張瀟予，李 凱

脈沖染料激光（pulsed dye laser，PDL）是一種由羅丹明染料激發(fā)的激光，發(fā)明于20世紀(jì)80年代，最初主要應(yīng)用于治療血管畸形，主要的作用原理是選擇性光熱作用（包括使血液凝固和血管內(nèi)皮損傷）以及光化學(xué)作用。PDL可以治療的典型血管病變主要包括鮮紅斑痣、血管瘤、毛細(xì)血管擴(kuò)張、蜘蛛痣等，迄今仍是血管病變治療的金標(biāo)準(zhǔn)。除此之外， PDL還可應(yīng)用于其他皮膚病的治療，主要包括尋常痤瘡、皮膚蠕形螨、瘢痕、膨脹紋、疣、傳染性軟疣、銀屑病、基底細(xì)胞癌、皮膚狼瘡和其他皮膚病等，本文將PDL治療以下皮膚病的進(jìn)展作一綜述。

1 尋常痤瘡

尋常痤瘡（acne vulgaris）是青少年最常見(jiàn)的皮膚病之一，其發(fā)病是一個(gè)多因素的過(guò)程，盡管常規(guī)治療對(duì)大多數(shù)患者都有效，但總有一些頑固的患者或?qū)鹘y(tǒng)的抗生素或異維A酸治療不能耐受。PDL治療痤瘡的機(jī)制一方面是光化學(xué)效應(yīng)，通過(guò)毛囊皮脂腺中的痤瘡丙酸桿菌產(chǎn)生的糞卟啉吸收光產(chǎn)生的活性氧簇分子殺滅痤瘡丙酸桿菌，另一方面是激光產(chǎn)生的光熱效應(yīng)作用于皮脂腺和微血管，可以破壞皮脂腺，封閉血管，改變局部炎癥微環(huán)境[1]。

Choi等[2]在一項(xiàng)對(duì)20例患者進(jìn)行強(qiáng)脈沖光（intense pulsed light，IPL）與PDL比較的隨機(jī)試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)PDL組在長(zhǎng)期隨訪(fǎng)中效果更好。Voravutinon等[3]比較55例中重度痤瘡患者治療中使用PDL不同能量時(shí)，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)生輕度紫癜與無(wú)紫癜的能量治療效果沒(méi)有差異，但與基線(xiàn)數(shù)據(jù)相比，PDL治療后總體病變減少。

2 皮膚蠕形螨

蠕形螨（demodex mites）是皮膚直接接觸而獲得的，其數(shù)目隨著宿主的年齡以及青春期后的毛囊皮脂單位的成熟而增加。毛囊蠕形螨（demodex follicular）和皮脂蠕形螨（demodex brevis）寄生于正常的皮膚，生命周期為14～18 d，但當(dāng)它們大量繁殖或滲透到真皮時(shí)，可以導(dǎo)致多種皮膚病，如玫瑰痤瘡等。蠕形螨導(dǎo)致皮膚病的可能病理機(jī)制除了毛囊或微生物載體的機(jī)械性阻塞之外還有過(guò)敏或炎癥反應(yīng)的存在[4]。玫瑰痤瘡是一種常見(jiàn)的慢性炎癥性皮膚病，其特征是伴有面部紅斑、毛細(xì)血管擴(kuò)張、丘疹和膿皰等。眾所周知，PDL治療玫瑰痤瘡的紅斑及毛細(xì)血管擴(kuò)張效果明顯，但是對(duì)蠕形螨的作用研究相對(duì)較少。

Erta?等[5]對(duì)31例診斷為玫瑰痤瘡的患者進(jìn)行了PDL治療，同時(shí)使用標(biāo)準(zhǔn)化皮膚表層取材法（standardized skin surface biopsy，SSSB）和玻璃紙膠帶法（cellophane tape method，CTM），測(cè)量蠕形螨密度（demodex density，Dd），在治療前和PDL治療3周后進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果顯示PDL治療后Dd明顯低于治療前（P=0.002），說(shuō)明PDL一次治療可顯著降低面部皮膚中的Dd。激光治療瞬時(shí)皮膚溫度的增加，具有殺螨效果。PDL也可能通過(guò)調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β（transforming growth factor-β，TGF-β）水平和相關(guān)的免疫機(jī)制，間接影響蠕形螨。PDL治療皮膚蠕形螨病是一種很好的治療選擇，也可以作為對(duì)其他治療有抵抗的蠕形螨病患者的輔助治療。

