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        成年房間隔缺損患者并發(fā)肺動脈高壓影響因素及介入封堵術(shù)后即刻肺動脈壓力與肺動脈高壓關(guān)系研究

        2022-05-14 07:16:08肖家旺孟立立王建銘王忠超庚靖淞盛曉棠王琦光
        臨床軍醫(yī)雜志 2022年4期
        關(guān)鍵詞:三尖瓣右心室肺動脈

        米 沅,肖家旺,孟立立,王建銘,王忠超,庚靖淞,盛曉棠,王琦光

        北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 先心病內(nèi)科,遼寧 沈陽 110016

        房間隔缺損(atrial septal defect,ASD)在先天性心臟病中占6%~10%,占成年人先天性心臟病的20%~30%。介入封堵術(shù)是治療ASD最常見且安全有效的方法之一[1-5]。ASD患者心房水平持續(xù)左向右分流,右心室前負荷逐漸增加,進行性血管重塑導致肺動脈高壓(pulmonary artery hypertension,PAH)[6],而PAH的出現(xiàn)又會增加后負荷,右心功能在前后負荷的影響下不斷降低,最終誘發(fā)艾森曼格綜合征,嚴重時威脅患者生命。本研究旨在分析成年ASD患者并發(fā)PAH的影響因素,探討患者介入封堵術(shù)后即刻肺動脈壓力的變化情況及其與術(shù)后PAH的關(guān)系?,F(xiàn)報道如下。

        1 對象與方法

        1.1 研究對象 選取北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院自2018年1月至2021年1月收治的407例ASD伴不同程度肺動脈壓力患者為研究對象。其中,男性99例,女性308例;年齡18~78歲,平均年齡(42.53±13.84)歲。納入患者均經(jīng)過超聲心動圖明確診斷為單純ASD,未合并其他先天性心臟病,且均接受右心導管檢查及封堵治療。根據(jù)術(shù)前肺動脈平均壓水平不同,將患者分入PAH組[在海平面狀態(tài)下,靜息時,右心導管檢查肺動脈平均壓≥25 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)[7-8]]和正常組(肺動脈平均壓<25 mmHg)?;颊呒凹覍倬橥?。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

        1.2 研究方法 收集并比較兩組患者的一般資料,包括性別、年齡、身高、體質(zhì)量指數(shù)、缺損直徑、肺動脈收縮壓、肺動脈平均壓、射血分數(shù)、三尖瓣環(huán)收縮期位移、右心房橫徑、右心室舒張末期內(nèi)徑、紅細胞分布寬度、平均血小板體積等。采用Philips EPIQ7C彩色多普勒超聲診斷儀,經(jīng)胸超聲探頭型號為X5-1,頻率為1~5 MHz,經(jīng)胸二維超聲及三維超聲獲取連續(xù)至少5個心動周期圖像,測量兩組患者的右心室舒張末期內(nèi)徑、右心房橫徑;于心尖四腔切面啟動M型超聲,使取樣線盡可能平行于右心室長軸,將取樣點置于三尖瓣環(huán)右心室游離壁,測量同一心動周期中三尖瓣環(huán)自舒張末期至收縮末期朝向右心室心尖部位移的距離,即三尖瓣環(huán)收縮期位移;超聲心動圖測量三尖瓣反流峰值流速>3.4 m/s即提示PAH高度可能[8]。

        2 結(jié)果

        2.1 兩組患者一般資料比較 正常組285例,PAH組122例。兩組患者性別比例、身高、體質(zhì)量指數(shù)、射血分數(shù)、三尖瓣環(huán)收縮期位移、右心房橫徑、右心室舒張末期內(nèi)徑比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05);PAH組患者年齡、肺動脈平均壓、肺動脈收縮壓、缺損直徑、紅細胞分布寬度、平均血小板體積均大于正常組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

        表1 兩組患者一般資料比較

        2.2 ASD并發(fā)PAH影響因素分析 年齡、缺損直徑、紅細胞分布寬度、平均血小板體積是ASD并發(fā)PAH的影響因素(P<0.05),其值越大,ASD并發(fā)PAH的概率越高;缺損直徑是ASD并發(fā)PAH的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

        表2 ASD并發(fā)PAH影響因素分析

        2.3 患者術(shù)后即刻肺動脈壓力變化及并發(fā)PAH情況 PAH組術(shù)后即刻右心導管測量肺動脈壓力,恢復正常(肺動脈平均壓<25 mmHg)77例(63.1%),輕度PAH(肺動脈平均壓25~41 mmHg)30例(24.6%),中度PAH(肺動脈平均壓41~55 mmHg)12例(9.8%),重度PAH(肺動脈平均壓>55 mmHg)3例(2.5%)。隨訪1~4年(中位隨訪時間2年),患者均存活。所有懷疑存在術(shù)后PAH的患者多普勒超聲均檢測到三尖瓣反流。術(shù)后3個月,多普勒超聲示PAH患者24例(19.7%),其中,20例(16.4%)在術(shù)后6個月隨訪時的肺動脈壓力和各心腔大小恢復正常,而另外4例(3.3%)PAH持續(xù)存在。4例PAH持續(xù)存在患者分別于術(shù)后即刻和術(shù)后6個月采用PAH靶向藥物治療,但肺動脈壓力均未恢復正常。術(shù)后即刻肺動脈壓力恢復正常者和輕度PAH者均無術(shù)后持續(xù)性PAH存在,即使出現(xiàn)短期PAH,最終肺動脈壓力也會恢復正常;術(shù)后即刻重度PAH 3例均存在術(shù)后持續(xù)性PAH;術(shù)后即刻中度PAH者肺動脈壓力恢復正常和PAH持續(xù)存在均有可能。

