郭 澤，王培光，王再興，孫良丹，范 星，唐先發(fā)，程 暉，王繼年，高 敏

1 學(xué)情及“痛點(diǎn)”分析

皮膚性病學(xué)是以形態(tài)學(xué)觀察為主的臨床學(xué)科，目前已有明確命名的皮膚病多達(dá)2 000多種。由于皮膚科病種繁多,疾病分類復(fù)雜，直觀性強(qiáng)，傳統(tǒng)的教學(xué)方法會(huì)造成無(wú)法回避的“痛點(diǎn)”。主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。

1.1 基礎(chǔ)課程和臨床課程間存在時(shí)間差，導(dǎo)致難以融會(huì)貫通

醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)周期較長(zhǎng)，前兩年主要學(xué)習(xí)基礎(chǔ)學(xué)科（人體解剖學(xué)、病理生理學(xué)、藥理學(xué)等），三年級(jí)開(kāi)始接觸臨床學(xué)科（內(nèi)、外、婦、兒等），四、五年級(jí)才開(kāi)始真正接觸臨床實(shí)習(xí)。醫(yī)學(xué)生普遍反應(yīng)從基礎(chǔ)學(xué)科過(guò)度到臨床學(xué)科時(shí)思維方式不同，在學(xué)習(xí)皮膚性病學(xué)時(shí)問(wèn)題尤為突出。皮膚性病學(xué)是以形態(tài)學(xué)觀察為主的臨床學(xué)科，小小的皮損卻千差萬(wàn)別，9種原發(fā)皮損，10種繼發(fā)皮損均需要掌握，大量的臨床圖片給學(xué)生造成“沖擊感”，和基礎(chǔ)課程中學(xué)習(xí)內(nèi)容及方式完全不同，導(dǎo)致學(xué)生無(wú)法很好地掌握皮膚性病學(xué)這門臨床課程的學(xué)習(xí)方法[1]。

1.2 從書本到真實(shí)，復(fù)雜的臨床病例讓學(xué)生覺(jué)得“無(wú)從下手”

人體各個(gè)系統(tǒng)之間有著非常密切的聯(lián)系，臨床的真實(shí)病例往往非常復(fù)雜，涉及多個(gè)器官多個(gè)系統(tǒng)，而不是書本上常見(jiàn)的簡(jiǎn)單、典型病例。皮膚病種類繁多，很多類似皮損卻導(dǎo)向不同疾病。此外皮膚科還有很多罕見(jiàn)疑難病例，要想準(zhǔn)確掌握治療，需要借助很多的輔助檢查來(lái)尋找線索和思路。缺乏臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)學(xué)生很難快速掌握或獨(dú)立分析患者的病情特點(diǎn)，真實(shí)的臨床患者也會(huì)讓學(xué)生覺(jué)得“無(wú)所適從”，難以理解臨床真實(shí)病例的發(fā)生發(fā)展過(guò)程[2]。

1.3 傳統(tǒng)的“唯試卷論”考核方式不夠科學(xué)和全面

一張?jiān)嚲矶ńK身的考核方法，既無(wú)法準(zhǔn)確反映醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐能力，又在一定程度上壓抑了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣[3]。

綜上所述，在充分了解課程特點(diǎn)的前提下，選擇并建立合適的新教學(xué)方法及模式，并通過(guò)這種形式的改革訓(xùn)練學(xué)生更好的臨床思維能力，為邁入臨床實(shí)習(xí)打下基礎(chǔ)顯得尤為必要。

2 創(chuàng)新舉措及示例摘要

2.1 建立全過(guò)程式的教學(xué)模式

從課前、課中、課后三階段建立全新的全過(guò)程式教學(xué)模式。

課前以大型開(kāi)放式網(wǎng)絡(luò)課程（massive open online courses，MOOC）微視頻進(jìn)行課前預(yù)習(xí)，MOOC微視頻將皮膚病各章節(jié)提煉要點(diǎn)，將重點(diǎn)知識(shí)制作成10～15 min的微視頻，在課前預(yù)習(xí)時(shí)所費(fèi)時(shí)間不長(zhǎng)，又可給學(xué)生建立簡(jiǎn)單的疾病印象，產(chǎn)生的疑問(wèn)帶入課堂學(xué)習(xí)，可進(jìn)一步提高學(xué)習(xí)效率，增加學(xué)生的參與度和主動(dòng)性。