3 瘢痕

瘢痕（scar）的形成有多種原因，包括燒傷、痤瘡、創(chuàng)傷、手術(shù)等。目前治療瘢痕應(yīng)用最多的是PDL和點(diǎn)陣激光[6]。PDL對(duì)瘢痕的作用機(jī)制是破壞并抑制瘢痕內(nèi)小血管的形成，從而使瘢痕組織缺血，減少瘢痕的營(yíng)養(yǎng)供給。有文獻(xiàn)提出PDL聯(lián)合CO2點(diǎn)陣激光治療未成熟的紅色增生性瘢痕效果優(yōu)于單獨(dú)使用595nm PDL，而 PDL在改善瘢痕顏色方面效果更好。對(duì)比585nm PDL的短脈寬和長(zhǎng)脈寬與對(duì)照組，F(xiàn)orbat和Al-Niaimi認(rèn)為在瘢痕（包括瘢痕疙瘩）治療中，血管的直徑通常很小，根據(jù)光熱作用原理，短脈寬將熱量限制在血管內(nèi)，從而產(chǎn)生更好的結(jié)果。

4 瘀斑

近些年隨著美容填充手術(shù)的發(fā)展，術(shù)后不良反應(yīng)之一的瘀斑（ecchymoses）也越來(lái)越常見(jiàn)。PDL可有效治療術(shù)后瘀斑，術(shù)中疼痛輕微，術(shù)后僅有輕度的水腫。PDL作用于氧合血紅蛋白和血管內(nèi)皮細(xì)胞，氧合血紅蛋白吸收能量轉(zhuǎn)移到細(xì)胞膜上導(dǎo)致紅細(xì)胞破壞和快速清除而使瘀斑加速消退。Alegre-Sánchez等[7]2016年回顧了使用PDL 595nm（0.5～0.6 ms脈寬）對(duì)不同部位的瘀斑進(jìn)行治療，平均改善75%，具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且作者在文中比較了其他研究，發(fā)現(xiàn)脈寬等于或低于6 ms似乎更有效。Verner等[8]回顧通過(guò)PDL和IPL治療瘀斑的報(bào)告，發(fā)現(xiàn)雖然使用PDL治療瘀斑有效，然而可能是由于波長(zhǎng)單一，無(wú)法針對(duì)淤斑的不同階段進(jìn)行處理限制了其治療效果。而窄譜精準(zhǔn)光（dye pulse light, DPL）技術(shù)可提供更寬的波長(zhǎng)范圍（500～600 nm），因此可同時(shí)針對(duì)氧合和脫氧血紅蛋白以及其他血紅素衍生物，預(yù)期其功效將高于PDL，且在瘀斑發(fā)作后數(shù)天仍然有效。

5 膨脹紋

膨脹紋（striae）也是常見(jiàn)的皮膚問(wèn)題，可能是生理性的或醫(yī)源性的。紅色膨脹紋（striae rubra，SR）逐漸演變?yōu)榘咨蛎浖y（striae alba，SA），而且兩者治療通常比較困難[9]。Forbat和Al-Niaimi[1]對(duì)用于膨脹紋治療方案的文獻(xiàn)綜述系統(tǒng)地評(píng)估了迄今可用于膨脹紋的光電治療，發(fā)現(xiàn)SA比SR更難治療，激光治療的不良反應(yīng)如炎癥后色素沉著在Fitzpatrickleix較高類(lèi)型的皮膚中更常見(jiàn)。Shokeir等[10]比較了PDL和IPL的療效，發(fā)現(xiàn)兩者均改善了紋的外觀，兩者對(duì)早期的SR均有較好的療效。值得注意的是，與IPL相比，PDL顯著增加了膠原的表達(dá)（分別為P＜0.001和P=0.193），這表明如果進(jìn)行更大規(guī)模的研究，PDL可能更具有優(yōu)勢(shì)。目前普遍認(rèn)為，PDL可以減少SR的紅斑，并可能改善整體的質(zhì)地和外觀。

