范捷，韓春芝

（開(kāi)封市人民醫(yī)院麻醉科，河南開(kāi)封475002）

局部麻醉藥中毒是臨床麻醉較常見(jiàn)且嚴(yán)重的并發(fā)癥，其發(fā)生機(jī)制及預(yù)防處理等一直是麻醉領(lǐng)域關(guān)注的焦點(diǎn)。布比卡因局麻作用時(shí)間較長(zhǎng)、感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)阻滯分離明顯且麻醉作用效能強(qiáng)，是臨床常用的局麻藥物，其使用安全性也受到廣泛關(guān)注[1，2]。有研究報(bào)道[3，4]，布比卡因的毒性包括早期的中樞神經(jīng)毒性和后期的心臟毒性，中樞神經(jīng)毒性在用藥早期出現(xiàn)，而心臟毒性則在藥物濃度達(dá)到一定程度出現(xiàn)藥物蓄積后導(dǎo)致?；诖?，本研究以我院收治的在手術(shù)過(guò)程中使用布比卡因麻醉的103例患者為研究對(duì)象，探究使用布比卡因麻醉后，出現(xiàn)心臟毒性導(dǎo)致患者室性心律失常的機(jī)制，以為臨床安全使用布比卡因提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2021年12月我院收治的在手術(shù)過(guò)程中使用布比卡因麻醉的103例患者為研究對(duì)象，按照是否發(fā)生室性心律失常分為發(fā)生組（15例）和未發(fā)生組（88例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：均為使用布比卡因麻醉；年齡大于18歲；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不完整者；麻醉前就已存在心律失常者；合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，患者知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

收集研究對(duì)象人口學(xué)資料（性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)）、臨床指標(biāo)（給藥途徑、用藥劑量、房室傳導(dǎo)時(shí)間）、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)[麻醉前、麻醉5 min、麻醉10 min及術(shù)后的心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）及血氧飽和度（SpO2）數(shù)據(jù)]、心臟電生理學(xué)[采用12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖儀描記常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖，測(cè)量QT間期、Tp-e間期，計(jì)算心率校正QT間期（QTc）、QT離散度（QTd）、Tp-e/QT比值]。研究人員進(jìn)行檢查、核對(duì)、編號(hào)、存檔，采用雙錄入校對(duì)的方式將資料錄入，形成最終的電子數(shù)據(jù)庫(kù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組人口學(xué)資料比較

發(fā)生組與未發(fā)生組性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

表1 發(fā)生組和未發(fā)生組人口學(xué)資料分析[n（%）]

2.2 兩組臨床指標(biāo)分析

兩組給藥途徑、用藥劑量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；但發(fā)生組房室傳導(dǎo)時(shí)間異常發(fā)生率高于未發(fā)生組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 發(fā)生組和未發(fā)生組臨床指標(biāo)比較[n（%）]

2.3 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)分析

兩組麻醉各時(shí)間點(diǎn)HR比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；未發(fā)生組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化幅度小于發(fā)生組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 發(fā)生組和未發(fā)生組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表3 發(fā)生組和未發(fā)生組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

注：*為與同組麻醉前比較，P<0.05；#為與未發(fā)生組比較，P<0.05

組別 時(shí)間 HR（次/min） MAP（mmHg） SpO2（%）未發(fā)生組（n=88）95.67±0.36（96.56±0.61）*（98.36±0.48）*95.23±0.54 95.82±0.57（96.32±0.70）*#（97.21±0.56）*#95.65±0.93發(fā)生組（n=15）麻醉前麻醉5 min麻醉10 min術(shù)后麻醉前麻醉5 min麻醉10 min術(shù)后73.12±5.59 71.57±5.21 72.86±4.76 70.84±4.68 72.33±5.43 70.84±4.73 70.81±3.59 73.76±3.48 92.35±4.62（86.29±3.52）*（84.39±3.75）*91.89±4.10 92.77±4.37（79.83±3.65）*#（75.28±4.03）*#91.71±4.43

2.4 兩組心臟電生理學(xué)指標(biāo)分析

發(fā)生組QTc、QTd、Tp-e及Tp-e/QT均高于未發(fā)生組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

表4 發(fā)生組和未發(fā)生組心臟電生理學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表4 發(fā)生組和未發(fā)生組心臟電生理學(xué)指標(biāo)比較（±s）

注：*表示與未發(fā)生組比較，P<0.05

組別 QTc（ms） QTd（ms） Tp-e（ms） Tp-e/QT未發(fā)生組（n=88） 麻醉前 438.94±27.71 34.21±10.06 89.44±20.30 0.29±0.02麻醉5 min （419.64±25.43）*（32.51±12.28）* （86.51±21.36）* （0.25±0.01）*麻醉10 min （375.62±31.07）*（26.15±12.39）* （84.72±20.21）* （0.22±0.03）*術(shù)后 437.87±23.24 33.76±11.27 88.13±19.47 0.29±0.32發(fā)生組（n=15） 麻醉前 438.61±23.13 32.51±10.38 88.61±22.36 0.30±0.02麻醉5 min 422.50±27.34 36.64±15.27 88.71±21.12 0.30±0.03麻醉10 min 396.44±27.37 28.11±13.17 86.42±23.10 0.27±0.02術(shù)后 435.59±21.38 31.76±11.54 87.68±21.57 0.30±0.02

