張海霞，劉園園，詹雯雯

新疆醫(yī)科大學(xué)第七附屬醫(yī)院 藥學(xué)部，新疆 烏魯木齊 830028

慢性病是老年人群的高發(fā)病，目前至少70%的老年人患慢性病，且人均合并2～3種慢性病[1]。有研究報道，老年人由于多病共存、多重用藥以及健忘等原因，使該群體的藥物相關(guān)問題(drug-related problems，DRPs)逐年增多，通過有效措施預(yù)防老年慢性病患者的DRPs成為當(dāng)前熱點[2]。歐洲醫(yī)藥保健網(wǎng)(Pharmaceutical Care Network Europe，PCNE)分類系統(tǒng)是國際上常用的DRPs分類系統(tǒng)。國外有研究表明，臨床藥師借助PCNE分類系統(tǒng)對DRPs進(jìn)行定性管理，可提高藥學(xué)監(jiān)護(hù)的針對性與安全性，減少DRPs[3]。但國內(nèi)有關(guān)PCNE分類系統(tǒng)在藥學(xué)服務(wù)實踐中的應(yīng)用仍處于起步階段，需更多實踐支撐。本研究運用PCNE分類系統(tǒng)對老年慢性病患者的用藥方案進(jìn)行評估并針對性干預(yù)，探討DRPs發(fā)生情況及影響因素。現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2021年5—10月新疆醫(yī)科大學(xué)第七附屬醫(yī)院收治的168例社區(qū)老年慢性病患者為研究對象，通過醫(yī)院管理信息系統(tǒng)調(diào)取病歷資料進(jìn)行分析。其中，男性79例，女性89例；平均年齡(70.85±3.59)歲；高血壓136例(81.0%)，高脂血癥99例(58.9%)，冠心病85例(50.6%)，糖尿病72例(42.9%)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥65歲；(2)合并慢性病且接受至少4種藥物治療；(3)住院時間>3 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)重癥或終末期疾??；(2)有精神障礙或嚴(yán)重認(rèn)知障礙；(3)相關(guān)資料不全。根據(jù)患者是否存在DRPs將其分為DRPs組(n=72)與無DRPs組(n=96)。

1.2 研究方法 記錄并統(tǒng)計患者的相關(guān)資料。(1)人口統(tǒng)計學(xué)：性別、年齡、個人史、文化程度、婚姻狀況、費別。(2)疾病及用藥：疾病總數(shù)、用藥種數(shù)(排除中成藥、中草藥)和服藥依從性(參考Morisky量表[4]判定，評分≥6分為依從性高，評分<6分為依從性低)。(3)DRPs情況：結(jié)合藥品說明書、臨床相關(guān)指南、中國老年人潛在不適當(dāng)用藥判斷標(biāo)準(zhǔn)(2017版)來判定DRPs。由2名經(jīng)系統(tǒng)培訓(xùn)的審方藥師按PCNE分類系統(tǒng)(V9.1)分析DRPs問題和原因，對DRPs進(jìn)行定性和定量分析。根據(jù)DRPs分析結(jié)果予以針對性干預(yù)，為患者提供用藥清單的同時進(jìn)行用藥教育。比較DRPs組與無DRPs組患者的一般資料、疾病及用藥情況。

2 結(jié)果

2.1 DRPs情況與問題 168例患者中72例(42.9%)發(fā)生DRPs共138次，人均(0.82±0.21)個DRPs。DRPs問題包括(1)治療效果：治療失敗27次(19.6%)，治療不佳46次(33.3%)，無治療指征14次(10.1%)，共87次(63.0%)；(2)治療安全：藥物不良反應(yīng)28次(20.3%)；(3)其他：治療成本-效益問題6次(4.3%)，不必要藥物治療15次(10.9%)，不確定問題2次(1.4%)。

2.2 老年慢性病患者DRPs原因 引起DRPs的原因共166個，包括(1)藥物選擇：選藥不適宜12個(7.2%)、無藥品適應(yīng)證用藥24個(14.5%)、藥物存在相互作用10個(6.0%)、存在適應(yīng)證但未治療14個(8.4%)，共60個(36.1%)。(2)藥物劑型：共28個(16.9%)。(3)劑量選擇：劑量過低9個(5.4%)、劑量過高12個(7.2%)、給藥頻次不足11個(6.6%)、給藥頻次過多10個(6.0%)，共42個(25.3%)。(4)療程：療程過長5個(3.0%)。(5)患者相關(guān)：劑量不足12個(7.2%)、濫用不受監(jiān)管藥物2個(1.2%)、服用處方外的藥物17個(10.2%)、藥物儲存不當(dāng)5個(3.0%)，共36個(21.7%)。

2.3 DRPs的單因素分析 DRPs組患者的年齡、疾病種數(shù)、用藥種數(shù)及自費占比高于無DRPs組，服藥依從性低于無DRPs組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.4 DRPs的多因素Logistic回歸分析 以單因素中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量作為自變量，以DRPs情況作為因變量(是=1，否=0)進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、費別、疾病種數(shù)、用藥種數(shù)、服藥依從性均為老年慢性病患者DRPs的影響因素(P<0.05)。見表2。

