節(jié)。目前診斷方法有CT掃描、18-氟脫氧葡萄糖（FDG）正電子發(fā)射斷層掃描（PET）、纖維支氣管鏡、經(jīng)皮穿刺活檢、經(jīng)支氣管穿刺活檢等。經(jīng)皮和支氣管鏡穿刺活檢能夠獲取病理，優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷性小，缺點(diǎn)是取材少易導(dǎo)致活檢失敗，不能明確診斷腫瘤播散等。此外，有些患者出現(xiàn)新的孤立性肺結(jié)節(jié)，在沒(méi)有出現(xiàn)良性鈣化征象，應(yīng)考慮潛在的惡性。對(duì)于此類患者，胸腔鏡下手術(shù)切除是既能明確診斷又能治療的一種最佳方法。本次研究有1例轉(zhuǎn)移瘤就是類似病例。隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展和手術(shù)器械的改進(jìn)，VATS已成為一種常規(guī)的切除孤立性肺結(jié)節(jié)的方法。然而，在那些結(jié)節(jié)直徑≤10 mm，距離胸膜表面＞5 mm，或者通過(guò)影像學(xué)檢查考慮病灶為純磨玻璃改變的患者中，可能術(shù)中因無(wú)法尋及結(jié)節(jié)需要中轉(zhuǎn)開(kāi)胸或者行肺葉切除。我們之前研究[3]得出定位后行胸腔鏡手術(shù)組創(chuàng)傷小、出血少及術(shù)后恢復(fù)快，效果明顯優(yōu)于開(kāi)放手術(shù)組。

3.2 肺結(jié)節(jié)定位方法 常見(jiàn)以下幾種定位方式：①觸診定位和解剖定位，這與術(shù)者臨床經(jīng)驗(yàn)有極大相關(guān)性，且不能排除術(shù)中定位不確定出現(xiàn)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸或者補(bǔ)充性肺葉切除。②術(shù)前或術(shù)中在病灶周圍部位注射對(duì)比劑（如亞甲藍(lán)、碘油等）定位，常見(jiàn)的為亞甲基藍(lán)染料，由于過(guò)度注射亞甲基藍(lán)染料造成彌漫性染色導(dǎo)致結(jié)節(jié)定位失敗，亞甲基藍(lán)注射的成功率約為85%[4]。③使用輔助定位設(shè)施，如彈簧圈、hookwire針、新型肺結(jié)節(jié)定位鉚釘?shù)?。較常用的是CT引導(dǎo)下hookwire術(shù)前定位，我們既往使用hookwire定位后發(fā)現(xiàn)容易造成氣胸導(dǎo)致定位失敗、術(shù)中脫鉤、甚至鉤體在肺內(nèi)移動(dòng)造成被動(dòng)性肺葉切除，這與余杰等[5]研究結(jié)果類似。我們采用帶鉚釘?shù)亩ㄎ会?，具有以下?yōu)點(diǎn)：定位準(zhǔn)確，操作簡(jiǎn)單，發(fā)生大量氣胸概率較hookwire定位針低；肺萎陷不會(huì)改變鉚釘?shù)奈恢茫T釘仍然準(zhǔn)確固定在結(jié)節(jié)上；某些患者肺結(jié)節(jié)位置較深，楔形切除困難，在保證切緣足夠前提下實(shí)施肺段、肺葉切除術(shù)，定位可利于術(shù)后尋找病灶。

3.3 肺結(jié)節(jié)術(shù)前定位的常見(jiàn)并發(fā)癥 ①肺結(jié)節(jié)術(shù)前定位最常見(jiàn)的并發(fā)癥是氣胸。本次研究氣胸發(fā)生率為16.3%（9/55）。由于患者氣胸量少、無(wú)任何臨床癥狀，隨即進(jìn)行手術(shù)治療，故未予胸腔閉式引流，隨后的胸腔鏡手術(shù)中順利根據(jù)定位切除病灶。我們一般在局部麻醉時(shí)穿刺針盡量避免刺入胸腔，定位后囑患者平靜呼吸并避免活動(dòng)，這樣可以減少患者定位時(shí)及定位后氣胸的發(fā)生率?；颊咴诙ㄎ缓蠹皶r(shí)接受手術(shù)，避免氣胸量增加造成患者不適。②使用hookwire術(shù)前定位除造成氣胸外，還可能出現(xiàn)金屬鉤移位致肺部撕裂、損傷肋間血管造成血胸[6]、術(shù)后穿刺處胸壁疼痛[7]等并發(fā)癥。本次研究有4例患者出現(xiàn)肺內(nèi)血腫，可能與鉚釘刺破肺內(nèi)血管所致；未見(jiàn)定位針移位及患者術(shù)后訴穿刺處疼痛，可能與鉚釘較為牢固的固定于病灶周圍，不易隨著肺呼吸而移動(dòng)。

本次研究，我們術(shù)后病理顯示惡性病變約占87.7%，結(jié)果與汪志海利用hookwire定位的報(bào)道相似[8]。以上數(shù)據(jù)表明，我們要積極應(yīng)對(duì)臨床上遇見(jiàn)的高危肺結(jié)節(jié)。但是，本次研究病例數(shù)較少，可能有更多穿刺定位并發(fā)癥沒(méi)有被發(fā)現(xiàn)，希望多家醫(yī)院、多家中心、多科室相互協(xié)作，完善研究結(jié)果。

總之，CT引導(dǎo)下新型鉚釘定位針定位后實(shí)施胸腔鏡下肺結(jié)節(jié)切除術(shù)基本可以定位及治療高危的肺結(jié)節(jié)，并且風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小，并發(fā)癥較少，患者易于接受，值得臨床進(jìn)一步推廣。