宋夏燕 榮冠嵩 魏小娟

江西省兒童醫(yī)院兒童重癥監(jiān)護(hù)室，江西南昌 330006

在危重癥醫(yī)學(xué)工作開展中，重癥監(jiān)護(hù)室是重要的臨床基地，更是挽救患者生命的重要場(chǎng)所，故臨床上對(duì)重癥病區(qū)護(hù)理工作具有極高的要求[1]。從重癥患兒護(hù)理角度而言，其比成年患者護(hù)理更具特殊性[2]。小兒的身心發(fā)育尚未健全，認(rèn)知及表達(dá)能力有限；再加上小兒重癥患兒往往病情嚴(yán)重、復(fù)雜，治療難度大，故其對(duì)護(hù)理要求也更為嚴(yán)格[3]。因而采取有效的質(zhì)控管理措施對(duì)提升小兒重癥護(hù)理質(zhì)量，保障小兒重癥患者護(hù)理安全性十分關(guān)鍵。對(duì)于護(hù)理質(zhì)控而言，護(hù)理安全是其核心所在，同時(shí)護(hù)理質(zhì)量對(duì)醫(yī)療質(zhì)量、患者安危以及醫(yī)院的正常運(yùn)行均具有重要影響[4-5]。而重癥患兒正是醫(yī)院護(hù)理質(zhì)控的重點(diǎn)所在，因而為了合理提升危重患兒管理質(zhì)量，有效規(guī)避護(hù)理不良事件的發(fā)生，提升護(hù)理質(zhì)量，本研究以江西省兒童醫(yī)院收治的90 例重癥患兒為研究對(duì)象，比較分析六西格瑪管理法的實(shí)施對(duì)小兒重癥護(hù)理質(zhì)控的影響效果及應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年12月江西省兒童醫(yī)院收治的90 例重癥患兒為研究對(duì)象，按照患兒入院時(shí)間將其分為對(duì)照組（45 例）與觀察組（45 例）。對(duì)照組患兒收治時(shí)間為2019年1月至12月，觀察組患兒收治時(shí)間2020年1月至12月。對(duì)照組中，男23 例，女22 例；年齡2～9 歲，平均（5.41±2.05）歲；病程3～15 d，平均（8.12±2.13）d；其中休克2 例，應(yīng)激性潰瘍7 例，腦疝5 例，急性呼吸窘迫綜合征12 例，多系統(tǒng)器官功能衰竭11 例，感染8 例；患兒家屬，男10 名，女35名；年齡25～41 歲，平均（34.44±3.57）歲；文化程度，初中及以下8 名，高中及中專12 名，大專及以上25 名。觀察組中，男24 例，女21例；年齡2～8 歲，平均（5.30±2.02）歲；病程3～14 d，平均（8.05±2.11）d；其中休克1例，應(yīng)激性潰瘍8 例，腦疝7 例，急性呼吸窘迫綜合征11 例，多系統(tǒng)器官功能衰竭9 例，感染9 例；患兒家屬，男11 名，女34 名；年齡24～43 歲，平均（34.59±3.68）歲；文化程度，初中及以下7 名，高中及中專13名，大專及以上25 名。兩組患兒及家屬的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。在兩組小兒護(hù)理期間參與護(hù)理工作的護(hù)理人員一致，共20 名，其中男3 名，女17 名；年齡23～38 歲，平均（34.25±2.67）歲。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患兒監(jiān)護(hù)人均對(duì)研究?jī)?nèi)容知情，并簽署知情同意書；②患兒均為江西省兒童醫(yī)院兒科重癥病區(qū)收治，生命體征相對(duì)穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料不全者；②依從性差，難以配合研究者。

1.2 方法

對(duì)照組采用病區(qū)常規(guī)護(hù)理干預(yù)，參與護(hù)理人員均在經(jīng)過系統(tǒng)化兒科重癥護(hù)理培訓(xùn)后參與護(hù)理工作；工作中依據(jù)患兒實(shí)際病情及身心護(hù)理需求予以對(duì)癥護(hù)理。

