汪大明，胡 靖，宋 峰，邱大權(quán)，吳一凡，桂德建，任文軍

安慶市立醫(yī)院 骨科，安徽 安慶 246003

股骨粗隆間骨折(intertrochanteric fracture，ITF)發(fā)病率約占全身骨折的2%，多發(fā)于老年人[1]。ITF的治療方案包括保守治療和手術(shù)治療。ITF的常用手術(shù)方法包括外固定架固定、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)、切開復(fù)位內(nèi)固定，其中以切開復(fù)位內(nèi)固定最為常用。股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail-antirotation，PFNA)具有閉合復(fù)位的特點，創(chuàng)傷小，出血少，固定生物力學(xué)符合生物負重力線，有助于骨折愈合，收效良好[2]。但PFNA固定效果會受到骨量、治療依從性等影響。有研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)時機也會影響PFNA的固定效果，但目前，臨床證據(jù)仍不足[3]。有學(xué)者認為，ITF應(yīng)盡早手術(shù)及下床活動，減少長期臥床及術(shù)后并發(fā)癥[4]。ITF多合并基礎(chǔ)疾病，強調(diào)術(shù)前全面檢查及評估，充分控制或治療基礎(chǔ)疾病，如何選擇最佳治療時機仍存在爭議[5]。本研究以60例老年ITF患者為研究對象，旨在觀察PFNA不同手術(shù)時機治療ITF的臨床效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2018年3月至2021年3月安慶市立醫(yī)院收治的60例老年ITF患者為研究對象。納入標準：有明確髖關(guān)節(jié)單側(cè)外傷史，且經(jīng)影像學(xué)檢查確診；擬行PFNA內(nèi)固定；年齡>60歲；初次新鮮骨折；入院前未采取其他治療。排除標準：伴代謝性、內(nèi)分泌性骨病及骨腫瘤者；伴嚴重心、腦、肝、腎、造血系統(tǒng)嚴重原發(fā)病者；全身情況差，無法耐受手術(shù)者；嚴重骨質(zhì)疏松而不宜手術(shù)者；伴精神疾病者；病理性骨折者。按隨機數(shù)字表法將患者分為早期組和延期組，每組各30例。早期組中，男性12例，女性18例；平均年齡(70.63±5.23)歲；平均體質(zhì)量指數(shù)(24.27±1.94)kg/m2；AO分型：A1型8例，A2型15例，A3型7例。延期組中，男性14例，女性16例；平均年齡(69.85±4.78)歲；平均體質(zhì)量指數(shù)(23.96±1.88)kg/m2；AO分型：A1型9例，A2型13例，A3型8例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準?；颊呔炇鹬橥鈺?。

1.2 研究方法 患者入院后給予冰敷消腫、藥物鎮(zhèn)痛、低分子肝素抗凝等對癥處理，完善術(shù)前檢查，包括血常規(guī)、肝腎功能、心電圖、胸片、患側(cè)髖關(guān)節(jié)側(cè)位X線影像、CT等，皮膚持續(xù)牽引至術(shù)前?？刂蒲獕骸⒀?，請相關(guān)科室評估手術(shù)風(fēng)險。早期組于傷后72 h內(nèi)手術(shù)，延期組于傷后72 h后手術(shù)。兩組均于術(shù)前30 min預(yù)防性應(yīng)用抗生素，采取椎管內(nèi)或全身麻醉，取仰臥位，墊高患側(cè)臀部，健側(cè)呈屈髖屈膝外展位，牽引患肢并適當內(nèi)收、內(nèi)旋，透視下復(fù)位骨折，滿意后維持牽引位置。常規(guī)消毒、鋪單，于患側(cè)近端距大轉(zhuǎn)子頂點4 cm處作長度4 cm左右的縱行切口，逐層切開，鈍性剝離該處肌肉，X線透視下于大轉(zhuǎn)子頂點偏外處向股骨近端髓腔內(nèi)鉆入導(dǎo)針，沿導(dǎo)針擴髓。取出導(dǎo)針后插入股骨帶鎖髓內(nèi)釘至合適深度，在大轉(zhuǎn)子下外方于X線下向股骨頸及股骨頭內(nèi)打入導(dǎo)針，沿導(dǎo)針方向制備釘?shù)?，打入螺旋刀片至合適深度。用定位導(dǎo)向器鎖入遠端自攻鎖釘，透視確認復(fù)位滿意、PFNA系統(tǒng)位置理想，沖洗切口、縫合，術(shù)后不放置引流管。術(shù)后3 d常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素并復(fù)查血常規(guī)，切口按時換藥，常規(guī)消腫、止痛，術(shù)后1周內(nèi)復(fù)查X線影像，由同1位骨科康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)康復(fù)鍛煉，術(shù)后2周拆除術(shù)區(qū)縫線。

