丁亞齡 尹 奕 張海卿 吳海婷 王 蕾

瘢痕疙瘩是一種以皮膚結(jié)締組織增生和侵襲性生長(zhǎng)為主要特征的病理性瘢痕，有易感體質(zhì)，多與外傷、感染、痤瘡等相關(guān)，好發(fā)于胸前、肩胛、耳垂等部位[1]。瘢痕疙瘩突破原有損害范圍，呈蟹足狀向外伸展，表面光滑發(fā)亮，就診患者中年輕患者占比較多，尤其是病灶位于顯眼部位的對(duì)患者美觀造成嚴(yán)重影響，易使患者產(chǎn)生自卑感等負(fù)面情緒；年紀(jì)大的患者往往是嚴(yán)重影響到生活質(zhì)量才就醫(yī)，不僅是影響美觀，而且常伴有刺痛、瘙癢等不適，嚴(yán)重者可影響受累肢體功能。倍他米松注射液聯(lián)合氟尿嘧啶皮損內(nèi)注射是當(dāng)前治療瘢痕疙瘩最為廣泛和有效的方法之一，但注射時(shí)疼痛會(huì)直接影響患者的配合度和接受度，從而直接影響療效[2]。注射疼痛的原因有生理、心理、社會(huì)三方面的因素，生理上由于注射針頭和藥液使軟組織創(chuàng)傷帶來(lái)疼痛感，心理和社會(huì)上是由于性格或醫(yī)源性等因素帶來(lái)心理恐懼使疼痛感加劇[3]。為了提高護(hù)理質(zhì)量和患者的滿(mǎn)意度，我們對(duì)門(mén)診瘢痕疙瘩患者皮損內(nèi)注射復(fù)方倍他米松、氟尿嘧啶混合利多卡因注射液的患者實(shí)施心理護(hù)理干預(yù)，經(jīng)對(duì)比療效良好?，F(xiàn)總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月-2020年6月來(lái)本院進(jìn)行復(fù)方倍他米松、氟尿嘧啶混合利多卡因注射液治療前胸部瘢痕疙瘩的360例患者，年齡14～73歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：患者神志清楚，痛覺(jué)正常，能進(jìn)行有效交流；入選患者皮損部位無(wú)感染、硬結(jié)、破損等異常。將患者隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組。干預(yù)組180例：男87例，女93例，年齡16～73歲；對(duì)照組180例：男80例，女100例，年齡14～73歲。兩組患者性別、年齡、疾病嚴(yán)重程度等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 干預(yù)方法 兩組患者均由專(zhuān)人操作。對(duì)照組患者除必需的解釋、說(shuō)明外按常規(guī)程序進(jìn)行注射；干預(yù)組患者在注射前、中、后分別進(jìn)行心理干預(yù)，幫助病人創(chuàng)造有利于治療的最佳心理狀態(tài)。

1.2.1 對(duì)照組 注射時(shí)患者取平躺位，沿病灶基底部長(zhǎng)軸瘢痕內(nèi)進(jìn)針；進(jìn)入瘢痕皮損后，先行抽回血，后再將調(diào)配好的藥液緩慢注入皮損內(nèi)。通常首次進(jìn)行皮損內(nèi)注射不但推注藥物時(shí)阻力大而且患者疼痛感也最為明顯。根據(jù)進(jìn)藥情況如果推注藥物阻力大時(shí)可先進(jìn)針至藥物需要達(dá)到的部位或范圍然后邊退針邊注藥，通過(guò)注射針頭人為建立的通道讓藥物緩慢進(jìn)入到皮損內(nèi)。若患者病灶過(guò)大，可采用點(diǎn)狀注射法，在不同部位或從側(cè)面進(jìn)針來(lái)達(dá)到預(yù)期的治療效果。注射終點(diǎn)反應(yīng)是局部皮損均質(zhì)發(fā)白或橘皮樣皮膚出現(xiàn)，注射完畢后，取無(wú)菌敷料壓迫注射部位5 min，以防藥液外漏及針孔出血。

