高玲蕊　陳璐　王鈺涵　成杰

【摘要】? 目的? 探討積極二元應(yīng)對(duì)模式對(duì)腦卒中患者焦慮、抑郁及生活質(zhì)量的影響，為提高患者生活質(zhì)量及維持夫妻間的穩(wěn)定關(guān)系提供參考。方法? 選取2020年8月- 2021年8月在華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、康復(fù)科住院的腦卒中患者及其配偶100對(duì)作為研究對(duì)象。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表結(jié)合組間均衡可比的原則，將研究對(duì)象分為對(duì)照組 50對(duì)，觀察組 50對(duì)。對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理方法，觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上疊加二元應(yīng)對(duì)模式干預(yù)。分別在干預(yù)前、干預(yù)1周、干預(yù)1個(gè)月、干預(yù)3個(gè)月，采用一般資料調(diào)查表、二元應(yīng)對(duì)量表、腦卒中專用生活質(zhì)量量表、漢密爾頓焦慮量表、漢密爾頓抑郁量表進(jìn)行評(píng)定。結(jié)果? 護(hù)理干預(yù)后，兩組焦慮、抑郁得分均隨干預(yù)時(shí)間逐漸降低，而生活質(zhì)量總分則逐漸升高，各時(shí)點(diǎn)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P時(shí)間<0.05）;除了入院當(dāng)天，各觀察時(shí)點(diǎn)焦慮、抑郁得分均以觀察組低于對(duì)照組，而生活質(zhì)量總分則是觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P組間<0.05）;并且隨干預(yù)時(shí)間延長(zhǎng)，各項(xiàng)指標(biāo)組間差異逐漸增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P交互<0.05）。表明兩種干預(yù)方法均能夠緩解患者焦慮癥狀，改善生活質(zhì)量，但積極二元應(yīng)對(duì)干預(yù)方法效果更加顯著。結(jié)論? 二元應(yīng)對(duì)模式干預(yù)不僅可以緩解腦卒中患者焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，還能夠提高患者的生活質(zhì)量，有利于穩(wěn)定夫妻間長(zhǎng)期照護(hù)關(guān)系。

【關(guān)鍵詞】? 二元應(yīng)對(duì)模式;腦卒中;生活質(zhì)量;焦慮;抑郁

中圖分類號(hào)? R473.74? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼? A? ? 文章編號(hào)? 1671-0223（2022）11--05

腦卒中具有起病急促的特點(diǎn)，是由于腦血管狹窄或破裂造成的血管損傷[1-2]，嚴(yán)重威脅患者的生命安全。我國(guó)的腦卒中幸存者中約70%～80%的患者有意識(shí)、運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言、感覺(jué)等方面的障礙[3]。腦卒中對(duì)患者造成的巨大影響不僅存在于生理上的病痛，而且在日常生活中也存在著諸多不便，困擾著患者及其照護(hù)者[4]。國(guó)外學(xué)者提出了二元應(yīng)對(duì)的概念，是指當(dāng)患者和家屬在面對(duì)問(wèn)題時(shí)以何種手段和措施應(yīng)對(duì)[5-6]。二元應(yīng)對(duì)策略就是伴侶雙方交流、陪伴，來(lái)改善關(guān)系一起應(yīng)對(duì)問(wèn)題[7-8]。國(guó)內(nèi)外將二元應(yīng)對(duì)干預(yù)應(yīng)用到癌癥患者、糖尿病患者、白血病患兒等夫婦中均取得了良好的干預(yù)效果。本研究將腦卒中偏癱患者及其配偶作為一個(gè)整體， 應(yīng)用二元應(yīng)對(duì)干預(yù)模式對(duì)患者及其配偶進(jìn)行系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)，為緩解腦卒中偏癱患者焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，提高其生活質(zhì)量，維護(hù)夫妻間長(zhǎng)期良好的照護(hù)關(guān)系提供參考依據(jù)。

