鄭 婷

江西省上饒市婦幼保健院婦產(chǎn)科，江西上饒 334000

妊娠糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）多發(fā)于孕中期，若不能控制血糖水平，可能會(huì)影響妊娠結(jié)局，危害母嬰健康[1]。但是受血糖控制周期較長(zhǎng)、影響因素較多等條件限制，部分患者會(huì)出現(xiàn)未按時(shí)服藥，無(wú)法控制飲食等情況，不利于血糖的控制。同時(shí)，多數(shù)患者為居家治療，治療依從性及自我效能較低[2]。因此予以有效的干預(yù)措施幫助患者提高自我管理效能，控制血糖水平具有必要性。近年來(lái)，護(hù)患互動(dòng)達(dá)標(biāo)理論的出現(xiàn)為醫(yī)護(hù)人員提供新的干預(yù)思路，有研究嘗試以其為基礎(chǔ)建立一套干預(yù)措施幫助患者提高自我效能，但是該干預(yù)措施是否有效目前尚無(wú)定論?；诖?，本研究探討護(hù)患互動(dòng)達(dá)標(biāo)理論下自我效能護(hù)理對(duì)GDM 患者的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2020年12月于上饒市婦幼保健院接受治療的80 例GDM 患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組各40例。觀察組中，年齡24～33 歲，平均（28.74±2.51）歲；孕齡13～21 周，平均（17.52±2.57）周；孕前平均體重指數(shù)（body mass index，BMI）（21.57±1.26）kg/m2；初產(chǎn)婦28 例，經(jīng)產(chǎn)婦12 例。對(duì)照組中，年齡25～34 歲，平均（28.39±2.18）歲；孕齡14～22 周，平均（18.14±2.23）周；孕前平均BMI（21.63±1.43）kg/m2；初產(chǎn)婦27 例，經(jīng)產(chǎn)婦13 例。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2013年版）》[3]中2型糖尿病的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②孕齡13～27 周；③單胎自然妊娠者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠前患有糖尿病者；②心、肝等重要器官器質(zhì)性病變者；③患有精神或心理疾病者；④合并有其他影響患者妊娠或代謝指標(biāo)疾病者。本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，且患者及家屬均已知情同意。

1.2 方法

對(duì)照組予以健康宣教、心理護(hù)理等干預(yù)方式。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上予以護(hù)患互動(dòng)達(dá)標(biāo)理論下自我效能護(hù)理，具體方法如下。①建立1 對(duì)1 親密護(hù)患關(guān)系，并獲得患者自身及至少1 位家屬有效聯(lián)系方式，了解患者入院前心理狀況、生活習(xí)慣、血糖水平等方面，了解患者的需求和想法，根據(jù)患者檢查狀況共同商量并制定妊娠期血糖控制計(jì)劃，計(jì)劃包含飲食內(nèi)容、運(yùn)動(dòng)量、服藥方式及劑量、血糖檢測(cè)時(shí)間及方式等內(nèi)容。②向患者科普GDM 的危害、對(duì)患者及胎兒的影響；解釋妊娠期血糖控制計(jì)劃中患者不了解的項(xiàng)目；告知患者日常生活中血糖及孕期相關(guān)注意事項(xiàng)，并強(qiáng)調(diào)需要患者自覺(jué)遵從計(jì)劃進(jìn)行的重要性。③與患者交流，了解計(jì)劃執(zhí)行狀況及患者血糖變化水平，及時(shí)與患者進(jìn)行協(xié)商了解是否需要修改計(jì)劃、患者有無(wú)不適，并予以患者相應(yīng)的生活、飲食等方面的指導(dǎo)，再次強(qiáng)調(diào)遵循計(jì)劃的重要性。若患者嚴(yán)格執(zhí)行計(jì)劃則鼓勵(lì)患者繼續(xù)保持，若患者未能執(zhí)行計(jì)劃則與患者共同分析原因，并商討解決措施，1 次/周。④定期與患者家屬進(jìn)行聯(lián)系，咨詢患者是否自覺(jué)執(zhí)行血糖控制計(jì)劃，向家屬科普GDM 的日常生活中的注意事項(xiàng)，囑咐監(jiān)督患者按照計(jì)劃行動(dòng)。⑤予以患者情感疏導(dǎo)，在安靜、私密的心理輔導(dǎo)室，與患者進(jìn)行交流，詢問(wèn)患者最近情緒，有無(wú)焦慮、擔(dān)憂等負(fù)面情緒，是否影響患者執(zhí)行血糖控制計(jì)劃，2 次/周。⑥電話隨訪，了解患者近況，當(dāng)日是否執(zhí)行計(jì)劃，有無(wú)不適，提醒患者血糖復(fù)查及產(chǎn)檢時(shí)間，強(qiáng)調(diào)執(zhí)行計(jì)劃對(duì)患者自身及胎兒的重要性，3～7 d/次。兩組患者均持續(xù)干預(yù)2 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 自我管理能力評(píng)估 ①干預(yù)前后，依據(jù)糖尿病自我效能感量表（self-efficacy for diabetes，SED）[4]評(píng)估患者的自我管理能力，量表涵蓋病情監(jiān)控、血糖控制等9 個(gè)維度，每個(gè)項(xiàng)目分別記作1～5 分，總分共計(jì)26～130 分，分?jǐn)?shù)越高，患者自我效能越高。②比較干預(yù)前后糖尿病自我管理行為量表（summary of diabetes self-care activities，SDSCA）[5]評(píng)分，共12 個(gè)項(xiàng)目，包括飲食健康程度、是否檢查血糖水平等方面，根據(jù)患者表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)分，患者每天完成1 個(gè)項(xiàng)目，記作0 分，共評(píng)估7 d 內(nèi)分?jǐn)?shù)，總分共計(jì)0～84 分，分?jǐn)?shù)越低，患者自我行為管理越優(yōu)秀。

