徐國(guó)梅，王虹虹，張 晶，聶 晶，閆 英，鮑身濤

尋常疣是皮膚科常見的病毒感染性皮膚病, 在日常生活中經(jīng)常因影響生活質(zhì)量和容貌，困擾患者。治療方法多采用激光治療、冷凍治療、藥物腐蝕和外科切除術(shù)等。筆者認(rèn)為，CO2激光治療損傷小、恢復(fù)期短，術(shù)后愈合快，遠(yuǎn)期效果優(yōu)等。為尋求更好的 CO2激光治療方法，北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院皮膚性病科于2018年1月—2019年12月將經(jīng)過治療的尋常疣患者進(jìn)行跟蹤總結(jié)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

199例尋常疣患者均為本科門診患者, 要求進(jìn)行CO2激光治療，符合以下標(biāo)準(zhǔn)：目標(biāo)皮損基底部直徑＜0.8 cm， 治療前2周內(nèi)未接受其他治療， 局部無明顯紅腫，無免疫性疾病，未并發(fā)其他皮膚疾患，無瘢痕體質(zhì)者，皮損非掌跖部位及關(guān)節(jié)附近。其中試驗(yàn)組123 例，女81 例，男42例，年齡3～65歲，平均37.6 歲，平均病程8.6個(gè)月；對(duì)照組76例， 女52 例，男24例，年齡4～57歲，平均26.7 歲，平均病程10.3個(gè)月。兩組患者的性別、年齡、病程、皮損數(shù)目及大小等均具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 對(duì)所有患者皮損（圖1）先進(jìn)行皮膚鏡檢查，標(biāo)記疣體角化與皮膚組織分界位置（圖2），操作由同一位有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生進(jìn)行，檢測(cè)和評(píng)價(jià)則由另外的醫(yī)生進(jìn)行。局部常規(guī)消毒后，行1%鹽酸利多卡因注射液局部浸潤(rùn)麻醉。試驗(yàn)組患者在疣體基底部角化周邊1 mm處用 CO2激光脈沖模式從小劑量開始進(jìn)行環(huán)形燒灼（圖3），再推動(dòng)疣體，與正常組織鈍性分離，減少了 CO2激光對(duì)皮膚組織的燒灼損傷。往往在疣體中央有一血管滋養(yǎng)疣體生長(zhǎng)，可以用 CO2激光進(jìn)行封閉（圖4），疣體剝離后（圖5）進(jìn)行創(chuàng)面消毒。對(duì)照組采用直接燒灼方法，直到疣體燒灼完整。兩組術(shù)后外用燒傷軟膏（商品名：龍珠軟膏，馬應(yīng)龍藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司）。

圖1 尋常疣患者右手拇指皮損外觀

圖2 尋常疣患者右手拇指皮損皮膚鏡下標(biāo)記

圖3 尋常疣患者右手拇指皮損CO2激光治療

圖4 尋常疣患者皮損CO2激光推疣治療鏡下表現(xiàn)

圖5 尋常疣患者疣體剝離后的外觀

1.2.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 痊愈為疣體全部脫落，3個(gè)月內(nèi)在皮損處無新發(fā)皮損；無效為3個(gè)月內(nèi)疣體復(fù)發(fā)。所有患者均于治療結(jié)束后連續(xù)觀察3～6個(gè)月，6個(gè)月后判定目標(biāo)皮損恢復(fù)情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均利用SPSS19.0系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料百分比（%）表示，組間計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

試驗(yàn)組痊愈率與對(duì)照組比較,試驗(yàn)組患者123例中痊愈121例（98.37%），對(duì)照組患者76例中痊愈71例（93.42%），兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χC2=2.088，0.05＜P＜0.1）。結(jié)果顯示 CO2激光配合推疣法治療尋常疣與 CO2激光進(jìn)行疣體燒灼對(duì)疣體完全去除在清除疣體方面無明顯差別。

2.2 遠(yuǎn)期療效比較

對(duì)試驗(yàn)組痊愈的121例患者6個(gè)月后進(jìn)行觀察，皮損無明顯肉眼可見痕跡（痕跡包括萎縮性瘢痕、色素增加、色素減退、瘢痕組織）者120例（99.17%），1例患者皮損位于脛前部，有瘢痕組織（與術(shù)后反復(fù)搔抓有關(guān)），但是不明顯。對(duì)對(duì)照組痊愈的71例患者6個(gè)月后觀察皮損痕跡，有8例患者（11.27%）有明顯痕跡，其中輕度萎縮性瘢痕3例，增生瘢痕組織5例，出現(xiàn)痕跡者皮損基底部直徑＞0.5 cm（χC2=8.706，0.01＜P＜0.05），兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用 CO2激光聯(lián)合推疣法治療尋常疣明顯優(yōu)于 CO2激光進(jìn)行疣體燒灼，對(duì)術(shù)后皮膚損傷修復(fù)更好。未見明顯不良反應(yīng)。