表2 老年慢性病患者DRPs的多因素Logistic回歸分析

2.5 PCNE分類系統(tǒng)對DRPs的干預(yù)效果 基于PCNE從醫(yī)師、患者、藥物等層面對DRPs進(jìn)行了348次干預(yù)。醫(yī)師層面干預(yù)105次(30.2%)，成功69次(65.7%)，其中，僅告知醫(yī)師20次(5.7%)，成功8次(40.0%)；為醫(yī)師提供咨詢77次(22.1%)，成功58次(75.32%)；向醫(yī)師提供優(yōu)化方案8次(2.3%)，成功3次(37.5%)。患者層面干預(yù)98次(28.2%)，成功94次(95.9%)，其中，患者咨詢30次(8.6%)，成功28次(93.3%)；提供書面資料23次(6.6%)，成功23次(100.0%)；建議患者咨詢醫(yī)師32次(9.2%)，成功32次(100.0%)；與監(jiān)護(hù)人或看護(hù)會談13次(3.7%)，成功11次(84.6%)。藥物層面干預(yù)130次(37.4%)，成功90次(69.2%)，其中，藥物調(diào)整38次(10.92%)，成功24次(63.2%)；劑量調(diào)整45次(12.9%)，成功32次(71.1%)；劑型調(diào)整7次(2.0%)，成功4次(57.1%)；用藥方法調(diào)整12次(3.4%)，成功8次(66.7%)；藥物停用28次(8.0%)，成功22次(78.6%)。其他干預(yù)措施藥物不良事件上報干預(yù)15次(4.3%)，成功6次(40.0%)。干預(yù)后藥物不良事件上報成功率高達(dá)100.0%；在患者層面，提供書面資料、建議患者咨詢醫(yī)師的成功率也達(dá)100.0%。

3 討論

DRPs指影響健康保健的藥物治療事件或情況，不僅會增加住院率及醫(yī)療支出，也對患者身體造成負(fù)擔(dān)[5-6]。本研究結(jié)果顯示，高血壓、高脂血癥、冠心病等是最常見的老年慢性病，與相關(guān)研究結(jié)論一致[7]。DRPs發(fā)生率為42.9%，人均(0.82±0.21)個，提示同一患者可能存在不止一個DRPs。吳汀溪等[8]研究表明，老年慢性病患者的DRPs集中在治療效果與治療安全性方面，多與藥物、劑量選擇及劑型不適宜有關(guān)，與本研究結(jié)果一致。

合并多種慢性病與用藥方案復(fù)雜是造成DRPs的主要原因。本研究中，年齡、費別、疾病種數(shù)、用藥種數(shù)、服藥依從性是老年慢性病患者DRPs的影響因素(P<0.05)。年齡越大，身體機(jī)能退化越明顯，越易合并多種疾病，造成服藥種類與數(shù)量的增加，增加潛在不當(dāng)用藥風(fēng)險[9]。加之年齡越大，記憶力越差，可能遺漏或混淆不同藥物的使用方法、時間及劑量，會增加DRPs風(fēng)險。費別對DRPs的影響可能與老年人的傳統(tǒng)思想有關(guān)，多數(shù)老年人習(xí)慣于節(jié)約及為子女省錢，對沒有醫(yī)保者心理負(fù)擔(dān)往往較重，部分患者用藥后癥狀有所緩解便開始減藥或停藥，最終導(dǎo)致治療失敗或效果不佳。

PCNE分類系統(tǒng)在使用時需先判斷DRPs具體情況及原因，需臨床藥師對DRPs進(jìn)行準(zhǔn)確判斷與分類。有研究報道，PCNE分類系統(tǒng)用于老年慢性病患者有利于提高用藥合理性，降低DRPs[10]。有專家認(rèn)為，服藥依從性、服藥種類等屬于可干預(yù)因素，通過PCNE分類系統(tǒng)提高服藥依從性、減少服藥種類是降低老年慢性病患者DRPs的關(guān)鍵[11]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)在醫(yī)師層面，對介入方案接受并且問題較普遍的DRPs，可制定相應(yīng)的醫(yī)院信息系統(tǒng)干預(yù)規(guī)則，并嵌入醫(yī)院合理用藥軟件來強(qiáng)化干預(yù)效果。此外，患者對醫(yī)師及藥師的信任度會影響相關(guān)干預(yù)措施的接受程度，部分患者可能會認(rèn)為自己目前服用的藥物都是必需的，不愿意精簡藥物。針對患者層面的DRPs問題，可整理相應(yīng)的用藥教育、用藥科普資料對患者進(jìn)行持續(xù)的關(guān)注教育，在為患者提供藥學(xué)專業(yè)知識服務(wù)的同時，在藥學(xué)監(jiān)護(hù)時藥師應(yīng)多深入到社區(qū)與老年慢性病患者接觸，積極與患者及其家屬進(jìn)行良好的溝通互動，為雙方建立更好的溝通平臺與信任基礎(chǔ)，聆聽患者心聲，為患者送去關(guān)懷與溫暖，提高患者對藥師的知曉度、信任度以及治療的滿意度。有研究報道，PCNE分類系統(tǒng)有利于提高醫(yī)院藥學(xué)監(jiān)護(hù)自動化技術(shù)，減少藥師填寫錄入DRPs的時間，增加與醫(yī)師互動的便捷性[12]。此外，PCNE分類系統(tǒng)可通過針對性干預(yù)使藥學(xué)監(jiān)護(hù)更加規(guī)范、嚴(yán)謹(jǐn)，但相關(guān)干預(yù)措施的實施程度也是影響藥學(xué)監(jiān)護(hù)質(zhì)量的關(guān)鍵，如何提高患者對干預(yù)措施的接受程度，從而進(jìn)一步強(qiáng)化干預(yù)效果，同樣值得關(guān)注。

綜上所述，社區(qū)老年慢性病患者DRPs發(fā)生率接近50%。多病共存、多藥共用及服藥依從性差是DRPs的主要原因。PCNE的應(yīng)用可有效提高患者服藥依從性及優(yōu)化服藥數(shù)目，減少DRPs。