1.3.2 心理狀況評(píng)估 干預(yù)前和干預(yù)2 個(gè)月后，依據(jù)癥狀自評(píng)量表（symptom check list-90，SCL-90）[6]評(píng)估患者的心理狀況，該量表從10 個(gè)維度對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，本研究從焦慮、恐懼、抑郁3 個(gè)維度進(jìn)行分析，根據(jù)患者從無(wú)、很輕、中等、偏重、嚴(yán)重物種程度，分別記作1～5 分，患者心理狀況越差，維度分?jǐn)?shù)越高。

1.3.3 血清血糖狀況檢測(cè) 干預(yù)前后，取兩組患者空腹時(shí)、餐后2 h 靜脈血各3 ml，使用離心機(jī)設(shè)置轉(zhuǎn)速為3500 r/min，離心半徑10 cm，離心處理10 min 后，取上層血清使用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)得出空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）、餐后2 h 血糖（2 hour postprandial blood glucose，2 h PG）、糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbAlc）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后血清血糖狀況的比較

干預(yù)前，兩組患者的FPG、2 h PG、HbAlc 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后兩組患者的FPG、2 h PG、HbAlc 水平均低于干預(yù)前，且觀察組的FPG、2 h PG、HbAlc 水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者干預(yù)前后血清血糖狀況的比較（±s）

表1 兩組患者干預(yù)前后血清血糖狀況的比較（±s）

注 FPG：空腹血糖；2 h PG：餐后2 h 血糖；HbAlc：糖化血紅蛋白

組別FPG（mmol/L）2 h PG（mmol/L）HbAlc（%）觀察組（n=40）干預(yù)前干預(yù)后t 值P 值對(duì)照組（n=40）干預(yù)前干預(yù)后t 值P 值7.41±0.39 4.61±0.43 43.729＜0.001 10.63±1.08 8.04±0.76 18.026＜0.001 8.92±0.67 6.18±1.04 20.520＜0.001 t 干預(yù)前組間比較值P 干預(yù)前組間比較值t 干預(yù)后組間比較值P 干預(yù)后組間比較值7.43±0.32 5.37±0.48 32.571＜0.001 0.251 0.803 7.510＜0.001 10.82±0.97 8.82±0.61 16.012＜0.001 0.828 0.410 5.086＜0.001 8.74±0.61 7.24±1.18 10.600＜0.001 1.256 0.213 4.292＜0.001

2.2 兩組患者干預(yù)前后自我管理能力的比較

干預(yù)前，兩組患者的SDSCA、SED 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者SDSCA評(píng)分低于干預(yù)前，SED 評(píng)分高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)后，觀察組SDSCA 評(píng)分低于對(duì)照組，SED 評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者干預(yù)前后自我管理能力的比較（分，±s）

