閆亞維，汪 婷，程美玲

中國人民解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院，陜西 710100

研究證實(shí)，癌癥病人營養(yǎng)不良的發(fā)生率為40%～80%[1]。而在所有癌癥類型中，食管癌（esophageal cancer）病人的營養(yǎng)不良的發(fā)生率為67%～85%，位居第1位[2-3]。食管癌早期癥狀隱匿，易被病人所忽視，而當(dāng)出現(xiàn)進(jìn)行性吞咽困難、消瘦癥狀就診時(shí)，臨床診斷多屬于中晚期。一方面，食管癌腫瘤細(xì)胞在增殖的過程中，食管管腔進(jìn)一步狹窄，造成病人進(jìn)食困難，導(dǎo)致營養(yǎng)攝取功能障礙；另一方面，食管癌病人在抗腫瘤的過程中其基礎(chǔ)代謝增加，葡萄糖代謝異常、脂肪及蛋白質(zhì)代謝增加，導(dǎo)致營養(yǎng)消耗增加。與此同時(shí)，盡管同步放化療是中晚期食管癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，但其治療過程中的毒副反應(yīng)，如化療藥物引起的惡心、嘔吐及食欲下降，放療引起的放射性食管炎等問題，更是進(jìn)一步加重了食管癌病人的營養(yǎng)不良[4]。而營養(yǎng)不良不僅降低了放化療的敏感性，增加了治療毒性，而且大大降低了病人的生活質(zhì)量，延長了住院時(shí)間[5]。臨床研究證實(shí)，大約40%的腫瘤病人死于營養(yǎng)不良及其導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥，而非腫瘤疾病本身[6]。因此，規(guī)范、合理的營養(yǎng)支持是腫瘤病人最基本和必要的治療方法，也是抗腫瘤治療的前提和基礎(chǔ)[7]。目前，在食管癌病人營養(yǎng)不良的臨床研究中，多集中在初始營養(yǎng)評估和干預(yù)階段，在系統(tǒng)治療的過程中缺乏對營養(yǎng)不良的持續(xù)動態(tài)評估。本研究針對住院期間食管癌病人的營養(yǎng)不良進(jìn)行動態(tài)評估和分析，制定營養(yǎng)干預(yù)措施，擬為同步放化療的食管癌病人提供系統(tǒng)化的營養(yǎng)支持管理策略進(jìn)行初步探討和分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年10 月—2020 年10 月于西京醫(yī)院就診的食管癌病人64 例。按照入院先后順序采用隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為對照組32 例和觀察組32 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡19～69 歲；經(jīng)病理組織學(xué)診斷為食管鱗狀細(xì)胞癌；Ⅱ期或Ⅲ期食管癌；東部腫瘤協(xié)作組（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）評分＞2 分或卡式評分（Karnofsky，KPS）＞70 分者；可行同步放化療的病人；愿意接受營養(yǎng)評估和干預(yù)治療，自主簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：患嚴(yán)重心腦血管疾病，需藥物進(jìn)行干預(yù)的病人；患內(nèi)分泌、代謝性疾病或胃腸潰瘍等消化系統(tǒng)疾病者；肝腎功能不全者；對腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)制劑成分過敏者；主觀綜合營養(yǎng)評估法（Patient-Generated Subjective Global Assessment，PG-SGA）評分＞8 分者；具有精神認(rèn)知障礙或語言溝通障礙的病人。剔除標(biāo)準(zhǔn)：治療過程中發(fā)生氣管瘺或食管瘺的病人；缺乏2 次營養(yǎng)評估或未按干預(yù)措施執(zhí)行者。

1.2 治療方法 所有病人均接受同步放化療方案治療。放療設(shè)備采用醫(yī)科達(dá)直線加速器，6MV-X 線，均采用調(diào)強(qiáng)放射治療（intensity modulated radiation therapy，IMRT），方案總劑量及分割方式為：59.4～60.0 Gy，單次劑量1.8～2.0 Gy，共30～33 次，每天1 次，每周5 次，共6～7 周?；煼桨笧轫樸K+5 氟尿嘧啶或順鉑單藥治療，間隔21 d 為1 個(gè)周期，累計(jì)放療期間行2 個(gè)周期化療。