3 討論

尋常疣是人乳頭瘤病毒（HPV）感染引起的疾病，因?yàn)閷こｐ嗳菀讉魅?，所以需要及早治療。以往采用CO2激光直接燒灼疣體，組織損傷大，容易出現(xiàn)萎縮性瘢痕或者增生性瘢痕，影響容貌，燒灼范圍很難界定。隨著患者對(duì)治療要求逐漸增高，需要采用更加安全損傷小的治療方法。借助于皮膚鏡有利于判定疣體邊界，增加治療范圍的準(zhǔn)確性。推疣方法自古有之，但與 CO2激光進(jìn)行結(jié)合少見報(bào)道。尋常疣的組織病理顯示尋常疣引起病變組織處角質(zhì)層和棘細(xì)胞層角化過度和角化不全，肥厚的棘層向下延伸，臨近受累的表皮突向中央傾斜，呈抱球狀[1]。依據(jù)多年治療經(jīng)驗(yàn)，在疣體角化邊緣外1～2 mm處激光燒灼剝離，將疣體與正常組織分開，推動(dòng)疣體，鈍性剝離，減少了激光對(duì)正常組織的損傷，有利于正常皮膚組織修復(fù)。這種操作復(fù)發(fā)率低，正常組織損傷小，一般不留瘢痕。

目前臨床上治療尋常疣的方法常有藥物、冷凍、電灼、激光及外科手術(shù)切除等。藥物主要是腐蝕劑和細(xì)胞毒素，作用緩慢需要反復(fù)多次治療，治療周期長(zhǎng)。冷凍作為傳統(tǒng)治療尋常疣的方法，具有簡(jiǎn)單、方便、表皮無破損等優(yōu)點(diǎn)，但治療術(shù)后會(huì)有明顯的持續(xù)疼痛，術(shù)后局部水腫、水皰、大皰等影響患者生活和工作，局部常常有色素減退或者色素沉著。電灼類似于CO2激光治療，局部直接燒灼。外科切除創(chuàng)傷大,不為患者接受。

尋常疣感染的治療原則是清除疣體和誘導(dǎo)免疫反應(yīng)。如何完整地清除疣體，推疣治療屬于鈍性分離法的一種，借助于 CO2激光將疣體與正常組織機(jī)械分離，隨后推動(dòng)疣體底部有利于疣體和正常組織互相分離。推疣過程中能夠刺激機(jī)體識(shí)別疣體，刺激細(xì)胞免疫反應(yīng)，而且臨床操作簡(jiǎn)單。劉剛[2]和孫華梅等[3]使用藥物推疣法治療尋常疣，采用35%三氯化鐵酊或60%三氯醋酸的棉棒抵住疣體根部，推疣治療。由于藥物有腐蝕性，局部創(chuàng)面的損傷不能控制，容易留下瘢痕，一次治愈率88%～98%。施佳音和施和建[4]用刀片剝離疣體邊緣，推疣體即可除掉，治愈率66%，仍有1/3復(fù)發(fā)。其缺點(diǎn)是刀片與疣體直接接觸，刀片會(huì)作為載體接種疣體病毒的可能，剝離后的創(chuàng)面不好進(jìn)行處理，以上是復(fù)發(fā)的原因。

筆者認(rèn)為疣體復(fù)發(fā)與疣體去除不完整有關(guān)。復(fù)發(fā)往往發(fā)生于疣體與正常組織交界處。一般疣體不會(huì)很規(guī)則生長(zhǎng)，皮膚鏡能夠提供更加清晰邊界，避免局部遺漏。皮膚鏡是一項(xiàng)非侵襲性、簡(jiǎn)便的診斷技術(shù)。它使肉眼看不見的形態(tài)學(xué)特征得以顯現(xiàn)，從而將宏觀臨床皮膚病學(xué)與微觀臨床皮膚病理學(xué)緊密聯(lián)系起來[5]。用CO2激光燒灼疣體考慮CO2激光在皮膚表層吸收較少，而且穿透更深。此外，激光氣化所產(chǎn)生的孔道外周還有一層熱凝固帶，此熱凝固帶最寬[6]，有利于疣狀HPV清除。本文介紹的治療方法的優(yōu)勢(shì)在于先確定疣體分離的位置，HPV侵及皮損與正常組織界限清楚，尋常疣體周邊有明顯角化帶，在尋常疣與正常組織交匯處偏正常組織處進(jìn)行CO2激光剝離，隨后進(jìn)行推疣治療，使疣體容易完整剝離，剝離創(chuàng)面上再進(jìn)行點(diǎn)狀燒灼，可減少?gòu)?fù)發(fā)，且正常組織損傷少，術(shù)后恢復(fù)快，痕跡不明顯。