1? 對(duì)象與方法

1.1? 研究對(duì)象

選取 2020 年8月- 2021年8月在華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院神內(nèi)、神外、康復(fù)住院進(jìn)行腦卒中治療的患者及其配偶 100對(duì)夫婦為研究對(duì)象。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表結(jié)合患者組間均衡可比的原則，將研究對(duì)象分為對(duì)照組和觀察組，每組 50對(duì)夫婦。兩組腦卒中患者及其配偶的年齡、性別、受教育水平、家庭收入、支付醫(yī)療費(fèi)用方式、職業(yè)狀態(tài)、發(fā)病類型、病程、Brunnstrom腦卒中恢復(fù)分級(jí)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 見表1。

1.1.1? 患者納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合第四屆全國(guó)腦血管病會(huì)議通過(guò)的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)CT或MRI證實(shí)，由?？漆t(yī)生確診的腦卒中偏癱患者;②知情同意參加本研究;③有理解能力和良好的聽力，能夠配合;④唐山市本地的患者;⑤患者二元應(yīng)對(duì)低水平（<111分）;⑥意識(shí)清醒且神經(jīng)功能缺損評(píng)分≥5分。

（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有精神疾病或存在嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙、并伴有心、腎、肝等重要臟器嚴(yán)重疾病者;②不愿意配合、中途轉(zhuǎn)院、死亡者;③患者的身體功能障礙是由其他疾病引起（截肢、嚴(yán)重的疾病等）或先天性造成者;④嚴(yán)重失語(yǔ)或構(gòu)音功能障礙，在協(xié)助下也不能很好的識(shí)別語(yǔ)言者;⑤住院時(shí)間未超過(guò)2周或沒(méi)有完成一個(gè)完整的干預(yù)和數(shù)據(jù)采集者;⑥主要照顧者不是配偶。

1.1.2? 配偶納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①配偶能夠正常溝通者;②知情配合者;③配偶二元應(yīng)對(duì)低水平（<111分）。

（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并全身各系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者;②有精神疾患或嚴(yán)重認(rèn)知、溝通功能障礙者;③配偶不配合者。

1.2? 二元應(yīng)對(duì)模式干預(yù)方法

對(duì)照組給予患者常規(guī)的臨床護(hù)理干預(yù)，觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上疊加積極二元應(yīng)對(duì)干預(yù)，具體內(nèi)容如下。

（1）干預(yù)方式與時(shí)間：在患者就診時(shí)發(fā)放《腦卒中患者一體化教育手冊(cè)》，并進(jìn)行干預(yù)前各項(xiàng)指標(biāo)的評(píng)估。干預(yù)階段包括兩個(gè)方面，面對(duì)面溝通和微信視頻電話的方式。前者選在患者治療結(jié)束和無(wú)護(hù)理操作時(shí)進(jìn)行，并在出院前進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查;后者為視頻或電話干預(yù)，每月最后1周進(jìn)行家訪。住院期間每周3次，出院后前3周每周電話3次，每天微信聯(lián)系，第4周上門家訪，并當(dāng)場(chǎng)進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，5～7周每周電話3次，每天微信聯(lián)系，第8周上門家訪，并當(dāng)場(chǎng)進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。

（2）建立二元應(yīng)對(duì)干預(yù)小組：小組由 6 名成員組成，其中包括醫(yī)生 2 名，護(hù)士長(zhǎng) 1 名，護(hù)士 4 名，所有人員均為本科以上學(xué)歷且在臨床工作 5 年以上，熟練掌握腦卒中患者治療與護(hù)理內(nèi)容。其中醫(yī)生主要負(fù)責(zé)提供患者的疾病治療方案及解答患者、家屬與治療相關(guān)的問(wèn)題;護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)總體方案制定、修改、組織、實(shí)施和監(jiān)督，護(hù)士負(fù)責(zé)解答患者及其配偶與疾病相關(guān)的護(hù)理知識(shí)，及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系解答患者的問(wèn)題，并收集資料、整理分析數(shù)據(jù)、記錄、反饋等工作。

（3）干預(yù)方案：本研究將患者及其配偶作為一個(gè)整體進(jìn)行干預(yù)和指導(dǎo)，使夫妻兩人可以就疾病的相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行溝通與交流。為保證兩人對(duì)疾病的認(rèn)知標(biāo)準(zhǔn)一致，干預(yù)為夫妻同時(shí)進(jìn)行。本研究二元應(yīng)對(duì)模式干預(yù)方案分為急性期（2周）和恢復(fù)期（3周到3個(gè)月）兩階段，見表2。