課中改變以教師講授為主，學(xué)生聆聽(tīng)為輔的傳統(tǒng)教學(xué)方法，深度貫徹以學(xué)生為主體，教師為主導(dǎo)的教學(xué)理念，采用包括教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方式、教育手段多元化的教學(xué)模式。結(jié)合皮膚性病學(xué)圖片多，直觀感受非常重要的特點(diǎn)，利用雨課堂等新媒體教學(xué)方式，采用案例導(dǎo)入課程教學(xué)法、標(biāo)準(zhǔn)化患者教學(xué)等多種方法，將多元化教學(xué)的建設(shè)和實(shí)踐貫徹在教學(xué)實(shí)踐中。

課后MOOC設(shè)置了線上作業(yè)，可以留存，可以迭代，減少了重復(fù)勞動(dòng)的工作量。線上作業(yè)方便學(xué)生反復(fù)作答，教師可以在任何時(shí)間任何地點(diǎn)知道學(xué)生的正確率與否，而且可以隨時(shí)隨地和學(xué)生互動(dòng)，體現(xiàn)了課程的先進(jìn)性和互動(dòng)性。

2.2 深入結(jié)合課程特色，采用多種教學(xué)方法

本課程教學(xué)目標(biāo)是培養(yǎng)學(xué)生智能、思維方式及運(yùn)用、分析知識(shí)的方式和手段。圍繞這一目標(biāo)，結(jié)合皮膚性病學(xué)具有獨(dú)特的兩大課程特點(diǎn)展開(kāi)創(chuàng)新教學(xué)。

皮膚病需要“一目了然”。皮膚疾病多以外在表現(xiàn)為主，且患病率高，在正確掌握原發(fā)皮損和繼發(fā)皮損的基礎(chǔ)上，合格的醫(yī)學(xué)生可以對(duì)常見(jiàn)病多發(fā)病做到識(shí)圖知病，但皮膚科病種多，難以短時(shí)間內(nèi)完全消化接受。針對(duì)這一特點(diǎn)，筆者在“第一課堂”采用包括教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方式、教學(xué)手段多元化的教學(xué)模式，結(jié)合皮膚性病學(xué)圖片多，直觀感受非常重要的特點(diǎn)，建立了大量的高質(zhì)量臨床圖片素材庫(kù)及典型臨床病例，在課前課后都可隨時(shí)查看，方便學(xué)生溫故而知新。利用雨課堂等新媒體方式，主要采用案例導(dǎo)入課程教學(xué)法為主、標(biāo)準(zhǔn)化患者教學(xué)和客觀結(jié)構(gòu)化臨床考核為輔等多種方法，靈活分開(kāi)或結(jié)合使用，始終抓住以學(xué)生為主體的原則，充分開(kāi)發(fā)學(xué)生們的能動(dòng)性，將多元化教學(xué)的建設(shè)和實(shí)踐貫徹在教學(xué)實(shí)踐中[4-6]。

“第一課堂”教室授課時(shí)多見(jiàn)文字及臨床圖片，但仍缺乏立體生動(dòng)的“疾病形象”?！暗诙n堂”主要為線下實(shí)踐活動(dòng)。發(fā)揮附屬醫(yī)院優(yōu)勢(shì)，增加臨床實(shí)踐見(jiàn)習(xí)環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)早臨床、多臨床、反復(fù)臨床，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生關(guān)愛(ài)患者、尊重生命的職業(yè)操守和解決臨床實(shí)際問(wèn)題的能力。在每年的“5.25護(hù)膚日”、“艾滋病日”宣傳教育活動(dòng)中，讓大學(xué)生參與志愿者活動(dòng)，將書本知識(shí)落到實(shí)處，社會(huì)實(shí)踐使他們鍛煉能力，錘煉意志，升華品質(zhì)。

除此之外，引導(dǎo)學(xué)生參觀科室實(shí)驗(yàn)室，展示本科室研究成果：多項(xiàng)國(guó)際頂尖雜志Nature收錄文章，啟發(fā)科研思維，增強(qiáng)榮譽(yù)感及歸屬感。指導(dǎo)學(xué)生參與大學(xué)生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)訓(xùn)練項(xiàng)目及全國(guó)大學(xué)生臨床技能考核競(jìng)賽，力求學(xué)以致用，用有所成。

