曾莞勇，范妮，崔超丹

（1.廣州仁泰醫(yī)院/廣州白云自愿戒毒醫(yī)院物質(zhì)成癮科，廣東 廣州 510440；2.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院物質(zhì)成癮科，廣東 廣州 510370）

合成大麻素（synthetic cannabinoids，SCs）首次發(fā)現(xiàn)于20世紀(jì)70年代，且研究人員首次探索內(nèi)源性大麻素系統(tǒng)[1，2]，隨后多個(gè)國(guó)外實(shí)驗(yàn)室相繼人工合成了大麻二酚（cannabidiol，CBD）[3-6]。SCs在國(guó)際毒品市場(chǎng)上的占有量自2008年以來(lái)穩(wěn)步上升[7]，如以大麻二酚為名的電子煙油，打著“合法大麻”的幌子引人吸食。與此同時(shí)，電子煙在國(guó)內(nèi)開始流行，根據(jù)2020年中國(guó)疾控預(yù)防控制中心控?zé)熮k公室發(fā)布的我國(guó)在校中學(xué)生電子煙使用情況研究報(bào)告中指出，10.2%的初中學(xué)生和15.8%的高中學(xué)生曾經(jīng)使用過(guò)電子煙，2.7%的初中學(xué)生和3.0%的高中學(xué)生目前正在使用電子煙[8]。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)已多次報(bào)道在電子煙油中檢測(cè)出SCs，SCs對(duì)人體傷害極大，長(zhǎng)期吸食會(huì)導(dǎo)致心血管疾病，并存在致癌風(fēng)險(xiǎn)[9-12]。因此，了解其臨床特征對(duì)疾病的防治具有重要意義。本文對(duì)3例吸食“CBD油”患者的臨床表現(xiàn)以及治療情況進(jìn)行報(bào)告。

1 案例基本情況

1.1 案例A

1.1.1 一般資料管某，男，19歲，因反復(fù)吸食電子煙2個(gè)月于2020年11月5日入院。自述2020年9月因好奇與朋友首次在酒吧吸食電子煙油（標(biāo)注為CBD油），后出現(xiàn)頭暈、嗜睡、近記憶力下降的癥狀。剛開始大約每周吸食“電子煙”一次，每次5 ml，近2周平均2天吸食一次，每次約5 ml。如果2天左右不吸則出現(xiàn)焦慮、煩躁、失眠、甚至有亂語(yǔ)癥狀，再次吸食可緩解。自知吸食電子煙會(huì)有危害，也會(huì)對(duì)工作、生活、家庭造成影響，但仍繼續(xù)吸食。曾出現(xiàn)認(rèn)為有人追殺自己，需要一幫兄弟來(lái)拯救的幻覺。2020年10月26日吸食CBD油5 ml后，家人為幫其戒電子煙強(qiáng)行將其關(guān)在家里。2020年10月27日開始不受控制的大喊大叫，張大嘴巴、伸舌頭，感覺無(wú)法呼吸。家人無(wú)法管理，于2020年11月5日將其送來(lái)我院。此次發(fā)病以來(lái)，患者精神差、食欲一般、睡眠差、二便如常，入院時(shí)患者情緒激惹，訴不受大腦控制，不停歪嘴巴，間斷大喊，表情夸張。

1.1.2 檢查結(jié)果入院生命體征平穩(wěn)，體格檢查無(wú)明顯異常。精神檢查示：接觸被動(dòng)，定向準(zhǔn)確，可引出言語(yǔ)性幻聽，表現(xiàn)為大腦里有人在對(duì)自己說(shuō)話；存在內(nèi)臟性幻覺，表現(xiàn)為自覺腹腔內(nèi)有蟲在爬行，所以歪嘴巴、間斷大喊把蟲趕出來(lái)；存在被害妄想，表現(xiàn)為自覺周圍有人要沖過(guò)來(lái)殺他；情感反應(yīng)不協(xié)調(diào)，注意力不集中，記憶力下降，自知力缺失。既往無(wú)類似精神疾病史、無(wú)其他毒品濫用，家族中直系3代無(wú)精神病史；輔助檢查：尿毒品6項(xiàng)陰性（嗎啡、冰毒、K粉、搖頭丸、大麻、可卡因）。

1.1.3 診治情況入院診斷：患者系使用其他精神活性物質(zhì)引起的精神和行為障礙。入院后予以相關(guān)檢查，血常規(guī)白細(xì)胞12.7×109/L，尿酸636 μmol/L，鉀離子3.3 mmmol/L；心電圖示心動(dòng)過(guò)速，其余常規(guī)檢查無(wú)明顯異常，頭顱磁共振無(wú)異常。入院后先予以氟哌啶醇針肌注控制急性精神癥狀，同時(shí)予以靜脈補(bǔ)液補(bǔ)充能量、電解質(zhì)對(duì)癥治療，毛發(fā)檢測(cè)結(jié)果回報(bào)，檢出合成大麻素（MDMB-4en-PINACA）。住院第5天患者急性精神癥狀改善，改用帕利哌酮片口服控制精神癥狀；住院第10天，患者未再出現(xiàn)歪嘴、大喊等怪異行為。住院第30天，患者幻聽、幻覺、妄想癥狀消除，情緒平穩(wěn)，自知力恢復(fù)。