1.2.2 干預(yù)組 干預(yù)組在進(jìn)行瘢痕注射時(shí)的注射方法和技巧相同，區(qū)別就在于在注射前、中、后分別進(jìn)行心理干預(yù)。首先介紹治療理想病例及對(duì)比照片，告訴患者理想的效果與大部分患者在治療后恢復(fù)的滿(mǎn)意效果，與患者一起樹(shù)立治療信心。告訴患者在治療的過(guò)程中痛感肯定是存在的，通過(guò)我們的引導(dǎo)和有效應(yīng)對(duì)大家都能克服這個(gè)障礙，從而解除或減輕其對(duì)疾病的焦慮及對(duì)注射的恐懼心理，增強(qiáng)治療的耐心與信心，提高依從性，滿(mǎn)足患者的心理需要以及被重視需求。

1.2.2.1 注射前 有效的溝通和服務(wù)態(tài)度的優(yōu)劣會(huì)對(duì)護(hù)患關(guān)系造成直接性影響，在為患者注射前爭(zhēng)取讓患者有良好的第一印象，護(hù)士先根據(jù)和患者的交談大概了解患者對(duì)疾病的認(rèn)知和治療需求。每個(gè)患者的皮損在自身的表現(xiàn)都有特異性，在準(zhǔn)備進(jìn)行治療的過(guò)程中，就患者瘢痕產(chǎn)生的部位和生長(zhǎng)特點(diǎn)適當(dāng)講解相關(guān)的疾病知識(shí)，說(shuō)明注射的目的、方法及安全性，以及根據(jù)以往經(jīng)驗(yàn)對(duì)患者堅(jiān)持治療后的恢復(fù)很有信心和接下來(lái)需要患者配合的方面，使患者了解治療和控制瘢痕增生的必要性，主動(dòng)積極配合治療。

1.2.2.2 注射中支持性心理治療 注射過(guò)程中操作技術(shù)嫻熟會(huì)讓患者減輕恐懼心理，根據(jù)疤痕的大小、部位敏感程度適當(dāng)讓患者做好心理準(zhǔn)備，注射過(guò)程中如患者痛感明顯，呈現(xiàn)緊張、痛苦表情，根據(jù)實(shí)際情況可休息片刻再繼續(xù)或者通過(guò)詢(xún)問(wèn)患者感興趣的話題分散和緩解患者緊張情緒，轉(zhuǎn)移患者的注意力，使其全身肌肉慢慢放松，讓注射在不知不覺(jué)中完成。在注射過(guò)程中，護(hù)士要細(xì)心觀察患者的肢體語(yǔ)言、面部表情，及時(shí)了解患者緊張或疼痛程度以及耐受情況，需要言語(yǔ)多安撫鼓勵(lì)。

1.2.2.3 注射后 鼓勵(lì)患者保持良好的心態(tài)按時(shí)復(fù)診，才能達(dá)到預(yù)期的治療效果。平時(shí)注意做好瘢痕局部護(hù)理，衣著松軟、盡量減少摩擦刺激。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 局部疼痛評(píng)估：局部疼痛評(píng)估采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)定疼痛，即用0～10級(jí)線性視覺(jué)模擬尺評(píng)分：0～2級(jí)為無(wú)痛，3～4級(jí)為輕度疼痛，5～7級(jí)為中度疼痛，8～10級(jí)為重度疼痛。自注射開(kāi)始至注射結(jié)束后20 min，由患者根據(jù)自己注射后疼痛的程度，標(biāo)出其所處范圍，當(dāng)班護(hù)士做好記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者的評(píng)分分布情況如圖1所示，可以看到7～10分的疼痛等級(jí)，干預(yù)組的分布密度低于對(duì)照組。干預(yù)組患者的疼痛指標(biāo)顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。經(jīng)過(guò)兩組患者的對(duì)比，實(shí)施心理干預(yù)的群組痛感明顯低于對(duì)照組，所以在進(jìn)行瘢痕注射的治療過(guò)程中，根據(jù)患者的不同文化背景以及對(duì)疾病的認(rèn)知運(yùn)用一般性心理干預(yù)與個(gè)性心理干預(yù)療法相結(jié)合，能有效減輕患者的痛感和恐懼心理。

