李朝霞， 劉 洋， 李 楠， 紀竹慧， 辛桂杰

吉林大學(xué)第一醫(yī)院 肝膽胰內(nèi)科， 長春 130021

IgG4相關(guān)性疾病(IgG4-related disease，IgG4-RD)是一種由免疫機制失衡介導(dǎo)，累及多器官或組織并伴隨組織淋巴細胞浸潤及纖維化的慢性進行性自身免疫病，發(fā)病率低，可累及胰腺、腹膜后、唾液腺、頜下腺、膽管等多種器官[1]，臨床極易誤診，部分患者可合并腹膜后纖維化(retroperitoneal fibrosis，RPF)，則更易誤診，大約10%的IgG4-RD患者可合并腹膜后纖維化[2]，即IgG4相關(guān)RPF IgG4-RPF。該病罕見，國內(nèi)外對其報道較少，現(xiàn)報道IgG4-RPF且糖皮質(zhì)激素治療成功1例。

1 病例資料

患者男性，56歲，主因“腹痛1個月”于2020年4月4日入本院。1個月前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛，為間斷性鈍痛，與進食無關(guān)。當?shù)匚哥R檢查示“非萎縮性胃炎伴糜爛、十二指腸球炎、賁門口炎”，口服泮托拉唑2周無好轉(zhuǎn)，腹部CT示胰腺占位性病變，遂入本院。既往體健，無特殊病史。入院查體：皮膚、鞏膜無黃染，未見肝掌及蜘蛛痣，雙側(cè)頸部及頜下淋巴結(jié)觸及腫大，界清，質(zhì)硬，無壓痛，活動度好，大小約1.2 cm。腹軟，中上腹壓痛，無反跳痛及肌緊張，未觸及腹部包塊，肝、脾肋下未觸及。輔助檢查：胰酶LPS 168 U/L；肝功能：AST 86.6 U/L，ALT 111.0 U/L，GGT 440.6 U/L，ALP 230.0 U/L，Alb 35.8 g/L；CRP 7.20 mg/L；腫瘤標志物、血常規(guī)、凝血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、血清HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc、IgM、IgA、C3、C4、ANA系列、ANCA確證-PR3,MPO,GBM+ANCA篩查均未見異常；IgG4 6.020 g/L，IgE 2020.00 IU/ml。全腹CT平掃+三期增強(圖1)示：(1)肝內(nèi)膽管略擴張，肝門區(qū)膽管走行區(qū)軟組織影，考慮占位性病變；(2)胰尾部占位性病變(約4.1×3.0 cm)，不除外惡性；(3)腹腔干周圍軟組織影(約3.1 cm×3.5 cm)，左中腹腸系膜區(qū)多發(fā)結(jié)節(jié)影、團塊影，待除外轉(zhuǎn)移；腹主動脈CTA(圖2)示：(1)腹腔干、腸系膜上動脈周圍低密度影；(2)左上腹多發(fā)軟組織密度影，包繞腸系膜上動脈部分遠端分支；(3)肝右葉部分膽管擴張，胰尾占位病變。PET-CT示:(1)胰腺尾部高代謝灶、肝門區(qū)膽管走形高代謝灶、多處高代謝淋巴結(jié)(左腹部腸系膜區(qū))、腹腔干周圍高代謝灶、腹主動脈及右側(cè)髂血管管壁局限壁厚伴代謝增高，均考慮IgG4相關(guān)疾??；(2)雙側(cè)頸部、頜下淋巴結(jié)炎性增生；(3)肝內(nèi)膽管及膽總管輕度擴張。本例患者以腹痛為主癥，查體雙側(cè)頸部及頜下淋巴結(jié)觸及腫大，中上腹壓痛，腹部影像學(xué)提示胰腺占位性病變，腹腔干周圍存在軟組織影，雙側(cè)頸部、頜下淋巴結(jié)炎性增生，考慮IgG4相關(guān)疾病可能性大，IgE 2020.00 IU/ml，IgG4為6.020 g/L，患者未同意行組織學(xué)檢查，與患者及家屬充分溝通病情后，予以初始口服醋酸潑尼松片30 mg/d,同時給予保肝、抑酸及對癥支持治療，治療1周后腹痛較前明顯減輕,雙側(cè)頸部及頜下淋巴結(jié)明顯縮小，大小約0.8 cm,LPS 140 U/L，肝功能：AST 25.2 U/L，ALT 50.4 U/L,GGT 236.3 U/L，ALP 193.9 U/L。全腹CT平掃：腹腔干動脈周圍軟組織影較前變小(約2.3 cm×2.5 cm)，左上腹多發(fā)結(jié)節(jié)影均較前略變小，肝總管、胰尾部改變較前相仿?；颊呒に刂委熋舾杏行?，明確診斷：IgG4相關(guān)自身免疫性胰腺炎、IgG4-RPF。繼續(xù)口服醋酸潑尼松片30 mg/d，激素治療3周后復(fù)查腹部CT示腹腔干動脈周圍軟組織影(約2.3 cm×1.6 cm)，左上腹多發(fā)結(jié)節(jié)影，均較前片變小，激素減量為25 mg/d(每兩周遞減5 mg)，減量至15 mg后維持4周，激素治療12周后復(fù)查腹部CT示腹腔干動脈周圍軟組織影(最寬處約1.4 cm)，左上腹多發(fā)結(jié)節(jié)影較前片均變小。再次減量為10 mg/d維持4個月，激素治療16周后復(fù)查腹部CT未見明顯異常(腹腔干動脈周圍軟組織影及左上腹多發(fā)結(jié)節(jié)影均消失，胰腺形態(tài)恢復(fù)正常)。