1.2 案例B

1.2.1 一般資料艾某，男，31歲，因反復(fù)吸食電子煙6個(gè)月于2020年10月27日入院。患者既往大麻濫用2年余，朋友告知網(wǎng)上可購(gòu)買合法的大麻油（CBD油），遂于2020年4月開始在網(wǎng)上購(gòu)買大麻油用電子霧化器進(jìn)行吸食，自述跟之前吸食的感覺不一樣，更多的感覺是鎮(zhèn)靜、可以不讓自己心煩，睡眠更好。開始時(shí)每次使用電子煙油（CBD油）比較少，平均一周使用一次，每次小于5 ml（一支）。慢慢經(jīng)過(guò)3個(gè)月左右的時(shí)間，使用頻率增加至2天左右使用一次，每次5 ml，如果不吸就出現(xiàn)心煩、焦慮、失眠、坐立不安、靜不下心做事情的癥狀。自己也清楚已經(jīng)對(duì)電子煙上癮了，但無(wú)法控制自己，因?yàn)椴晃褪裁匆沧霾涣?，生活都不能正常維持下去，精神狀態(tài)變差，工作也嚴(yán)重受影響，因此在家人的陪同下自愿到我院住院戒毒。

1.2.2 檢查結(jié)果入院體查無(wú)特殊異常，精神檢查：接觸主動(dòng)，未引出幻覺、妄想；情緒焦慮，自知力存在；輔助檢查：尿毒品6項(xiàng)陰性（嗎啡、冰毒、K粉、搖頭丸、大麻、可卡因）。生化檢查、心電圖、胸透檢查無(wú)明顯異常，頭顱MR顯示：雙側(cè)額、頂葉半卵圓中心少許腦白質(zhì)變性灶。

1.2.3 診治情況入院診斷：患者系使用其他精神活性物質(zhì)引起的依賴綜合征，入院后予以小劑量喹硫平抗焦慮、改善睡眠對(duì)癥治療，第5天毛發(fā)結(jié)果回報(bào)檢出：5F-MDMB-PICA、MDMB-4en-PINACA。住院30天，情緒穩(wěn)定、睡眠改善，無(wú)明顯戒斷不適，病情好轉(zhuǎn)出院。

1.3 案例C

1.3.1 一般資料盧某，男，26歲，2020年11月4日到我院自愿戒毒治療，既往反復(fù)間斷使用K粉、止咳水、大麻、右美沙芬8年。2018年至今斷續(xù)口服止咳水，每天口服右美沙芬片。2020年3月朋友告知網(wǎng)上可以買合法大麻油（CBD油），遂開始網(wǎng)購(gòu)使用，剛開始平均3天吸食5ml（一支），吸食后感覺頭腦反應(yīng)遲鈍、口干、嗜睡，近2個(gè)月主要濫用物質(zhì)為右美沙芬片36片/天，2天左右吸食電子煙油5 ml，停用則出現(xiàn)嚴(yán)重失眠、焦慮、腹瀉癥狀。個(gè)人史、家族史無(wú)特殊。

1.3.2 檢查結(jié)果輔助檢查：尿毒品6項(xiàng)陰性（嗎啡、冰毒、K粉、搖頭丸、大麻、可卡因）。入院后予以常規(guī)生化檢查、心電圖、胸透檢查無(wú)明顯異常，頭顱MR顯示：雙側(cè)半卵圓中心少許腦白質(zhì)變性灶。

1.3.3 診治情況入院診斷：患者系使用多種精神活性物質(zhì)引起的依賴綜合征，入院后予以曲唑酮、阿立派唑、阿普唑侖等以抗焦慮、改善睡眠同時(shí)結(jié)合CBT治療；住院第5天，毛發(fā)檢查結(jié)果回報(bào)檢出MDMB-4en-PINACA、美沙酮、美沙芬；住院30天，情緒穩(wěn)定，無(wú)明顯戒斷不適反應(yīng)，好轉(zhuǎn)出院。

2 討論

2.1 病例特點(diǎn)