1.3? 資料收集方法

由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的研究人員應(yīng)用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)對(duì)患者及配偶進(jìn)行資料收集?；颊咦≡喝虢M后，患者和配偶均填寫一般資料調(diào)查表，二元應(yīng)對(duì)量表（dyadic coping inventory，DCI）、漢密爾頓焦慮量表（HAMA）、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）、腦卒中專用生活質(zhì)量量表（stroke specific quality of life，SS-QOL），在干預(yù)2周、1個(gè)月、3個(gè)月再次進(jìn)行測(cè)評(píng)。如被調(diào)查者因視力等原因不能獨(dú)自完成問(wèn)卷者，可以由研究人員逐條閱讀后，根據(jù)患者及配偶的實(shí)際情況填寫。

1.4? 觀察指標(biāo)

（1）DCI：該量表由Falconier MK等[9]編制，我國(guó)學(xué)者Xu F[10]進(jìn)行翻譯，包括5個(gè)評(píng)估個(gè)人感知和5個(gè)配偶感知的應(yīng)對(duì)維度，以及2個(gè)共同應(yīng)對(duì)維度，共12個(gè)維度，35個(gè)條目。量表總分在35～175分。采用 Likert 5級(jí)評(píng)分法進(jìn)行評(píng)估，得分越高表示給予的支持行為越多，得分<111分表示低于平均水平;111～145分表示處于正常范圍內(nèi);>145分表示高于平均水平。各維度Cronbach's α系數(shù)在男性中為0.51～0.80，女性中為0.52～0.80。

（2）SS-QOL：該量表為自評(píng)量表包括49個(gè)條目[11]。得分越高說(shuō)明健康狀況越好。該量表的Kappa系數(shù)在0.816～1.00，內(nèi)容一致性Cronbach'sα系數(shù)在0.76以上。

（3）HAMA：由Hamilton M [12]1959年編制，采用0～4分的5級(jí)評(píng)分法，共計(jì)14個(gè)條目，分值為0～56分，得分越高表示焦慮越嚴(yán)重。其總分能較好地反映病情嚴(yán)重程度。該量表中文版信度良好。

（4）HAMD：由Hamilton M[13]1960年編制量，采用0～4分的5級(jí)評(píng)分法，共計(jì)17個(gè)條目，評(píng)分為0～68分，得分越高表示抑郁越嚴(yán)重，病情與總分呈負(fù)相關(guān)。該量表中文版信度良好。

1.5? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采取雙人核對(duì)錄入的方式建立資料數(shù)據(jù)庫(kù)，應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料組間百分率比較采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料用“±s”來(lái)表示，組間各觀察時(shí)點(diǎn)均數(shù)比較采用雙因素重復(fù)測(cè)量方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 兩組不同時(shí)間點(diǎn)HAMA得分比較

兩組HAMA得分均隨干預(yù)時(shí)間逐漸降低，各時(shí)點(diǎn)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P時(shí)間<0.05）;除了入院當(dāng)天，各觀察時(shí)點(diǎn)HAMA得分均以觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P組間<0.05）;并且隨干預(yù)時(shí)間延長(zhǎng)，組間差異逐漸增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P交互<0.05）。表明兩種干預(yù)方法均能夠緩解患者焦慮癥狀，但積極二元應(yīng)對(duì)干預(yù)方法效果更加顯著。見表3。

2.2? 兩組不同時(shí)間點(diǎn)HAMD得分比較

兩組HAMD得分均隨干預(yù)時(shí)間逐漸降低，各時(shí)點(diǎn)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P時(shí)間<0.05）;除了入院當(dāng)天，各觀察時(shí)點(diǎn)HAMD得分均以觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P組間<0.05）;并且隨干預(yù)時(shí)間延長(zhǎng)，組間差異逐漸增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P交互<0.05）。表明兩種干預(yù)方法均能夠緩解患者抑郁癥狀，但積極二元應(yīng)對(duì)干預(yù)方法效果更加顯著。見表4。