6 疣

疣（wart）是常見(jiàn)的病毒感染性皮膚病，表現(xiàn)為乳頭狀或角化過(guò)度的丘疹，組織病理上通常會(huì)出現(xiàn)真皮乳頭部位的毛細(xì)血管擴(kuò)張。Shin等[11]對(duì)72例難治性病毒性疣進(jìn)行了PDL與釔鋁石榴石晶體（Neodymium-doped yttrium aluminium garnet, Nd:YAG）激光的對(duì)比研究。雖然PDL組和Nd:YAG組的完全清除率僅為5.1%和9.1%，但至少有50%的患者在PDL和Nd:YAG治療后分別有51.3%和66.7%的改善，PDL比Nd：YAG更安全，但需要更長(zhǎng)的治療時(shí)間。Veitch等[12]回顧了有關(guān)PDL治療疣的文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)短脈寬和高能量是治療疣更有效的方式，面積小且數(shù)量少的疣效果好，而頑固性疣則具有更不確定的效果。

7 傳染性軟疣

傳染性軟疣（molluscum contagiosum，MC）是一種常見(jiàn)的感染性皮膚病，常見(jiàn)于兒童或免疫功能低下者。由于傳染性軟疣沒(méi)有明顯的血管成分，因此對(duì)病毒和病變的熱損傷是激光有效的最可能原因。Forbat等[13]系統(tǒng)地回顧了迄今為止可用于MC的治療方案，綜述了6項(xiàng)PDL治療MC的療效研究，證明PDL是一種有效、安全的激光治療方法，且所需治療次數(shù)少。

Fisher 等[14]對(duì)1例腎移植術(shù)后患者的MC進(jìn)行了PDL治療，取得了滿(mǎn)意療效，并提出由PDL引起的熱損傷可能引起炎癥反應(yīng)，從而消滅病毒，使疣體消失。

8 銀屑病

銀屑?。╬soriasis）是一種常見(jiàn)的紅斑、鱗屑性疾病?；仡櫸墨I(xiàn)來(lái)看，大部分的研究均是關(guān)于PDL治療銀屑病有效性的探討，而其中多數(shù)是關(guān)于甲銀屑病的治療。甲銀屑病比較頑固，包括卡泊三醇和局部糖皮質(zhì)激素在內(nèi)的保守治療通常無(wú)效。單獨(dú)使用PDL不聯(lián)合其他治療治療甲銀屑病，患者的甲銀屑病嚴(yán)重指數(shù)（nail psoriasis severity index，NAPSI）評(píng)分有所改善[15-17]。兩個(gè)脈寬（6 ms和0.45 ms）改善NAPSI評(píng)分均有效，但不同脈寬之間沒(méi)有顯著差異。Elwan等[18]用PDL治療20個(gè)銀屑病斑塊，一側(cè)斑塊接受治療，大小相似且嚴(yán)重程度得分相似的另一側(cè)斑塊作為未接受治療的對(duì)照。每例患者接受3～4次595nm脈沖染料激光，隨訪(fǎng)3個(gè)月。觀察臨床變化，并評(píng)估銀屑病患者治療前后人β-防御素2（HBD-2）表達(dá)的變化。兩組之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，治療后HBD-2表達(dá)明顯降低，在隨訪(fǎng)期間未觀察到復(fù)發(fā)。

目前，PDL治療有效的證據(jù)大多關(guān)于甲銀屑病，對(duì)局部治療無(wú)反應(yīng)的小面積穩(wěn)定斑塊型銀屑病患者在不考慮全身治療的情況下可考慮使用PDL。

9 基底細(xì)胞癌

基底細(xì)胞癌（basal cell carcinoma，BCC）是常見(jiàn)的皮膚癌，常規(guī)療法包括切除術(shù)，莫氏手術(shù)，光動(dòng)力療法，冷凍療法和局部化療如咪喹莫特和氟胞嘧啶，治療選擇取決于疾病的亞型。PDL用于治療BCC的機(jī)制是由其組織學(xué)決定的，因?yàn)樵S多BCC均具有在表面上肉眼可見(jiàn)的支持性血管網(wǎng)絡(luò)[19]。比較使用PDL-光動(dòng)力療法（PDT）或單獨(dú)使用PDT治療BCC后的復(fù)發(fā)率時(shí)，?arija等[20]發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療組的復(fù)發(fā)率較高，他們認(rèn)為這可能是由于繼發(fā)于PDL治療后皮膚色素減退的減少。一項(xiàng)比較PDL與安慰劑的雙盲隨機(jī)安慰劑對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，PDL組完全緩解率為78.6%，與安慰劑組相比具有顯著優(yōu)勢(shì)（P＜0.0001）。然而，作者確實(shí)注意到色素性瘢痕是這種治療的局限性[19]。雖然在一些BCC中有PDL有效的證據(jù)，但目前主要用于低風(fēng)險(xiǎn)的小而明確的淺表和（或）結(jié)節(jié)性BCC。

