王 楠，王希龍，修家偉，丁仁泉，徐 惟，孟 浩，許世廣，劉大治，王述民

1.錦州醫(yī)科大學(xué) 北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 研究生培養(yǎng)基地，遼寧 沈陽 110016；2.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 胸外科，遼寧 沈陽 110016；3.中國醫(yī)科大學(xué) 北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 研究生培養(yǎng)基地，遼寧 沈陽 110016

近年來，肺小結(jié)節(jié)尤其是肺磨玻璃結(jié)節(jié)(ground-grass opacity，GGO)的檢出率有了大幅度的提升。肺GGO主要是由于氣腔不完全充盈、間質(zhì)輕度增厚、肺泡部分萎陷、正常呼氣末或肺血容量增加所致，其內(nèi)血管影和氣管影仍清晰可見[1-4]。根據(jù)肺結(jié)節(jié)密度差異，可分為純磨玻璃結(jié)節(jié)(pure ground-grass opacity，pGGO)和混雜密度磨玻璃結(jié)節(jié)(mixed ground-grass opacity，mGGO)。對(duì)于肺野外側(cè)1/3結(jié)節(jié)，術(shù)中定位存在不同程度困難，術(shù)前定位輔助可幫助術(shù)中更快確定病灶位置；對(duì)于肺葉中間及內(nèi)部1/3結(jié)節(jié)，根據(jù)治療方式不同，臨床上主要分為電視輔助胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)和電視輔助機(jī)器人手術(shù)(robot-assisted thoracoscopic surgery，RATS)。本研究回顧性分析360例于北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院就診的GGO患者，旨在探討位于肺葉不同位置的GGO治療方法的選擇?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2020年10月至2021年6月于北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院胸外科因肺部GGO接受手術(shù)治療的360例患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)結(jié)節(jié)最大徑≤20 mm；(2)單發(fā)結(jié)節(jié)；(3)pGGO或磨玻璃成分≥50%的mGGO；(4)術(shù)前檢查排除縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(5)肺功能可耐受肺葉切除術(shù)；(6)位于肺野中間1/3結(jié)節(jié)，術(shù)前行三維重建確定病灶所在肺段。根據(jù)GGO位置，其中，肺野外側(cè)1/3結(jié)節(jié)160例、肺野中間1/3結(jié)節(jié)100例、肺野內(nèi)側(cè)1/3結(jié)節(jié)100例。其中，肺野外側(cè)1/3結(jié)節(jié)在胸腔鏡下行肺病灶楔形切除術(shù)，按照是否行術(shù)前定位隨機(jī)分為定位組和非定位組。肺野中間1/3結(jié)節(jié)和肺野內(nèi)側(cè)間1/3結(jié)節(jié)按照手術(shù)方式均分別分為RATS組和VATS組。肺野外側(cè)1/3結(jié)節(jié)定位組(n=80)中，男性39例，女性41例，平均年齡(57.23±11.74)歲，平均結(jié)節(jié)最大徑(11.55±3.41)mm；非定位組(n=80)中，男性45例，女性35例，平均年齡(59.19±11.08)歲，平均結(jié)節(jié)最大徑(11.72±3.46)mm；兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。肺野中間1/3結(jié)節(jié)RATS組(n=49)中，男性22例，女性27例，平均年齡(56.14±8.29)歲，平均結(jié)節(jié)最大徑(11.00±3.90)mm；VATS組(n=51)中，男性30例，女性21例，平均年齡(54.73±8.97)歲，平均結(jié)節(jié)最大徑(11.35±4.01)mm；兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。肺野內(nèi)側(cè)1/3結(jié)節(jié)RATS組(n=50)中，男性28例，女性22例，平均年齡(56.68±9.10)歲，平均結(jié)節(jié)最大徑(12.87±4.21)mm；VATS組(n=50)中，男性25例，女性25例，平均年齡(55.56±7.80)歲，平均結(jié)節(jié)最大徑(12.77±3.45)mm；兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 手術(shù)方法 VATS組行VATS治療，RATS組行RATS治療。肺野中間1/3結(jié)節(jié)術(shù)前行三維重建，做肺段切除；肺野內(nèi)側(cè)間1/3結(jié)節(jié)，做肺葉切除。VATS采用術(shù)側(cè)7/8肋間作為胸腔鏡孔，4/5肋間作為主操作孔。RATS患者術(shù)側(cè)肩胛線7/8肋間及腋前線第5肋間作為機(jī)器人左右手臂，腋中線第7/8肋間作為進(jìn)鏡孔，腋前線第7肋間作為輔助口。切除病肺，冰凍病理結(jié)果回報(bào)為局灶癌變，采樣相關(guān)縱隔淋巴結(jié)。