本文報(bào)道的3例患者皆是通過(guò)社會(huì)獲得“CBD油”，使用電子煙霧化吸入?；颊吣挲g跨度為19～31歲，使用的時(shí)間跨度為2～7個(gè)月?；颊呶场癈BD油”的主要表現(xiàn)為鎮(zhèn)靜、嗜睡，以及停止吸食后出現(xiàn)的類似大麻戒斷的表現(xiàn)，如心煩、焦慮、失眠、易激惹[13]。以上3個(gè)案例患者的毛發(fā)均可檢出MDMB-4en-PINACA。其中案例A只有單純使用CBD油，既往無(wú)任何其他精神活性物質(zhì)濫用史，無(wú)精神疾病史，使用后的短時(shí)間內(nèi)表現(xiàn)出大麻成癮（耐受、渴求），戒斷時(shí)出現(xiàn)明顯精神癥狀（心煩、焦慮、失眠、易激惹）。案例B既往有使用大麻，目前使用CBD油，主要臨床表現(xiàn)為大麻成癮。案例C口服右美沙芬混合使用CBD油，臨床可見多種物質(zhì)成癮特征（嚴(yán)重失眠、焦慮、腹瀉癥狀）。

2.2 藥理學(xué)特性

CBD最早于1940年由Adams和Todd分別從墨西哥和印度大麻中分離得到。CBD是一種脂溶性非精神活性大麻素，口服生物利用度較低，約為6%[14]。理論上CBD相對(duì)于THC不具有成癮性，與多個(gè)受體結(jié)合，如直接激活血清素受體，調(diào)節(jié)焦慮、食欲、睡眠、疼痛等[15]。最常見的CBD是CBD油，其中含有高濃度的CBD。而THC質(zhì)量分?jǐn)?shù)則<0.2%，使用者直接將CBD油滴入嘴中吞咽便可以吸收產(chǎn)品中的CBD。一般情況CBD油并不會(huì)使人產(chǎn)生興奮狀態(tài)，反而可緩解疼痛、焦慮、惡心等癥狀[16]。MDMB-4en-PINACA的作用原理目前尚未闡明。

2.3 濫用后表現(xiàn)

單純?yōu)E用MDMB-4en-PINACA物質(zhì)的案例目前并未有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，也未見有相關(guān)研究闡明其作用機(jī)制。本文案例中均混合在CBD油中吸入，特別是案例A單純使用含有合成大麻素MDMB-4en-PINACA[17]，濫用后表現(xiàn)為嗜睡、頭暈、記憶力下降/缺失，且成癮時(shí)間極短（2個(gè)月），戒斷過(guò)程中出現(xiàn)焦慮、煩躁、失眠，幻覺妄想（內(nèi)臟幻覺、被害妄想），情緒易激惹，行為易沖動(dòng)，這與CBD的藥效是完全不同的。案例B患者既往有大麻濫用史，吸食含有MDMB-4en-PINA的CBD油后，自認(rèn)為與既往單純吸食大麻是完全不同的感受，也間接提示合成大麻素MDMB-4en-PINACA的作用機(jī)制與天然大麻素THC是不同的[18]。從3例使用含有合成大麻素的電子煙患者的臨床特征來(lái)看，吸食添加了合成大麻素MDMB-4en-PINACA的CBD油后，使用后成癮時(shí)間相對(duì)短，最快2個(gè)月成癮，藥效表現(xiàn)為鎮(zhèn)靜作用，如嗜睡；戒斷表現(xiàn)為焦慮癥狀群、易激惹，個(gè)別出現(xiàn)幻覺妄想（內(nèi)臟幻覺、被害妄想）。本案報(bào)道的3例濫用者，濫用物質(zhì)和既往史并不完全相同，因此確定吸食含有MDMB-4en-PINA的CBD油的臨床表現(xiàn)及戒斷反應(yīng)，需要更大的樣本進(jìn)一步研究。

2.4 檢測(cè)和診療

對(duì)于電子煙油吸食患者入院需檢查生命體征、體格檢查、精神狀態(tài)，輔助檢查尿毒品6項(xiàng)、毛發(fā)檢測(cè)。本文報(bào)道3個(gè)病例均經(jīng)毛發(fā)檢測(cè)，結(jié)果報(bào)告檢出合成大麻素（MDMB-4en-PINACA），對(duì)患者的臨床診斷提供了生物學(xué)依據(jù)。在治療中酌情給予抗焦慮藥品、改善睡眠的藥品，使患者情緒穩(wěn)定、睡眠改善，較好過(guò)渡戒斷反應(yīng)。

2.5 其他建議

值得注意的是，從本院短時(shí)間內(nèi)接收3例MDMB-4en-PINACA濫用的患者，結(jié)合國(guó)內(nèi)電子煙的使用情況來(lái)看，目前MDMB-4en-PINACA的檢測(cè)能力不夠，血液、尿檢未廣泛開展，普通的毒品毛發(fā)鑒定未將合成大麻素列入篩查范圍內(nèi)。建議監(jiān)管部門定期對(duì)市面上的銷售的CBD電子煙油加強(qiáng)監(jiān)管，并檢測(cè)相關(guān)合成大麻素，包括MDMB-4en-PINACA，同時(shí)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局鼓勵(lì)并引導(dǎo)相關(guān)檢測(cè)試紙生產(chǎn)廠家，盡快生產(chǎn)相關(guān)的快速尿檢試紙。