表1 兩組患者注射疼痛情況比較

圖1 視覺(jué)模擬評(píng)分的分布

3 討 論

瘢痕疙瘩是一種慢性炎癥過(guò)程，與皮膚張力、色素、年齡等有關(guān)，其發(fā)生率與膚色成正比,皮損內(nèi)注射是瘢痕疙瘩當(dāng)前最有效的治療方法之一，但注射時(shí)疼痛往往會(huì)限制該方法的應(yīng)用[4]。既往研究表明門(mén)診注射患者心理護(hù)理可顯著提高門(mén)診護(hù)理質(zhì)量[5]，本研究擬通過(guò)認(rèn)知、情緒、行為等全方位的心理干預(yù)有效減輕患者皮損內(nèi)注射治療帶來(lái)的疼痛。

3.1 確保護(hù)患溝通暢通 護(hù)理人員的每一個(gè)護(hù)理細(xì)節(jié)都需要患者的配合，需要與患者建立良好的溝通關(guān)系，才能得到有效配合和幫助。熱情接待患者，并將咨詢(xún)服務(wù)工作靠前，認(rèn)真解答患者的疑惑，耐心聽(tīng)取患者訴求。通過(guò)與患者的溝通，幫助患者正確認(rèn)識(shí)目前治療時(shí)所面臨的問(wèn)題、控制及解決的方法，可以增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，減少后期護(hù)理工作中不必要的麻煩。

3.2 掌握護(hù)患溝通技能 ①引入自我介紹，禮貌對(duì)待患者，能夠與患者順暢的溝通，禮貌謙和的向患者介紹自己及我院針對(duì)這類(lèi)疾病開(kāi)展的治療特色與療效，包括護(hù)理經(jīng)驗(yàn)、護(hù)理能力等，讓患者能從心里接納并信任我們，保持輕松的心情接受治療護(hù)理。②需要找準(zhǔn)溝通時(shí)機(jī)：選取適當(dāng)時(shí)機(jī)了解患者的疑慮以及面臨的問(wèn)題，及時(shí)排解患者的不適癥狀，給予患者安慰、鼓勵(lì)，使患者的身心恢復(fù)平衡，調(diào)整心態(tài)對(duì)待病情。③對(duì)于患者出現(xiàn)的抑郁、悲傷等不良情緒，要使用鼓勵(lì)、傾聽(tīng)、沉默、觸摸等技巧，對(duì)患者表示理解、關(guān)心、支持與鼓勵(lì)，盡量使用溫暖充滿(mǎn)愛(ài)意的語(yǔ)言與患者交談，使其感到關(guān)懷與重視，在心靈上得到慰藉，以平和的心態(tài)對(duì)待病情。④當(dāng)患者疤痕面積大需分多點(diǎn)注射[6]，同時(shí)首次治療時(shí)痛感嚴(yán)重，在注射時(shí)多運(yùn)用注射技巧，盡量溫柔操作并給予患者眼神安撫交流，溝通時(shí)語(yǔ)言精煉簡(jiǎn)潔，用鼓勵(lì)和疏導(dǎo)來(lái)減輕患者不良情緒，以病人能接受的程度進(jìn)行治療。

3.3 實(shí)施有效心理護(hù)理 患者在病痛的折磨下，易出現(xiàn)傷感、憂慮、暴躁等負(fù)面情緒，護(hù)士在具體的護(hù)理工作中，要注意觀察患者的心理變化，最大限度地了解患者的心理顧慮，采取有效的辦法幫助患者排解疑慮，營(yíng)造和諧的護(hù)患關(guān)系。通過(guò)積極護(hù)理中的心理干預(yù)、健康宣教，提高患者對(duì)疾病認(rèn)知，使其明白該病癥可有效控制，并疏導(dǎo)患者心中負(fù)面情緒，使其積極面對(duì)疾病，提高依從性，避免患者中途退出或放棄治療。

總之，心理干預(yù)可以有效減輕臨床皮損內(nèi)注射瘢痕疙瘩帶來(lái)的疼痛，還可以提升患者的接受度和滿(mǎn)意度；同時(shí)，個(gè)體化、合理的心理干預(yù)有助于護(hù)士樹(shù)立良好的形象，對(duì)于優(yōu)化治療環(huán)境、營(yíng)造醫(yī)院護(hù)理文化、增進(jìn)護(hù)患溝通、提升醫(yī)院形象和競(jìng)爭(zhēng)力等都發(fā)揮著重要的作用，因此值得臨床推廣。