馬行軍，鈕 勇，吳美潮，李 真，代晨旭，凡小慶

1.阜陽市人民醫(yī)院 麻醉科，安徽 阜陽 236000；2.中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院) 麻醉科，安徽 合肥 230001

目前，對于肩袖損傷患者，通常采取手術治療[1]。肩關節(jié)鏡下手術修復肩袖損傷患者的創(chuàng)傷面積較小，術后恢復較快，是臨床是治療肩袖損傷的重要方式[2]。手術操作中常常需要填沖大量生理鹽水，以擴大患者的肩關節(jié)腔，改善手術操作視野，但會導致組織腫脹，加劇患者術后疼痛情況[3]。而且，疼痛及炎性反應可引發(fā)患者血流動力學的改變，對術后恢復有一定影響。右美托咪定是臨床較為常用的α2腎上腺素受體激動劑，相比可樂定，其對腎上腺素受體的親和能力增大8倍，可進一步降低患者術中的麻醉藥物的使用劑量[4-6]。本研究旨在探討超聲引導下右美托咪定輔助全身麻醉復合肩胛上神經(jīng)阻滯對肩關節(jié)鏡下肩袖修復患者的鎮(zhèn)痛效果及血流動力學的影響。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1—7月在阜陽市人民醫(yī)院進行肩關節(jié)鏡下肩袖修復的86例患者為研究對象。按照隨機分組原則將患者分為觀察組與常規(guī)組，每組各43例。納入標準：術前均進行心肺功能和凝血功能檢查，均可耐受手術；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American society of anesthesiologists，ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：嚴重心、肝、腎功能障礙；術前診斷或高度懷疑惡性腫瘤；中途停止治療或轉院；對本研究藥物過敏。觀察組中，男性17例，女性26例；平均年齡(53.09±6.34)歲；平均體質(zhì)量指數(shù)(24.22±2.09)kg/m2；ASA分級：Ⅰ級20例，Ⅱ級23例。常規(guī)組中，男性18例，女性25例；平均年齡(52.81±6.33)歲；平均體質(zhì)量指數(shù)(24.60±2.17)kg/m2；ASA分級：Ⅰ級22例，Ⅱ級21例。兩組患者的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者均簽署知情同意書。本研究經(jīng)倫理委員會論證通過。

1.2 研究方法 兩組患者均建立外周靜脈開放通道，連接心電監(jiān)護儀(邁瑞B(yǎng)eneView T8)，監(jiān)測其心電圖、脈搏血氧飽和度；橈動脈穿刺后置管，連續(xù)監(jiān)測動脈壓。采取0.25%羅哌卡因(AstraZeneca AB.Sweden.注冊證號：H20140763)10 ml，超聲引導下后路岡上窩肩胛上神經(jīng)阻滯進行麻醉，然后給予0.04 mg/kg咪達唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司)、0.50μg/kg舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限公司)、0.15 mg/kg順式阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)、2.00 mg/kg丙泊酚(Corden Pharma S.P.A Italy 注冊證號：H20171275)誘導，隨后插入氣管導管控制呼吸。術中予丙泊酚4.00～10.00 mg/kg/h、瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限公司)6.00～12.00 μg/kg/h麻醉維持，根據(jù)需要間斷吸入七氟烷(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司)，靜脈滴注順式阿曲庫銨維持肌松。術中監(jiān)測血壓波動超過基礎值±20%則分別給予尼卡地平或去氧腎上腺素維持平衡。手術結束前給予帕瑞昔布鈉(齊魯制藥有限公司)40.00 mg靜脈注射，術畢拔管送麻醉恢復室并連接靜脈鎮(zhèn)痛泵。觀察組患者在此基礎上，聯(lián)合采用右美托咪定(揚子江藥業(yè)集團有限公司)，麻醉誘導完成后，以0.5μg/kg/h負荷劑量泵注10 min后以0.3 μg/kg/h維持，手術結束前20 min停藥。

1.3 觀察指標 (1)血流動力學指標：分別比較麻醉誘導前(T0)、麻醉誘導后(T1)、術后2 h(T2)、術后6 h(T3)及術后12 h(T4)的收縮壓、舒張壓、心率。(2)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果：鎮(zhèn)痛效果主要采用疼痛數(shù)字評分法(numeric rating scales，NRS)進行評價，無痛為0分；輕度疼痛為1～3分；中度疼痛為4～6分；重度疼痛為7～9分；劇痛為10分。鎮(zhèn)靜情況主要采取鎮(zhèn)靜評分(Ramasay)進行評價，不安靜為1分；安靜并配合為2分；嗜睡、依從性較好為3分；好睡且能喚醒為4分；好睡且能喚醒但不靈敏為5分；深睡不能喚醒為6分。比較治療前及治療后12 h的Ramasay及NRS評分[7-8]。(3)術后恢復情況：比較兩組的進食時間、下床活動時間及平均住院時間。(4)不良反應：比較兩組治療期間的惡心嘔吐、咽喉疼痛及感染情況。