注：a，腹腔干周圍見軟組織密度影包繞，大小約3.1 cm×3.5 cm；b，腹腔干壁略厚，腺形態(tài)密度未見異常。

注：a,血管未見明顯異常；b,腹腔干、腸系膜上動脈周圍可見斑片狀低密度影，累及長度約4.5 cm。

2 討論

IgG4-RD是近年新發(fā)現(xiàn)的疾病，由Yoshida于1995年首次提出，隨后Hamano、Kamisawa等相繼報道類似病例[3-5]，可累及胰腺、腹膜后、腎臟、膽管、唾液腺等多種組織及器官，其統(tǒng)一命名及診斷標準由日本IgG4-RD研究小組于2011年明確提出[6]，日本報道其發(fā)病率為(0.28～1.08)/100 000，我國尚缺乏相應(yīng)數(shù)據(jù)。發(fā)病機制目前認為主要與免疫機制失衡介導(dǎo)相關(guān)，可累及多種組織及器官，最常累及部位為胰腺，主要表現(xiàn)為胰腺彌漫性或局灶性腫脹，常需與胰腺癌鑒別。AIP患者主胰管狹窄與擴張并存，胰腺癌多為主胰管、膽總管的突然截斷，磁共振胰膽管造影可呈“雙管征”，胰頭癌強化方式為乏血供，易侵及周圍血管及器官，激素治療有助于鑒別診斷，活檢為金標準。IgG4-RD也可發(fā)生腹膜后纖維化，即IgG4-RPF，臨床更易誤診，其屬于特發(fā)性腹膜后纖維化。RPF分為特發(fā)性腹膜后纖維化(idiopathic retroperitoneal fibrosis，iRPF)和繼發(fā)性腹膜后纖維化(secondary retroperitoneal fibrosis，sRPF),繼發(fā)性多見于惡性腫瘤、感染、藥物、放射治療和罕見的組織細胞疾病，如Erdheim-Chester病，約占RPF的30%[7]。而iRPF的發(fā)病機制尚不明確，多與其他自身免疫性疾病相關(guān)聯(lián)[8]，目前國內(nèi)外尚缺乏iRPF的大型流行病學(xué)資料，有研究[9]顯示IgG4-RPF約占iRPF患者的30%～60%。