1.3 觀察指標 (1)圍術(shù)期指標：比較兩組患者術(shù)中出血量、隱性出血量、住院時間、住院總費用。記錄術(shù)前和術(shù)后3 d的紅細胞比容，總出血量與隱性出血量的計算參考文獻[6]。(2)并發(fā)癥發(fā)生情況：記錄兩組螺旋刀片穿出、感染、靜脈血栓、壓瘡等的發(fā)生情況。進行X線影像檢查，測量正側(cè)位上螺旋刀片尖至股骨頭頸中軸線與股骨頭關(guān)節(jié)面交界頂點的距離(尖頂距)，將尖頂距≥25 mm定義為螺旋刀片穿出。(3)隨訪結(jié)果：比較兩組骨折愈合時間、術(shù)前與隨訪6個月的髖關(guān)節(jié)功能。骨折愈合標準[7]：局部無壓痛、縱向叩擊痛或異?；顒?，X線顯示骨折線模糊，有連續(xù)性骨小梁通過骨折線，解除外固定后下肢不扶拐可在平地連續(xù)行走3 min。連續(xù)觀察2周骨折處不變形，則觀察第1天為骨折愈合日期。髖關(guān)節(jié)功能采用Harris評分[8]進行評估：包括疼痛(44分)、關(guān)節(jié)畸形與活動度(44分)、行走能力(12分)?？偡?0～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為中，總分<70分為差。(4)認知功能：在術(shù)前及術(shù)后第2 天采用MoCA量表評估患者認知功能，包括延遲記憶、執(zhí)行能力、抽象能力、語言能力、注意力、定向力、命名7項內(nèi)容，測試時間10～30 min，總分30分。術(shù)后認知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction，POCD)評定標準：受教育年限≥12年且MoCA量表評分<26分或受教育年限<12年且MoCA量表評分<25分。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標比較 兩組術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。早期組隱性出血量、住院時間與住院總費用明顯低于延期組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期指標比較

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 早期組發(fā)生螺旋刀片穿出1例，靜脈血栓1例，并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%(2/30)。延期組發(fā)生螺旋刀片穿出1例，感染2例，靜脈血栓3例，壓瘡2例，并發(fā)癥發(fā)生率為26.67%(8/30)。早期組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于延期組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 兩組患者隨訪結(jié)果比較 兩組患者骨折愈合時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。早期組隨訪6個月的Harris評分高于延期組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者隨訪結(jié)果比較

2.4 認知功能與隱性出血量相關(guān)性分析 早期組POCD發(fā)生率為6.67%(2/30)，低于延期組的26.67%(8/30)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.321，P<0.05)。患者隱性出血量與術(shù)后MoCA總分、延遲記憶評分、執(zhí)行能力評分呈明顯負相關(guān)(r=-0.279、-0.322、-0.298，P<0.05)。見表3。

表3 隱性出血量與MoCA評分的相關(guān)性分析

3 討論

有研究表明，PFNA作為新型內(nèi)固定系統(tǒng)，用于ITF手術(shù)目的在于盡可能實現(xiàn)解剖復(fù)位，恢復(fù)股骨距完整性并予以堅強內(nèi)固定，減少并發(fā)癥的同時早期進行康復(fù)鍛煉，且抗旋轉(zhuǎn)性、切出能力及角度穩(wěn)定性均更理想，可有效減少內(nèi)固定失敗[9]。PFNA內(nèi)固定治療ITF僅需1個螺釘孔，鎖定時可選擇靜態(tài)或動態(tài)鎖定，避免了因螺釘插入而引起的局部應(yīng)力集中性增大，可防止遲發(fā)性股骨干骨折[10]。PFNA的主釘為空心設(shè)計，入釘切口小，對血液循環(huán)的破壞較輕，且螺旋刀片沿主釘滑動實現(xiàn)了更大面積的骨折端加壓，有抗旋作用，可起到良好的股骨生理結(jié)構(gòu)修復(fù)和應(yīng)力支撐效果，在ITF中的應(yīng)用受到認可[11]。

ITF患者以老年及高齡者居多，常合并多種基礎(chǔ)內(nèi)科疾病，臟器代償功能弱，術(shù)前評估不完善會大幅增加手術(shù)風(fēng)險，延遲手術(shù)則會延長臥床時間，更易出現(xiàn)臥床相關(guān)并發(fā)癥，死亡風(fēng)險也更高，使老年(尤其是高齡)ITF患者的手術(shù)時機出現(xiàn)爭議。本研究中，早期組的住院時間縮短，住院總費用減少，提示早期手術(shù)有利于促進患者更快恢復(fù)，縮短住院時間，減少了住院費用。