1.2.2 定位方法 定位組在術(shù)前行CT引導(dǎo)下穿刺定位，非定位組不予特殊處理。根據(jù)患者結(jié)節(jié)位置確定患者的體位與體表定位網(wǎng)的大致位置，然后進(jìn)行一次胸部平掃，根據(jù)平掃結(jié)果決定進(jìn)針點(diǎn)；常規(guī)消毒鋪巾，用2%鹽酸利多卡因進(jìn)行逐層浸潤(rùn)麻醉，注射器針頭留于患者皮膚，再進(jìn)行一次胸部平掃，觀察注射器針頭與病灶的位置關(guān)系，并且確定定位針進(jìn)入的方向及深度，進(jìn)行穿刺，穿刺后再次進(jìn)行一次胸部平掃，確認(rèn)位置合適注射亞甲藍(lán)溶液。

1.3 觀察指標(biāo) 比較同一肺野兩組肺結(jié)節(jié)患者的術(shù)中出血量、術(shù)后48 h引流量、術(shù)后帶管天數(shù)、手術(shù)切除病灶所需的時(shí)間(切除病灶的時(shí)間統(tǒng)一為自置入戳卡至送冰凍病理為止)，以及肺野中間1/3結(jié)節(jié)、肺野內(nèi)側(cè)1/3結(jié)節(jié)的VATS組和RATS組術(shù)后漏氣發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 肺野外側(cè)1/3結(jié)節(jié)定位組與非定位相關(guān)指標(biāo)比較 肺野外側(cè)1/3結(jié)節(jié)定位組切除病灶所用時(shí)間短于非定位組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組術(shù)中出血量、術(shù)后帶管天數(shù)、術(shù)后48 h引流量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 肺野外側(cè)1/3結(jié)節(jié)定位組與非定位相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 肺野中間1/3結(jié)節(jié)不同術(shù)式切除肺段術(shù)中、術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較 肺野中間1/3結(jié)節(jié)RATS組的術(shù)中出血量、術(shù)后48 h引流量、術(shù)后帶管天數(shù)及切除肺段所用時(shí)間均少于VATS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；RATS組術(shù)后漏氣發(fā)生率雖低于VATS組，但組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 肺野中間1/3結(jié)節(jié)不同術(shù)式切除肺段術(shù)中、術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 肺野內(nèi)側(cè)1/3結(jié)節(jié)不同術(shù)式切除肺葉術(shù)中、術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較 肺野內(nèi)側(cè)1/3結(jié)節(jié)RATS組的術(shù)中出血量、術(shù)后48 h引流量、術(shù)后帶管天數(shù)及切除肺葉所用時(shí)間均少于VATS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；RATS組術(shù)后漏氣發(fā)生率雖低于VATS組，但組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 肺野內(nèi)側(cè)1/3結(jié)節(jié)不同術(shù)式切除肺葉術(shù)中、術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

3 討論

有研究報(bào)道，行亞肺葉切除的pGGO或部分實(shí)性GGO(實(shí)性成分>50%)的患者術(shù)后5年存活率>95%[5-6]。大部分是因咳嗽、咯血或其他癥狀而就診的，往往分期較晚，預(yù)后較差。因此，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是降低癌癥負(fù)擔(dān)的重要手段。

GGO治療的難點(diǎn)之一在于術(shù)中如何尋找病灶。對(duì)于位于肺野外側(cè)1/3的結(jié)節(jié)，根據(jù)CT判斷病灶大致位置，術(shù)者通過手指及器械進(jìn)行探查時(shí)，感覺往往不明顯；尤其當(dāng)術(shù)中單肺通氣后，肺萎陷改變了結(jié)節(jié)原有的空間位置，增加了尋找病灶的難度，相當(dāng)多的GGO難以被找到，增加了手術(shù)時(shí)長(zhǎng)，甚至有時(shí)需要切除肺葉。因此，術(shù)前定位十分重要。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，定位組切除病灶所用時(shí)間短于非定位組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)前CT引導(dǎo)亞甲藍(lán)定位，能夠加快術(shù)中找到小結(jié)節(jié)的速度，進(jìn)而縮短手術(shù)時(shí)間，并且可以盡可能多地保留患者的肺組織，加快術(shù)后恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥，實(shí)現(xiàn)加速康復(fù)外科的理念。