2.5 心律失常的影響因素分析

Logistic回歸分析顯示，房室傳導(dǎo)時(shí)間、Tp-e延長(zhǎng)，QTc增大，Tp-e/QT升高是導(dǎo)致布比卡因致室性心律失常的危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表5。

表5 布比卡因致室性心律失常的影響因素分析

3 討論

3.1 布比卡因的臨床應(yīng)用

布比卡因是一種長(zhǎng)效的酰胺類(lèi)局麻藥，適用于外周神經(jīng)阻滯、硬脊膜外阻滯和蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，其局部麻醉作用比較強(qiáng)，藥效的持續(xù)時(shí)間比較長(zhǎng)，并且在血液內(nèi)的濃度比較低，臨床上常用于神經(jīng)阻滯麻醉，如臂叢神經(jīng)阻滯、頸叢神經(jīng)阻滯、坐骨神經(jīng)阻滯等，以及椎管內(nèi)麻醉，如硬膜外麻醉、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯、腰硬聯(lián)合麻醉[5]。布比卡因的作用機(jī)制是通過(guò)阻斷神經(jīng)細(xì)胞快鈉離子通道，抑制動(dòng)作電位的產(chǎn)生，升高神經(jīng)動(dòng)作電位的閾值，降低動(dòng)作電位升高的速度，延緩神經(jīng)沖動(dòng)的擴(kuò)步[6]。同時(shí)，其可以阻斷鈉離子通道、鉀離子通道，尤其是心肌細(xì)胞ATP敏感性鉀通道，進(jìn)而影響心肌細(xì)胞興奮、傳導(dǎo)或收縮功能[7]。由于布比卡因存在潛在的心臟毒性，其臨床使用中出現(xiàn)了引起心臟驟停的個(gè)例，故近年在臨床上使用安全性受到廣泛關(guān)注[8]。

3.2 布比卡因的麻醉安全性

有研究顯示[9]，小劑量布比卡因腰麻在老年心力衰竭患者髖部手術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，效果安全確切。本研究結(jié)果顯示，麻醉5、10 min時(shí)，發(fā)生組MAP、SpO2的變化幅度高于未發(fā)生組（P<0.05），且發(fā)生組房室傳導(dǎo)時(shí)間異常發(fā)生率高于未發(fā)生組（P<0.05）。分析原因可能為布比卡因?qū)π募∈湛s功能產(chǎn)生抑制作用，抑制線粒體ATP敏感性鉀通道電流。ATP敏感性鉀通道主要分為細(xì)胞膜ATP敏感性鉀通道和線粒體ATP敏感性鉀通道，其分別在細(xì)胞膜與線粒體膜上表達(dá)[10]。細(xì)胞膜ATP敏感性鉀通道主要生理功能包括調(diào)節(jié)糖穩(wěn)態(tài)和細(xì)胞電活動(dòng)；線粒體ATP敏感性鉀通道在心肌缺血缺氧過(guò)程可能發(fā)揮重要的作用，在急性心肌損傷時(shí)起到心肌保護(hù)作用[11]。

3.3 布比卡因致室性心律失常的機(jī)制

布比卡因中毒所引起的心臟電生理學(xué)改變即QT間期延長(zhǎng)和繼之出現(xiàn)的尖端扭轉(zhuǎn)型室性心律失常，而后者是局部麻醉藥中毒致死的主要原因。本研究結(jié)果顯示，發(fā)生組QTc、QTd、Tp-e及Tp-e/QT均高于未發(fā)生組（P<0.05），且Logistic回歸分析顯示，房室傳導(dǎo)時(shí)間、Tp-e延長(zhǎng)，QTc增大，Tp-e/QT升高是導(dǎo)致布比卡因致室性心律失常的危險(xiǎn)因素。分析原因布比卡因通過(guò)抑制心臟傳導(dǎo)、心肌細(xì)胞收縮，阻斷GABA神經(jīng)元、鈉鉀離子通道，導(dǎo)致交感神經(jīng)過(guò)度興奮，內(nèi)源性?xún)翰璺影返拇罅酷尫?，從而引起心臟電生理學(xué)改變，QT間期延長(zhǎng)，隨之出現(xiàn)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心律失常。因此，布比卡因?qū)е碌氖倚孕穆墒С？赡苁嵌鄠€(gè)機(jī)制的綜合效應(yīng)所致[12]。綜上所述，布比卡因?qū)е碌氖倚孕穆墒СＥc其后期的心臟毒性有關(guān)，房室傳導(dǎo)時(shí)間、Tp-e延長(zhǎng)，QTc增大，Tp-e/QT升高與布比卡因麻醉患者出現(xiàn)室性心律失常存在密切關(guān)系。本次研究未對(duì)患者的心功能指標(biāo)進(jìn)行分析，存在局限性，下一步將對(duì)此開(kāi)展研究，以驗(yàn)證結(jié)論。