2.3? 兩組不同時(shí)間點(diǎn)SS-QOL得分比較

兩組SS-QOL得分均隨干預(yù)時(shí)間逐漸升高，各時(shí)點(diǎn)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P時(shí)間<0.05）;除了入院當(dāng)天，各觀察時(shí)點(diǎn)SS-QOL得分均以觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P組間<0.05）;并且隨干預(yù)時(shí)間延長(zhǎng)，組間差異逐漸增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P交互<0.05）。表明兩種干預(yù)方法均能夠改善患者生活質(zhì)量，但積極二元應(yīng)對(duì)干預(yù)方法效果更加顯著。見表5。

3? 討論

3.1? 二元應(yīng)對(duì)模式干預(yù)能改善腦卒中患者的焦慮、抑郁等負(fù)性情緒

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前，兩組焦慮、抑郁得分均較高。干預(yù)1周、干預(yù)1個(gè)月和干預(yù)3個(gè)月后，兩組的評(píng)分均明顯下降，且觀察組的焦慮、抑郁評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P<0.05），兩種干預(yù)方法均能夠緩解患者焦慮、抑郁癥狀，但積極二元應(yīng)對(duì)干預(yù)方法效果更加顯著。與Asazawa K等研究者[14]關(guān)于不孕癥患者結(jié)果相一致，結(jié)果表明，與對(duì)照組相比，觀察組加強(qiáng)了二元應(yīng)對(duì)關(guān)系，減輕了痛苦和疲勞，對(duì)婚姻的態(tài)度更加積極，在減輕不孕癥患者的心理負(fù)擔(dān)方面發(fā)揮著重要作用[15]。積極二元應(yīng)對(duì)干預(yù)方法可以有效改善夫妻關(guān)系，減少患者的心理困擾。雙方通過(guò)二元應(yīng)對(duì)共同面對(duì)壓力，共同調(diào)整生活方式，增加溝通效率。

3.2? 二元應(yīng)對(duì)模式干預(yù)能改善腦卒中患者的生活質(zhì)量

本研究結(jié)果顯示，采用二元應(yīng)對(duì)模式干預(yù)的腦卒中偏癱患者生活質(zhì)量總分在干預(yù)1周、干預(yù)1個(gè)月和干預(yù)3個(gè)月后，觀察組的得分明顯高于對(duì)照組，說(shuō)明二元應(yīng)對(duì)模式干預(yù)可以改善腦卒中偏癱患者總體生活質(zhì)量。與Robinson Smith等人[15]對(duì)5對(duì)腦卒中患者及其配偶進(jìn)行護(hù)士指導(dǎo)的心理教育干預(yù)結(jié)果相一致。這是因?yàn)槎獞?yīng)對(duì)模式干預(yù)具有以下優(yōu)勢(shì)，一方面，家庭成員之間存在互動(dòng)關(guān)系，家庭成員容易受到其他家庭成員的情緒、認(rèn)知和行為的影響。另一方面，配偶對(duì)患者疾病的態(tài)度和行為反應(yīng)會(huì)引起患者的注意，形成夫妻間的循環(huán)。當(dāng)一個(gè)人表現(xiàn)出的壓力越大，就越有利于壓力的釋放，可以提高慢性心力衰竭患者的生活質(zhì)量，改善患者與配偶之間的親密關(guān)系，穩(wěn)定夫妻之間的長(zhǎng)期照護(hù)關(guān)系。

綜上所述，二元應(yīng)對(duì)可以改善腦卒中偏癱患者夫妻的支持行為，促進(jìn)夫妻間的壓力溝通，減少消極應(yīng)對(duì)，穩(wěn)定夫妻間的親密關(guān)系。以二元應(yīng)對(duì)為指導(dǎo)的家庭康復(fù)可以有效緩解患者的不良情緒和壓力，提高患者配偶的照顧能力，增加患者及其配偶的支持行為，從而提高腦卒中偏癱患者的家庭康復(fù)治療效果。腦卒中偏癱發(fā)生后，對(duì)患者及其配偶的日常生活影響很大。二元應(yīng)對(duì)將患者及其配偶作為一個(gè)整體進(jìn)行干預(yù)，為腦卒中偏癱的家庭康復(fù)治療提供了新的方法和思路。

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[2022-03-03收稿]