        3 討論

        ASD是指在胚胎發(fā)育過程中,房間隔的發(fā)生、吸收、融合出現(xiàn)異常,導致左右心房之間殘留未閉的缺損,其中,70%為繼發(fā)孔型缺損[9-10],男女發(fā)病率之比為1∶2[11-12]。ASD會導致右心增大[13-16],血流動力學顯著的ASD后期可出現(xiàn)右心衰竭、房性心律失常、反常栓塞、PAH等并發(fā)癥[17],病死率接近25%[18],合并PAH的ASD患者心臟負荷加重,更易誘發(fā)心律失常[19-20]。因此,美國心臟協(xié)會建議盡量關(guān)閉此類患者的ASD。右心導管術(shù)是目前評價患者血流動力學的“金標準”,但反復進行有創(chuàng)的導管檢查不僅會增加患者的痛苦和經(jīng)濟負擔,還可能降低患者治療的信心和就醫(yī)依從性。因此,越來越多的學者開始探討有效評價PAH患者血流動力學的無創(chuàng)檢查[21]。經(jīng)胸超聲心動圖作為臨床診斷先心病的首診檢查方法[22],具有重要意義。

        PAH主要病理生理機制是多因素引起的內(nèi)皮功能失調(diào),肺血管壁血管收縮、重塑及血栓形成參與其進展,導致肺動脈壓力不斷增加。本研究結(jié)果顯示:PAH組患者年齡、肺動脈平均壓、肺動脈收縮壓、缺損直徑、紅細胞分布寬度、平均血小板體積均大于正常組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。年齡、缺損直徑、紅細胞分布寬度、平均血小板體積是ASD并發(fā)PAH的影響因素(P<0.05);缺損直徑是ASD并發(fā)PAH的獨立危險因素(P<0.05)。有研究報道,ASD并發(fā)PAH的風險會隨著年齡的增長而上升[23]。PAH的形成與肺血流量的多少、肺血管對容量的反應(yīng)性、年齡等均有關(guān)[24]。ASD患者發(fā)生PAH的原因在于左向右分流,引起肺血流量增多,肺血管血流剪切力增加,導致肺血管損傷,因此,是否發(fā)生PAH與缺損大小存在一定相關(guān)性,缺損越大,左向右分流量越大,PAH發(fā)病率也越高。紅細胞分布寬度是臨床常見的反映紅細胞體積異質(zhì)性程度的參數(shù),其升高與營養(yǎng)不良、內(nèi)皮功能障礙有關(guān)。紅細胞分布寬度水平偏高常見于紅細胞生成不足(鐵缺乏等)及溶血,缺鐵性貧血患者紅細胞分布寬度水平明顯升高,而人體內(nèi)的鐵狀態(tài)在肺血管緊張度的調(diào)節(jié)中發(fā)揮重要作用。平均血小板體積為血小板活化指標,是一種簡單易行的評估血小板功能的方法。長期分流會導致肺動脈內(nèi)皮功能受損,抑制血小板活化功能下降,血小板活性增強,平均血小板體積水平升高,凝血物質(zhì)分泌増多,聚集能力增強,使肺小動脈內(nèi)更易形成原位血栓,造成肺血管床顯著減少,誘發(fā)PAH。

        本研究結(jié)果還顯示:PAH組77例(63.1%)患者術(shù)后即刻肺動脈壓力恢復正常,在術(shù)后3個月時,仍有24例(19.7%)患者存在PAH,其中的4例(3.3%)PAH持續(xù)存在;術(shù)后即刻肺動脈壓力恢復正常者和輕度PAH者均無術(shù)后持續(xù)性PAH存在,術(shù)后即刻重度PAH者均存在術(shù)后持續(xù)性PAH。并發(fā)中重度PAH的ASD患者在治療方法的選擇上面臨困境,嚴重的PAH是ASD手術(shù)關(guān)閉的禁忌,因為ASD關(guān)閉后有持續(xù)性PAH的風險[25-26]。對難以判斷手術(shù)效果的PAH患者,先給予靶向藥物治療,然后根據(jù)患者對靶向藥物的反應(yīng)確定是否關(guān)閉缺損[27-30]。磷酸二酯酶5抑制劑、前列腺素類藥物、內(nèi)皮素受體拮抗劑等常用于治療PAH,但患者對治療的反應(yīng)并不相同,部分患者治療后的肺血管阻力仍然很高。

        綜上所述,年齡、缺損直徑、紅細胞分布寬度、平均血小板體積是ASD患者并發(fā)PAH的影響因素。關(guān)閉ASD后導管測量肺動脈壓力為重度PAH者術(shù)后PAH不可避免地持續(xù)存在,若患者術(shù)后6個月的肺動脈壓力仍然高于正常水平,PAH將持續(xù)存在。

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