國外研究發(fā)現(xiàn)，骨折患者的圍術(shù)期失血量明顯多于肉眼可見的顯性失血[12]，使隱性出血的存在受到關(guān)注。有研究認為，顯性失血量僅為總失血量的50%左右，說明隱性出血在各種骨折患者中普遍存在[13]。目前認為，隱性出血的發(fā)生可能與下述因素有關(guān)：(1)老年患者骨折后因骨質(zhì)疏松的原因滲血較多，且造血能力弱，機體無法及時丟失血量；(2)ITF位于骨質(zhì)交界處，血運豐富，骨折面大時出血也較多，滲入周圍關(guān)節(jié)腔或軟組織間隙；(3)手術(shù)產(chǎn)生的骨質(zhì)殘渣會流出脂肪液滴，對周圍小血管形成刺激，提高血管壁通透性而增加滲血[14]。本研究對兩組患者隱性出血量與POCD進行分析，結(jié)果顯示，早期組POCD發(fā)生率為6.67%，低于延期組26.67%，且患者隱性出血量與術(shù)后MoCA總分、延遲記憶評分、執(zhí)行能力評分呈明顯負相關(guān)，提示隱性出血量越高，對延遲記憶、執(zhí)行能力及整體認知功能的影響越重。有研究認為，失血量過高會造成全身有效循環(huán)血容量降低，大腦灌注不足，并通過腦血流量自我調(diào)節(jié)機制通過血管擴張來維持血流量，若進一步失血，腦血流量自我調(diào)節(jié)失去代償能力，大腦灌注不足，從而影響認知功能[15]。因此，關(guān)注隱性出血情況有利于評估POCD發(fā)生情況。

本研究中，早期組并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%，低于延期組26.67%，提示早期手術(shù)有利于減少術(shù)后并發(fā)癥，更符合手術(shù)目的。有研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)時機是PFNA內(nèi)固定術(shù)治療ITF療效的影響因素之一，考慮與骨折發(fā)生越久，損傷組織周圍的血供越差，骨及周圍組織缺血性壞死越嚴重有關(guān)[16]。治療時機越早，可越快恢復(fù)骨折部位血液供應(yīng)，所造成的不可逆損傷越輕，減少了肌肉及韌帶的萎縮及長期臥床引發(fā)的各種并發(fā)癥，術(shù)后恢復(fù)更佳。也有學(xué)者認為，早期組并發(fā)癥的減少與早期手術(shù)減少了隱性出血有關(guān)[17]。隱性出血越多，機體會通過收縮四肢等外周的小血管來確保心臟、大腦等重要臟器的血供，使外周血管血流量減少，增加靜脈血栓、壓瘡的發(fā)生風(fēng)險。同時，早期活動可促進下肢血液循環(huán)，避免下肢長時間血供不足與組織萎縮，減少了壓瘡及深靜脈血栓的發(fā)生。

有研究報道，骨折后盡早復(fù)位固定并進行合理功能鍛煉可促進關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，避免骨折不愈合發(fā)生[18]。本研究結(jié)果顯示，ITF患者早期手術(shù)與延期手術(shù)的骨折愈合時間相當，但早期組隨訪6個月的Harris評分更高，提示早期手術(shù)有利于早期功能鍛煉，可促進患者關(guān)節(jié)功能更早恢復(fù)。國外研究發(fā)現(xiàn)，髖部骨折患者當天采取合適手術(shù)治療的1年存活率明顯高于非當天手術(shù)者，且這種優(yōu)勢在高齡患者中尤為顯著[19]。另有研究報道，入院后超過2 d手術(shù)患者的30 d病死率與2 d內(nèi)手術(shù)的患者相比增加40%左右，同時，早期手術(shù)還可減少肺炎、褥瘡等并發(fā)癥[20]。本研究不足之處在于顯性失血的計算未考慮術(shù)后傷口輔料滲血量，結(jié)果可能存在一定偏倚，有待后續(xù)進一步完善。

綜上所述，ITF患者術(shù)后72 h內(nèi)接受手術(shù)治療可減少隱性出血，降低并發(fā)癥與POCD發(fā)生率，縮短住院時間，使患者術(shù)后早期進行功能鍛煉，從而促進髖關(guān)節(jié)功能的更好恢復(fù)。