2.3 建立形成性評(píng)價(jià)體系，強(qiáng)化過(guò)程化管理

“形成性評(píng)價(jià)”與“終結(jié)性評(píng)價(jià)”的不同之處在于，它主要強(qiáng)調(diào)過(guò)程評(píng)價(jià)，通過(guò)向授課教師和學(xué)生及時(shí)反饋授課過(guò)程中所存在的一些不足，幫助他們不斷改進(jìn)、不斷完善，從而提高教學(xué)水平，最終使得學(xué)生受益[3]。在實(shí)際操作中改變傳統(tǒng)授課全部結(jié)束后一次考核的方式，教師在理論授課過(guò)程中利用智慧教學(xué)工具雨課堂隨時(shí)對(duì)學(xué)生進(jìn)行考核，在課后開(kāi)展小組討論，推動(dòng)多次、多維度評(píng)價(jià)在學(xué)生考核中的廣泛應(yīng)用。促進(jìn)學(xué)生主動(dòng)思考，加強(qiáng)知識(shí)點(diǎn)的理解和融匯貫通。同時(shí)有力推動(dòng)授課教師及時(shí)發(fā)現(xiàn)理論教學(xué)中的不足，及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)充和完善。

2.4 有機(jī)融入思政教育，保持紅色基因

皮膚疾病多以外在表現(xiàn)為主，且患病率高，損容性皮膚病如痤瘡、白癜風(fēng)、大面積色素痣、色斑等疾病常見(jiàn)，給患者造成極大的心理負(fù)擔(dān)。這就要求未來(lái)的皮膚科從業(yè)醫(yī)生，相較于其他專業(yè)醫(yī)生，要更能夠體會(huì)患者疾苦，保護(hù)患者隱私[7,8]。且作為所有的醫(yī)學(xué)課程中，唯一教授性傳播疾病的課程，在性觀念、性意識(shí)明顯開(kāi)放的當(dāng)下有著重要的現(xiàn)實(shí)意義。同學(xué)們學(xué)好知識(shí)，繼之傳播正確的性傳播疾病防治知識(shí)，不僅可以促進(jìn)學(xué)生們潔身自愛(ài)， 而且能夠引導(dǎo)建立純凈的校園環(huán)境和社會(huì)風(fēng)氣。

2.5 示范課程“痤瘡”摘要

開(kāi)始上課前，建立雨課堂班級(jí)，發(fā)布本節(jié)課作業(yè)：為自己建一份臨床病歷，包括主訴、現(xiàn)病史、查體、處方。痤瘡是青年學(xué)生的常見(jiàn)病，每位同學(xué)或輕或重都存在痤瘡困擾，本節(jié)課即以每位學(xué)生為真實(shí)“臨床患者”，通過(guò)對(duì)痤瘡發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、治療方法的學(xué)習(xí)，為自己建立一份“臨床病歷”。主要包括分析自己的痤瘡皮損類型（粉刺、丘疹、膿皰、囊腫），根據(jù)皮損判定嚴(yán)重程度：（Ⅰ～Ⅳ級(jí)），最終根據(jù)嚴(yán)重程度不同給出自己的治療方案（外用藥、內(nèi)服藥、光動(dòng)力治療）。班級(jí)小組間第一輪互評(píng)糾正，而后教師統(tǒng)一于雨課堂終端修改評(píng)分，作為整體課程評(píng)價(jià)的一部分。

3 課程教學(xué)創(chuàng)新成果

3.1 學(xué)生課程知識(shí)掌握得到加強(qiáng)，學(xué)習(xí)成績(jī)提高，職業(yè)道德和素養(yǎng)及臨床實(shí)踐能力得到培養(yǎng)

選取2015級(jí)臨床醫(yī)學(xué)本科生中2個(gè)小班級(jí)分為2組，對(duì)照組（傳統(tǒng)教學(xué)組）42人，實(shí)驗(yàn)組（創(chuàng)新教學(xué)組）44人。兩組學(xué)生其他課程學(xué)習(xí)成績(jī)相近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，由同一教師帶教。2組本科生帶教結(jié)束后制定統(tǒng)一的理論和操作技能考核題目，對(duì)實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的成績(jī)進(jìn)行考核。問(wèn)卷調(diào)查內(nèi)容包括帶教老師的授課水平、授課形式、臨床思維的啟發(fā)、帶教模式、學(xué)生總體滿意度等五個(gè)方面（每項(xiàng)20分）。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，采用創(chuàng)新方法示教的實(shí)驗(yàn)組理論成績(jī)?yōu)椋?7.61±5.09）分，對(duì)照組為（83.48±4.75）分，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.869，P＜0.001）；實(shí)驗(yàn)組操作考核成績(jī)?yōu)椋?8.42±4.35）分，對(duì)照組為（85.34±4.98），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.995，P＜0.01）。實(shí)驗(yàn)組學(xué)生對(duì)教師評(píng)價(jià)滿意度評(píng)分為（96.24±4.02）分，對(duì)照組為（91.34±3.21）分，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.419，P＜0.001）。