2 結果

2.1 兩組患者不同時點血流動力學指標比較 T0、T1時點，兩組患者的收縮壓、舒張壓及心率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。T2、T3、T4時點，觀察組患者的收縮壓、舒張壓及心率均低于常規(guī)組，組間比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者不同時點血流動力學指標比較

2.2 兩組患者鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜效果比較 治療前，兩組患者的Ramasay及NRS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，兩組患者的Ramasay及NRS評分均較治療前顯著升高，但觀察組低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜效果比較評分/分)

2.3 兩組患者術后恢復情況比較 觀察組患者的進食時間、下床活動時間及平均住院時間均顯著低于常規(guī)組，組間比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術后恢復情況比較

2.4 兩組患者不良反應發(fā)生情況比較 觀察組患者惡心嘔吐、咽喉疼痛及感染的發(fā)生率均顯著低于常規(guī)組，組間比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者不良反應發(fā)生情況比較/例(百分率/%)

3 討論

目前，通常采用肩關節(jié)鏡手術治療肩袖損傷。在臨床治療中發(fā)現(xiàn)多數(shù)的肩袖損傷患者均合并有退行性變[9]，該病變通常伴有脂肪的大面積浸潤，導致患者肌腱多條變形，以至于在對肩袖進行修復時過程較為復雜，需要使用較多的人工生物材料及自體的肌腱移植[10]。為便于術中操作，通常對患者采取沙灘椅的體位進行手術。在此體位下，患者血壓及心率等受到多種影響。手術區(qū)域過高時，也會導致出血情況較多，手術視野遭到影響；手術區(qū)域過低則會導致患者的腦部缺血、缺氧等，也會造成一定的損傷[11]。所以，在手術過程中，采取合適的麻醉方式，維持麻醉平穩(wěn)性，減少對手術造成的影響，對于患者術后的恢復具有重要的意義。

目前，對患者進行肩袖損傷修復時，多采用全身麻醉的方式[12]。全身麻醉可以降低患者在沙灘椅體位手術過程中的不適感。同時，全身麻醉具有較高的安全性，能有效管理、控制呼吸功能，血流動力學以及麻醉穩(wěn)定性均較好[13]。超聲引導下選擇性的神經(jīng)阻滯，是近年來使用較為廣泛的臨床鎮(zhèn)痛麻醉方式，肩胛上神經(jīng)為支配肩關節(jié)的混合性神經(jīng)，對其阻滯可有效減低術中及術后的疼痛[14]。復合使用右美托咪啶可抑制交感神經(jīng)的興奮性，進一步降低局部病灶部位的應激反應狀態(tài)，對于患者術后的癥狀改善具有顯著意義[15]。右美托咪定屬于高選擇性的α2受體激動劑，在臨床麻醉中，具有明顯的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，同時，還具有一定的抗焦慮作用，無呼吸抑制作用，在臨床上造成的應激反應水平較低[16]。本研究結果發(fā)現(xiàn)，右美托咪啶對患者的鎮(zhèn)痛作用增強且能夠維持適宜的鎮(zhèn)靜狀態(tài)。術后過度鎮(zhèn)靜對患者恢復不利。有研究報道，靜脈應用右美托咪定可增強羅哌卡因的神經(jīng)阻滯作用，從而減少了對術后止痛藥物的需求，避免了相關并發(fā)癥[7]。本研究結果還發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的血流動力學指標及術后恢復情況顯著優(yōu)于常規(guī)組，考慮為右美托咪啶對患者氧化應激反應的顯著性減弱，導致中樞傳導的刺激減弱，對于血流動力學的穩(wěn)定性具有積極的意義[17]。而隨著患者血流動力學的顯著改善，其術后恢復飲食及下床活動的時間相對縮短，對于術后住院時間的縮短也具有顯著的意義。趙麗等[18]在肩袖損傷患者肩關節(jié)鏡手術麻醉中發(fā)現(xiàn)，選擇性脊神經(jīng)根阻滯復合右美托咪定的患者血流動力學顯著改善，術后恢復情況較好，與本研究結果基本一致。本研究結果還發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的不良反應發(fā)生率均低于常規(guī)組，提示聯(lián)合應用右美托咪定的安全性較好。

綜上所述，超聲引導下右美托咪定輔助全身麻醉復合肩胛上神經(jīng)阻滯進行肩關節(jié)鏡下肩袖修復的鎮(zhèn)痛效果較好，對血流動力學影響較低，有利于患者的術后恢復。