本研究所選肺野中間1/3的GGO位置較深，且均為孤立性、長(zhǎng)徑<2 cm的結(jié)節(jié)；若行楔形切除，有很大可能不能完整切除病灶，甚至有損傷肺門結(jié)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)這部分結(jié)節(jié)，選擇肺段切除術(shù)不但可以從術(shù)式選擇上降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)可以保證在有效切除范圍的基礎(chǔ)上相較于肺葉切除最大限度地保護(hù)患者的肺功能[7-10]。本研究肺野中間1/3結(jié)節(jié)RATS組肺段切除術(shù)后漏氣發(fā)生率低于VATS組，提示胸腔鏡手術(shù)在肺段切除中雖然能夠?qū)崿F(xiàn)手術(shù)目標(biāo)，但是術(shù)者操作的局限性及手術(shù)視野的呈現(xiàn)不及機(jī)器人。此外，肺段切除手術(shù)的難點(diǎn)在于尋找分離肺段動(dòng)靜脈及支氣管；相比肺葉動(dòng)靜脈，肺段動(dòng)靜脈的關(guān)系更復(fù)雜，變異情況也更多見，這也使得VATS下肺段切除術(shù)在術(shù)式選擇上增加了手術(shù)的難度。RATS在手術(shù)視野提供上具備VATS不具備的3D效果以及更優(yōu)的放大清晰度，機(jī)器人系統(tǒng)的機(jī)械臂具備7個(gè)角度的活動(dòng)度，這能夠大大增加術(shù)者在肺段這一解剖復(fù)雜且變異頻發(fā)部位的可操作性，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)手術(shù)器械繁雜且靈活性不足的缺點(diǎn)。同時(shí)，本研究中RATS的手術(shù)操作時(shí)間更短，提示RATS能夠更有效率地完成肺段切除，減少術(shù)中手術(shù)器械對(duì)局部組織的壓迫時(shí)長(zhǎng)，從而從一定程度上減少圍術(shù)期疼痛，這與葉貫超等[11]研究結(jié)果一致。因此，RATS相較于VATS能夠更加充分地實(shí)現(xiàn)肺段切除的優(yōu)勢(shì)，減少術(shù)后漏氣的發(fā)生，提高肺段切除的手術(shù)效率。

位于肺內(nèi)側(cè)1/3的結(jié)節(jié)位置深且靠近肺門，首選肺葉切除術(shù)。肺葉切除術(shù)是胸外科手術(shù)中難度較大的手術(shù)，術(shù)中不僅要對(duì)肺門結(jié)構(gòu)(包括手術(shù)肺葉對(duì)應(yīng)的支氣管，肺動(dòng)、靜脈)進(jìn)行解剖，最重要的是還要解剖肺裂并使其游離。然而，有研究顯示，肺葉術(shù)中發(fā)現(xiàn)左肺斜裂發(fā)育不完全概率>40%，缺如概率為0.8%；右斜裂發(fā)育不全概率>25%，缺如概率為2%[12]。以上使得需要切除肺葉的患者間存在明顯的個(gè)體差異，導(dǎo)致肺葉切除手術(shù)具備明顯個(gè)性化，這極大程度增大了手術(shù)難度。本研究結(jié)果顯示，肺野內(nèi)側(cè)1/3結(jié)節(jié)RATS組的術(shù)中出血量、術(shù)后48 h引流量、術(shù)后帶管天數(shù)及切除肺葉所用時(shí)間均少于VATS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示RATS在應(yīng)對(duì)個(gè)體差異明顯的肺葉切除手術(shù)中，術(shù)者的操作能夠更加游刃有余。此外，因解剖變異使肺葉切除手術(shù)在胸腔鏡下因胸腔鏡術(shù)野的局限性，操作器械的不靈活性，使不同術(shù)者在應(yīng)對(duì)肺葉變異時(shí)采用的方法極具個(gè)性化，導(dǎo)致肺葉手術(shù)學(xué)習(xí)周期長(zhǎng)且極具經(jīng)驗(yàn)性，這也促成了肺葉切除術(shù)是胸外科長(zhǎng)期以來難度較高的手術(shù)[13-15]。

綜上所述，對(duì)于肺野外側(cè)1/3結(jié)節(jié)，術(shù)前行CT引導(dǎo)下穿刺定位可以減少病灶切除的時(shí)間，從而減少手術(shù)時(shí)間，促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)；對(duì)于肺野中間1/3結(jié)節(jié)和肺野內(nèi)側(cè)1/3結(jié)節(jié)，需要行肺段和肺葉切除，RATS時(shí)間短、術(shù)中出血量少、術(shù)后引流量少、術(shù)后引流時(shí)間短，手術(shù)更加安全，相較于VATS有明顯的優(yōu)勢(shì)。