觀察組實(shí)施六西格瑪管理法干預(yù)，在具體護(hù)理管理中遵循六西格瑪管理理論，依據(jù)定義-測(cè)量-分析-改善-控制的管理流程開展各項(xiàng)工作，具體如下。①定義：結(jié)合實(shí)際護(hù)理情況及現(xiàn)存護(hù)理問題制定改進(jìn)目標(biāo)，并設(shè)定改進(jìn)進(jìn)度；建立護(hù)理質(zhì)控管理小組，以護(hù)士長(zhǎng)為小組長(zhǎng)；設(shè)定改善對(duì)象為臨床護(hù)理工作中涉及的各項(xiàng)內(nèi)容，如護(hù)理文件書寫質(zhì)量、專科護(hù)理技能、患兒病情觀察、并發(fā)癥護(hù)理、護(hù)理記錄書寫、急救物品準(zhǔn)備等。②測(cè)量：依據(jù)臨床護(hù)理管理質(zhì)控規(guī)范制定相應(yīng)的評(píng)價(jià)方法。要求各護(hù)理人員在實(shí)際護(hù)理工作開展中依據(jù)護(hù)理工作流程以及各方面護(hù)理工作需求開展工作，并需每周持續(xù)接力檢查實(shí)際護(hù)理情況；同時(shí)，護(hù)士長(zhǎng)需日常定期或不定期抽查護(hù)理日志以評(píng)估護(hù)理質(zhì)量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理工作中存在問題，進(jìn)而采取全員頭腦風(fēng)暴法，從方法、環(huán)境及人員等角度分析護(hù)理問題出現(xiàn)的原因。③分析：針對(duì)可能對(duì)護(hù)理工作產(chǎn)生影響的不利因素進(jìn)行相關(guān)性分析，進(jìn)而從引發(fā)護(hù)理問題的因素入手，強(qiáng)化護(hù)理培訓(xùn)及質(zhì)量控制。④改進(jìn)：通過對(duì)護(hù)理問題的系統(tǒng)分析及小兒重癥護(hù)理質(zhì)控相關(guān)文獻(xiàn)的查閱，確定并執(zhí)行護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)措施。首先制定標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理培訓(xùn)，并強(qiáng)化月度考核。其次，開展“周分享”小型梳理性會(huì)議，為護(hù)理人員提供交流探討的機(jī)會(huì)，提升其專業(yè)能力。再次，開展“護(hù)理管理靠大家”為主題的小型會(huì)議，鼓勵(lì)每人每周提出1～2 項(xiàng)日常護(hù)理中易出現(xiàn)的問題及改進(jìn)建議，并針對(duì)相關(guān)問題進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn)。最后鼓勵(lì)各位護(hù)理人員積極參與到病房管理及護(hù)理管理工作中來，調(diào)動(dòng)護(hù)理人員工作積極性，強(qiáng)化護(hù)理質(zhì)控管理。⑤控制：通過采取培訓(xùn)、督查、監(jiān)管、問題統(tǒng)計(jì)、問題分析等措施，對(duì)臨床護(hù)理工作進(jìn)行全程管控，并及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理過程中存在的問題，及時(shí)糾正，以確保六西格瑪管理措施有效落實(shí)，維持改進(jìn)效果。護(hù)理措施實(shí)施時(shí)間涵蓋整個(gè)研究時(shí)間，兩組患兒隨訪至2021年9月。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患兒家屬護(hù)理滿意度、臨床護(hù)理質(zhì)控成績(jī)及不良護(hù)理事件發(fā)生率。

①兩組患兒家屬的護(hù)理滿意度：以自制護(hù)理滿意度問卷進(jìn)行調(diào)查，邀請(qǐng)患兒家屬參與問卷調(diào)查，問卷發(fā)放共90 份，回收90 份，回收率100%，問卷Cronbach′s α 系數(shù)為0.86。問卷滿分100 分，＜61 分為不滿意；61～70 分為一般滿意；71～90 分為滿意；＞90 分為十分滿意；總滿意度=（十分滿意+滿意+一般滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②臨床護(hù)理質(zhì)控成績(jī)：參考《危重患者護(hù)理質(zhì)量管理措施的臨床應(yīng)用與效果》[6]對(duì)臨床護(hù)理質(zhì)控效果進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容共包含7 項(xiàng)，分別為病情觀察、基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理、健康教育、并發(fā)癥護(hù)理、護(hù)理文書及急救物品；各項(xiàng)滿分均為100 分，評(píng)分越高則護(hù)理質(zhì)量越高。③不良護(hù)理事件總發(fā)生率：比較護(hù)理過程中兩組出現(xiàn)患兒跌倒、墜床、壓瘡及護(hù)患糾紛事件的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒家屬滿意度的比較

觀察組的患兒家屬滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患兒家屬滿意度的比較[n（%）]

2.2 兩組護(hù)理質(zhì)控評(píng)分的比較

觀察組各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)控評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組護(hù)理質(zhì)控評(píng)分的比較（分，±s）