表2 兩組患者干預(yù)前后自我管理能力的比較（分，±s）

注 SDSCA：糖尿病自我管理行為量表；SED：糖尿病自我效能感量表

組別SDSCA 評(píng)分SED 評(píng)分觀察組（n=40）干預(yù)前干預(yù)后t 值P 值對(duì)照組（n=40）干預(yù)前干預(yù)后t 值P 值64.51±2.86 39.57±4.23 45.048＜0.001 52.94±3.71 104.26±4.28 82.255＜0.001 t 干預(yù)前組間比較值P 干預(yù)前組間比較值t 干預(yù)后組間比較值P 干預(yù)后組間比較值64.89±2.94 52.96±4.62 19.961＜0.001 0.586 0.560 13.610＜0.001 53.89±3.67 81.25±3.92 45.597＜0.001 1.151 0.253 25.215＜0.001

2.3 兩組患者干預(yù)前后心理狀況的比較

干預(yù)前，兩組患者的心理狀況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后兩組患者的焦慮、恐懼、抑郁評(píng)分均低于干預(yù)前，且觀察組患者的焦慮、恐懼、抑郁評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者干預(yù)前后心理狀況的比較（分，±s）

表3 兩組患者干預(yù)前后心理狀況的比較（分，±s）

組別焦慮恐懼抑郁觀察組（n=40）干預(yù)前干預(yù)后t 值P 值對(duì)照組（n=40）干預(yù)前干預(yù)后t 值P 值2.54±0.47 1.13±0.16 28.662＜0.001 2.93±0.41 1.32±0.22 32.727＜0.001 2.36±0.37 0.92±0.08 40.980＜0.001 t 干預(yù)前組間比較值P 干預(yù)前組間比較值t 干預(yù)后組間比較值P 干預(yù)后組間比較值2.62±0.54 1.83±0.27 12.337＜0.001 0.707 0.482 14.236＜0.001 3.07±0.34 2.36±0.38 12.473＜0.001 1.662 0.101 15.120＜0.001 2.45±0.34 1.58±0.04 28.960＜0.001 1.133 0.261 46.779＜0.001

3 討論

GDM 作為常見(jiàn)妊娠期疾病，可通過(guò)治療及干預(yù)等方式幫助患者控制血糖水平，減少GDM 對(duì)妊娠結(jié)局的影響[7]。但是由于GDM 的治療具有長(zhǎng)期性，患者需長(zhǎng)時(shí)間保持較高的自我效能和治療依從性，但是多數(shù)患者難以堅(jiān)持，因此需要予以適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施幫助患者提高自我效能，改善心理狀況及妊娠結(jié)局[8]。臨床上有研究發(fā)現(xiàn)自我效能護(hù)理的干預(yù)模式可提高患者自我效能，但是隨著醫(yī)療需求的不斷提高和理論的不斷發(fā)展，有研究發(fā)現(xiàn)以護(hù)患互動(dòng)達(dá)標(biāo)理論為基礎(chǔ)構(gòu)建的全新的自我效能護(hù)理的干預(yù)模式可幫助患者提高治療依從性[9-10]。