10 紅斑狼瘡

紅斑狼瘡（lupus erythematosus）是一種自身免疫性結(jié)締組織疾病，可表現(xiàn)為面部蝶形紅斑或斑塊，好發(fā)于曝光部位。有研究表明PDL可以改善鼻部狼瘡的外觀。Yélamos等[21]發(fā)現(xiàn)，使用PDL聯(lián)合羥基氯喹治愈1例兒童手背皮膚狼瘡，隨訪(fǎng)2年沒(méi)有復(fù)發(fā)。

Rerknimitr等[22]對(duì)48例盤(pán)狀狼瘡病變進(jìn)行了雙盲隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，隨機(jī)分為595nm PDL治療組和對(duì)照組，每4周1次，共4個(gè)月。用PDL治療的病灶得到改善，并且PDL治療后的組織學(xué)表現(xiàn)出了疾病緩解中發(fā)現(xiàn)的分子變化。Momen等[23]發(fā)現(xiàn)，PDL可以安全有效地治療病變中的毛細(xì)血管擴(kuò)張，改善具有血管成分的凍瘡樣狼瘡和斑塊。

11 其他

血管淋巴增生伴嗜酸粒細(xì)胞增多癥（angiolymphoid hyperplasia with eosinophilia，ALHE）是一種來(lái)源不明的良性血管增生性疾病。其特征在于組織細(xì)胞樣內(nèi)皮細(xì)胞的增殖，并具有明顯的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)和嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)。臨床上通常呈單生或多個(gè)粉紅色至紅棕色圓頂狀丘疹，50%的患者累及耳部和額頭，部分患者伴有疼痛或瘙癢，甚至出血。單用PDL或PDL聯(lián)合Nd:YAG激光治療3例，總有效率為75%[24]。另一項(xiàng)研究表明，手術(shù)切除和PDL的治療失敗率和復(fù)發(fā)率均比較低，這將使PDL成為比手術(shù)切除更優(yōu)先的選擇，尤其是在大面積區(qū)域[25]。對(duì)陰莖珍珠疹[26]和硬斑病[27]研究也有報(bào)告顯示，PDL治療后出現(xiàn)臨床改善。

小結(jié)

本文綜述了PDL治療血管畸形之外其他一些皮膚病的療效，如PDL對(duì)痤瘡有效，并可與其他治療方式安全地聯(lián)合使用。PDL可直接降低面部蠕形螨的密度，對(duì)蠕形螨導(dǎo)致的皮膚病是安全有效的選擇。PDL有瘢痕重塑和預(yù)防的作用，特別是在瘢痕的早期重塑階段，與點(diǎn)陣激光具有協(xié)同效應(yīng)。填充治療后的瘀斑采用PDL治療，療效明顯，脈寬6 ms或更短效果好。同樣，在用PDL治療尋常疣時(shí)，短脈寬和高能量更有效，關(guān)閉冷卻可進(jìn)一步提高療效。在比較PDL與銀屑病的傳統(tǒng)治療方法時(shí)結(jié)果多樣化，甲銀屑病對(duì)PDL的反應(yīng)良好，短脈寬和長(zhǎng)脈寬效果無(wú)差異。在BCC中，PDL表現(xiàn)出一定的改善，可以在直徑＜1.5 cm的低風(fēng)險(xiǎn)、界限清楚的淺表或結(jié)節(jié)性BCC中考慮使用。PDL在小部分狼瘡中也被證明是有效的且可以引起分子水平的變化。

PDL在皮膚病學(xué)中的應(yīng)用從80年代初期開(kāi)始，最初是針對(duì)毛細(xì)血管畸形而設(shè)計(jì)，目前已在皮膚科具有廣泛的應(yīng)用?；赑DL的治療原理主要針對(duì)血管及熱作用，其拓展應(yīng)用也是病理生理與血管相關(guān)或?qū)責(zé)岑煼ㄓ蟹磻?yīng)的疾病，在臨床上可以嘗試對(duì)此類(lèi)疾病的治療。