表2 兩組護(hù)理質(zhì)控評(píng)分的比較（分，±s）

組別例數(shù)病情觀察基礎(chǔ)護(hù)理?？谱o(hù)理健康教育并發(fā)癥護(hù)理護(hù)理文書急救物品對(duì)照組觀察組t 值P 值45 45 88.79±2.10 95.23±1.30 17.492＜0.001 88.56±1.30 97.21±0.85 37.358＜0.001 90.32±2.03 98.02±0.54 24.590＜0.001 88.67±0.86 94.56±1.27 25.761＜0.001 90.52±0.36 96.14±1.03 34.552＜0.001 90.24±0.68 97.54±1.02 39.946＜0.001 88.95±2.26 96.60±1.08 20.488＜0.001

2.3 兩組患兒不良護(hù)理事件總發(fā)生率的比較

觀察組患兒護(hù)理期間不良護(hù)理事件總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患兒不良護(hù)理事件總發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

在臨床上，小兒重癥護(hù)理是重癥醫(yī)學(xué)中十分重要的一部分[7]；而重癥患兒對(duì)比成年患者間存在一定的差異性，一方面來說小兒重癥患兒往往病情危重，病情復(fù)雜，故對(duì)臨床護(hù)理要求較高[8]；另一方面，小兒身心發(fā)育尚未完全，其自身表達(dá)能力、認(rèn)知能力及機(jī)體耐受度對(duì)比成年人均有較大差異，這也進(jìn)一步提升了重癥患兒的護(hù)理難度[9]。故在重癥患兒護(hù)理質(zhì)控中，就需要采取合理的管理方法，在先進(jìn)管理理念下不斷加以完善、優(yōu)化，從而切實(shí)提升小兒重癥護(hù)理質(zhì)量，保障小兒生命安全[10]。

六西格瑪管理方法是一種應(yīng)用較為廣泛的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)管理技術(shù)[11-12]。在該質(zhì)量管理方案中，主要涉及5個(gè)階段，其一為定義階段，其二為測(cè)量階段，其三為分析階段，其四為改進(jìn)階段，其五為控制階段，在上述5個(gè)階段的循環(huán)管理流程干預(yù)下，一般能夠較為有效地促進(jìn)服務(wù)流程及質(zhì)量的改善，強(qiáng)化管理控制效用[13-14]。在采用該理念進(jìn)行管理整改的過程中，控制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)在于對(duì)客觀事實(shí)的理性分析及數(shù)據(jù)支持，進(jìn)而結(jié)合實(shí)際護(hù)理管理過程中存在的問題及潛在問題進(jìn)行全面分析，并通過針對(duì)性管理措施的制定，以實(shí)現(xiàn)優(yōu)化管理流程的目的，促進(jìn)管理質(zhì)量的提升[15-16]。從小兒重癥護(hù)理工作的開展來說，其由于受到收治患兒年齡小、病癥嚴(yán)重等特殊性因素的影響，往往會(huì)導(dǎo)致臨床護(hù)理工作難度較高，護(hù)理問題較為突出[17-18]。對(duì)此，有研究學(xué)者認(rèn)為，通過實(shí)施定義-測(cè)量-分析-改進(jìn)-控制等五個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)控管理，能夠有助于改善小兒重癥護(hù)理質(zhì)量，進(jìn)而為患兒提供更加優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)[19-21]。結(jié)合本研究結(jié)果能夠看到，在小兒重癥質(zhì)控過程中實(shí)施六西格瑪管理后，觀察組患兒家屬對(duì)臨床護(hù)理服務(wù)的認(rèn)可度高于對(duì)照組；同時(shí)，觀察組護(hù)理質(zhì)控評(píng)分高于對(duì)照組，且護(hù)理期間不良護(hù)理事件發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這一研究結(jié)果提示，在六西格瑪管理法實(shí)施下，能夠有助于提升小兒重癥護(hù)理管理質(zhì)量，并有效規(guī)避多種護(hù)理不良事件的發(fā)生，提升患兒家屬認(rèn)可度。分析原因可能與六西格瑪管理法的系統(tǒng)性有關(guān)[22]。在應(yīng)用該管理法開展小兒重癥護(hù)理質(zhì)控管理的過程中，能夠?qū)⒓韧鶡o序性的護(hù)理工作轉(zhuǎn)變?yōu)橄到y(tǒng)性、流程化的護(hù)理工作，進(jìn)而切實(shí)改善既往護(hù)理工作中存在的不規(guī)范、不統(tǒng)一的問題，持續(xù)提升小兒重癥護(hù)理管理質(zhì)量[23-24]。

綜上，在小兒重癥護(hù)理質(zhì)控工作開展中，實(shí)施六西格瑪管理法干預(yù)效果顯著，能夠有效提升臨床護(hù)理質(zhì)量，保障患兒護(hù)理安全性，故值得推廣。