本研究結(jié)果顯示，以護(hù)患互動(dòng)達(dá)標(biāo)理論與自我效能護(hù)理的干預(yù)模式，干預(yù)2 個(gè)月后，觀察組的FPG、2 h PG、HbAlc 水平低于對(duì)照組（P＜0.05），與鄭新英等[11]研究結(jié)果類似。醫(yī)護(hù)人員通過(guò)向患者科普GDM 的對(duì)患者自身的危害及對(duì)妊娠結(jié)局的影響，使患者充分了解GDM 的相關(guān)知識(shí)，提高對(duì)GDM 的重視程度，配合治療的積極性；通過(guò)向患者普及正確的藥物使用方式及適宜的生活方式，既可幫助患者在GDM 初期及時(shí)穩(wěn)定血糖水平，減少對(duì)患者及胎兒的損傷，又可幫助患者形成良好的生活習(xí)慣，有利于保持血糖水平的持續(xù)性及穩(wěn)定性[12]。同時(shí)，受家屬及醫(yī)護(hù)人員不斷隨訪和督促影響，患者提高服藥依從性，還可增加生活中對(duì)影響血糖的生活習(xí)慣關(guān)注程度，進(jìn)一步幫助患者控制血糖水平，因此觀察組血糖水平低于對(duì)照組。另外，本研究還就干預(yù)模式與患者自我管理能力展開(kāi)研究，發(fā)現(xiàn)干預(yù)2 個(gè)月后，觀察組SDSCA 評(píng)分低于對(duì)照組，SED 評(píng)分高于對(duì)照組，觀察組自我管理能力優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），推測(cè)是由于本干預(yù)模式使患者改變對(duì)血糖控制計(jì)劃的態(tài)度影響。醫(yī)護(hù)人員通改變患者對(duì)GDM 的觀念，使患者正確認(rèn)識(shí)控制血糖的必要性；與患者共同制定血糖控制計(jì)劃有三方面影響。其一，有利于計(jì)劃及目標(biāo)符合患者生活習(xí)慣，便于計(jì)劃的執(zhí)行[13]；其二，可增加患者參與感，提高患者施行計(jì)劃的積極性；其三，既便于解答患者對(duì)計(jì)劃的疑惑及原因，也有利于使患者了解計(jì)劃中易被忽略的細(xì)節(jié)，提高血糖控制計(jì)劃的完成度，有利于患者掌握運(yùn)動(dòng)、飲食等相關(guān)控制血糖的方法，提高患者自護(hù)能力及自我效能[14]。因此，患者可嚴(yán)格有效的按照血糖控制的方案生活。同時(shí)，由于護(hù)患之間保持頻繁的交流，患者不斷加深對(duì)GDM 的了解程度及對(duì)自身的不足的認(rèn)知，患者受到鞭策及激勵(lì)，不斷強(qiáng)化自身信念感，堅(jiān)持遵循血糖控制計(jì)劃。另外，由于患者始終參與計(jì)劃的制定，并不斷受到家屬及醫(yī)護(hù)人員的鼓勵(lì)，可提升患者積極性及主觀能動(dòng)性，減少消極情緒對(duì)患者血糖的影響[15]，因此患者積極配合計(jì)劃生活和服藥，并不斷自我敦促增加自我效能及自我管理能力，與本次研究結(jié)論一致。另外，患者血糖水平的穩(wěn)定，幫助患者增加治療信心，進(jìn)一步提高遵循血糖控制計(jì)劃方案的積極性。

患者處于妊娠期多伴有焦慮等負(fù)面情緒，且受GDM 影響，負(fù)面情緒更加嚴(yán)重[16]。而本研究還發(fā)現(xiàn)，干預(yù)2 個(gè)月后，觀察組患者的焦慮、恐懼、抑郁評(píng)分低于對(duì)照組，觀察組各項(xiàng)心理狀況評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與劉婷婷[17]研究結(jié)論類似。基于護(hù)患互動(dòng)達(dá)標(biāo)理論，使患者與醫(yī)護(hù)人員保持密切聯(lián)系予以患者及時(shí)的心理疏導(dǎo)，降低患者因疾產(chǎn)生負(fù)性情緒的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員向患者科普GDM幫助患者加深對(duì)疾病的了解，避免因未知產(chǎn)生恐懼；向患者不斷強(qiáng)調(diào)GDM 發(fā)病意外性及普遍性，降低患者羞恥感，有利于患者向醫(yī)護(hù)人員或家屬表露心聲，利于患者情緒的疏導(dǎo)；患者血糖水平的穩(wěn)定，既幫助患者增加治療信心，也可減少患者因GDM 引起對(duì)自身及新生兒影響的擔(dān)憂，有效減少患者恐懼及焦慮，還能進(jìn)一步幫助患者穩(wěn)定血糖水平[18]。同時(shí)，由于自我效能管理能夠改善患者的心理問(wèn)題[19]，而觀察組自我效能較高，進(jìn)一步促進(jìn)患者治療依從性，保持健康的生活作息，改善患者身心健康[20-21]。

綜上所述，護(hù)患互動(dòng)達(dá)標(biāo)理論下自我效能護(hù)理有利于妊娠糖尿病患者降低血糖，提高自我效能，改善心理狀況，值得臨床推廣。