從以上結(jié)果可以看出，通過(guò)教學(xué)方法及考核方法的全面改進(jìn)，深入結(jié)合課程特色，充分開(kāi)發(fā)學(xué)生們的能動(dòng)性，將多元化教學(xué)的建設(shè)和實(shí)踐貫徹在教學(xué)實(shí)踐中，通過(guò)課堂、實(shí)驗(yàn)、討論、作業(yè)和第二課堂實(shí)踐活動(dòng)等方式考核學(xué)生分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力，促進(jìn)了學(xué)生主動(dòng)思考，加強(qiáng)知識(shí)點(diǎn)的理解和融匯貫通，最終體現(xiàn)在教學(xué)成績(jī)明顯上升[9]。除此之外，“紅色思政教育”的內(nèi)容有效促進(jìn)學(xué)生們“潔身自愛(ài)”， 而且能夠引導(dǎo)建立純凈的校園環(huán)境和社會(huì)風(fēng)氣。同時(shí)通過(guò)對(duì)學(xué)科前沿研究的介紹，激發(fā)了同學(xué)們的科研興趣，早期開(kāi)始科研思維的鍛煉。本課程指導(dǎo)教師團(tuán)隊(duì)指導(dǎo)學(xué)生獲大學(xué)生臨床技能競(jìng)賽獲獎(jiǎng)、國(guó)家級(jí)及省級(jí)大學(xué)生創(chuàng)新訓(xùn)練項(xiàng)目等立項(xiàng)。

3.2 課程教學(xué)質(zhì)量提升，教材立體化，教師專業(yè)素養(yǎng)得到加強(qiáng)

教學(xué)相長(zhǎng)，學(xué)科教研室先后主持完成安徽省精品課程皮膚性病學(xué)、皮膚性病學(xué)精品開(kāi)放課程、皮膚性病學(xué)大規(guī)模開(kāi)放在線課程，其中皮膚性病學(xué)精品開(kāi)放課程和皮膚性病學(xué)MOOC已經(jīng)面向社會(huì)開(kāi)放。學(xué)科成員連續(xù)擔(dān)任《皮膚性病學(xué)》本科教材第5～9版的主編，第9版教材于2021年度獲得首屆全國(guó)優(yōu)秀教材獎(jiǎng)（高等教育類）二等獎(jiǎng)。在長(zhǎng)期的教學(xué)實(shí)踐中累積了大量的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合課程特色在教學(xué)中進(jìn)行了不斷地創(chuàng)新和探索，包括大綱修訂，對(duì)教學(xué)計(jì)劃的調(diào)整，對(duì)教學(xué)目標(biāo)、方式、組織的轉(zhuǎn)換，對(duì)教材試題庫(kù)的建設(shè)等。在教學(xué)研究方面，通過(guò)不斷分析與總結(jié)，結(jié)合教材、MOOC項(xiàng)目解決主動(dòng)學(xué)習(xí)的問(wèn)題；結(jié)合教學(xué)改革項(xiàng)目豐富課堂教學(xué)手段。學(xué)科教師多次獲得省校級(jí)教學(xué)質(zhì)量工程立項(xiàng)并獲省校級(jí)教學(xué)成果各一次，多次獲得校級(jí)優(yōu)秀教師稱號(hào)及授課比賽獎(jiǎng)項(xiàng)。

4 小結(jié)

以強(qiáng)化醫(yī)學(xué)生職業(yè)道德和臨床實(shí)踐能力為核心，建立以學(xué)生為主體、教師為主導(dǎo)的新教學(xué)體系和教學(xué)模式，結(jié)合學(xué)科特色，采用案例教學(xué)法（CBL）教學(xué)、MOOC教學(xué)及混合式教學(xué)，提高學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力、參與式學(xué)習(xí)；采用形成性評(píng)價(jià)方法改革學(xué)習(xí)成績(jī)?cè)u(píng)價(jià)體系，提升考核的科學(xué)性、公平性；通過(guò)指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行國(guó)家級(jí)創(chuàng)新項(xiàng)目或參與科研項(xiàng)目方式培養(yǎng)學(xué)生的實(shí)踐動(dòng)手能力。進(jìn)一步深化了醫(yī)學(xué)生的臨床思維及專業(yè)認(rèn)同感；提高了臨床學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性；推進(jìn)了師生、生生間的互動(dòng)交流，切實(shí)推動(dòng)醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)實(shí)踐的發(fā)展。