IgG4-RPF起病隱匿，缺乏特異性臨床表現(xiàn)，主要癥狀有腹痛、腰痛、乏力、食欲降低、體質(zhì)量減輕等，常見的異常指標有ESR加快、CRP升高、白細胞升高等，可有IgG4、IgE的升高，部分患者也可合并腎功能不全,一項研究[10]提示IgG2可作為IgG4-RD的一個補充的血清標志物，其準確性與IgG4相當。目前診斷主要依靠影像學(xué)及組織學(xué)表現(xiàn)。CT表現(xiàn)為腹膜后軟組織影包繞腹主動脈、髂動脈或輸尿管等，MRI表現(xiàn)為病灶在T1WI呈低信號，T2WI在疾病早期呈高信號，晚期呈低信號，有相關(guān)文獻提示18F-FDG PET可用于評價iRPF的活動性以及治療后殘余病灶的代謝性[11]。組織活檢是診斷iRPF的金標準，典型組織學(xué)表現(xiàn)為纖維化和淋巴細胞、漿細胞、巨噬細胞組成的單個核細胞炎性浸潤。免疫組織化學(xué)提示IgG4陽性漿細胞與IgG陽性漿細胞的比例>40%，且IgG4陽性漿細胞>10個/高倍視野。淋巴細胞、漿細胞大量浸潤、席紋狀纖維化及閉塞性靜脈炎是IgG4-RD的主要病理特征。但因其取材困難及風險大，一般在藥物治療不佳或懷疑惡變的患者中進行。該病例病初誤診為胰腺癌，完善相關(guān)檢查后考慮IgG4相關(guān)自身免疫性胰腺炎，經(jīng)激素治療后，患者腹痛明顯減輕，頸部及頜下淋巴結(jié)、腹腔干及左上腹多發(fā)結(jié)節(jié)影均明顯縮小至消失，胰腺形態(tài)恢復(fù)正常，明確臨床診斷：IgG4相關(guān)自身免疫性胰腺炎、IgG4-RPF。對于IgG4-RD合并腹膜后纖維化者，臨床極易誤診，需綜合判斷，避免延誤治療。

IgG4-RPF的一線治療方案為糖皮質(zhì)激素，通常起始劑量為0.5～ 1 mg·kg-1·d-1，緩 解 后 逐 漸 減 量 至 維 持 劑 量 2.5～10 mg/d。激素抵抗或無法耐受其相關(guān)副作用以及激素治療后復(fù)發(fā)的患者，可換用或加用其他藥物聯(lián)合治療，如環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、嗎替麥考酚酯、環(huán)孢素等免疫抑制劑，但其是否可加強激素的治療效果目前仍不清楚。近年來相關(guān)文獻顯示，雌激素受體拮抗劑他莫昔芬因其具有抗炎、抗纖維化及抗血管生成活性，且較激素可能更易耐受，也可用于IgG4-RPF的治療，但研究[12-13]顯示，其療效不及糖皮質(zhì)激素，目前尚缺乏大樣本的觀察與統(tǒng)計。此外，有文獻[14]報道利妥昔單抗(rituximab，RTX)可用于IgG4-RPF患者的治療，RTX是針對存在于B淋巴細胞表面的CD20抗原的嵌合抗體，循環(huán)B淋巴細胞是產(chǎn)生 IgG4的漿細胞的前體，RTX可導(dǎo)致循環(huán)B淋巴細胞的消耗。對于梗阻及其他器官受壓迫癥狀明顯、激素起效緩慢的患者，可行外科手術(shù)，目前主要的手術(shù)方式包括雙J管置入術(shù)、腎臟穿刺造瘺術(shù)等。本例患者經(jīng)長達8個月的激素治療后，腹部癥狀緩解，腹膜后軟組織影消失。

IgG4-RD較為少見，而IgG4-RPF更為罕見，臨床容易漏診、誤診。因此，當臨床遇到腹痛、腹膜后組織腫物，CT檢查發(fā)現(xiàn)有異常密度灶包繞腹膜后大血管，胰腺形態(tài)改變，應(yīng)想到該病的可能,并結(jié)合患者癥狀體征及相關(guān)檢查結(jié)果，綜合分析病情，仔細鑒別診斷。對于IgG4-RPF的患者，在無激素應(yīng)用禁忌的前提下，應(yīng)及時把握適應(yīng)證盡早行激素治療，但該病在激素減量或停藥后較易復(fù)發(fā)，需長期隨訪并維持治療。

倫理學(xué)聲明:本例報告已獲得患者知情同意。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：李朝霞負責課題設(shè)計，資料分析，撰寫論文；劉洋、李楠、紀竹慧參與收集數(shù)據(jù)，修改論文；辛桂杰負責擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。