1.3 干預(yù)方法 對照組病人住院期間接受常規(guī)營養(yǎng)評估+營養(yǎng)宣教+營養(yǎng)支持治療，營養(yǎng)評估于入院48 h內(nèi)完成。營養(yǎng)宣教1 周內(nèi)完成，并以PPT 形式進(jìn)行現(xiàn)場教學(xué)和指導(dǎo)，以上內(nèi)容均由腫瘤?？谱o(hù)士完成。營養(yǎng)支持治療包括人體所需三大營養(yǎng)物質(zhì)（葡萄糖、脂肪及蛋白質(zhì)）、膳食纖維、礦物質(zhì)和人體所需的電解質(zhì)，其補(bǔ)充量均由主管醫(yī)師進(jìn)行制定，其營養(yǎng)支持的力度和強(qiáng)度根據(jù)病人的臨床檢查結(jié)果及營養(yǎng)評估來決定。觀察組成立營養(yǎng)評估和支持干預(yù)管理小組，小組成員由主管醫(yī)師、中級營養(yǎng)師、腫瘤?？谱o(hù)士、營養(yǎng)?？谱o(hù)士組成，系統(tǒng)化、動態(tài)化干預(yù)病人住院期間的營養(yǎng)狀態(tài)，采用營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評分表（NRS-2002）進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。具體步驟見圖1。

圖1 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查干預(yù)流程圖

1.3.1 第一階段 入院48 h 由專科營養(yǎng)護(hù)士根據(jù)病人基本情況及入院檢查生化指標(biāo)，采用NRS-2002 對所有病人進(jìn)行初步營養(yǎng)評估，該表由疾病診斷、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）、飲食狀況評估及生化指標(biāo)[前清蛋白（PAB）、清蛋白（ALB）、血紅蛋白（HGB）及其他]4 個(gè)部分內(nèi)容組成。若NRS 2002 篩查＜3 分者：暫無營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)行營養(yǎng)健康宣教及飲食指導(dǎo)；≥3 分者：存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，由中級營養(yǎng)師采用PG-SGA 進(jìn)行再次營養(yǎng)評估。PG-SGA 評分＜3 分者：提示病人尚無明顯營養(yǎng)不良，根據(jù)病人既往飲食結(jié)構(gòu)進(jìn)行調(diào)整，如飲食營養(yǎng)結(jié)構(gòu)搭配及每日攝入量，在治療過程中，每周進(jìn)行再評價(jià)，將病人飲食的執(zhí)行情況及攝入量記錄于個(gè)人營養(yǎng)檔案中；PG-SGA 評分3～8 分者：提示該病人存在輕中度營養(yǎng)不良。其營養(yǎng)支持方式在遵循“五階梯模式”的情況下與病人及其家屬進(jìn)行溝通，根據(jù)病人營養(yǎng)攝入量，采用口服、鼻飼或腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng)相結(jié)合的模式進(jìn)行干預(yù)。目標(biāo)能量為：100～120 kJ/(kg·d)，蛋 白 質(zhì) 為1.2～2.0 g/(kg·d)，脂 肪 功 能 量占全日攝入量的20%～30%，并均衡補(bǔ)充攝入各類必需的微量營養(yǎng)素[7]。

1.3.2 第二階段 入院第3 天～第5 天，主管醫(yī)師完成食管癌病人放療靶區(qū)勾畫、計(jì)劃制定，并進(jìn)行放療劑量驗(yàn)證，已開始行放療或擬開始放療。腫瘤?？谱o(hù)士協(xié)助營養(yǎng)?？谱o(hù)士對所有病人以醫(yī)患交流會形式、采用PPT 教學(xué)模式進(jìn)行營養(yǎng)健康宣教，其內(nèi)容包括：①食管癌發(fā)生的病理生理機(jī)制；②營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的目的；③相關(guān)血液及生化指標(biāo)結(jié)果意義；④指導(dǎo)病人掌握每日膳食量化方法并實(shí)時(shí)記錄于個(gè)人營養(yǎng)健康檔案中；⑤傳授營養(yǎng)知識，提出營養(yǎng)建議；⑥討論個(gè)體化的營養(yǎng)治療目標(biāo)；⑦解答病人及家屬的問題；⑧建立個(gè)人營養(yǎng)健康檔案。

1.3.3 第三階段 入院第6 天～第9 天，主管醫(yī)師完成化療方案制定并實(shí)施化療，腫瘤專科護(hù)士及營養(yǎng)?？谱o(hù)士對病人上周的飲食營養(yǎng)結(jié)構(gòu)、食物攝入量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)記錄，并換算病人每周能量攝入的平均值，根據(jù)1 g碳水化合物（葡萄糖）=1 g 蛋白質(zhì)=4 kcal（1 kcal=4.186 kJ），1 g 脂肪=9 kcal。中級營養(yǎng)師根據(jù)病人第2周復(fù)查血液指標(biāo)及生化指標(biāo)再次采用PG-SGA 評估法進(jìn)行評估，以進(jìn)一步篩選需要進(jìn)行營養(yǎng)支持干預(yù)的病人，結(jié)合病人目標(biāo)能量值與實(shí)際攝入能量值之間的差異，主管醫(yī)師根據(jù)中級營養(yǎng)師的指導(dǎo)意見進(jìn)行營養(yǎng)調(diào)整和干預(yù)，及時(shí)動態(tài)調(diào)整，以使病人營養(yǎng)攝入能量達(dá)到目標(biāo)營養(yǎng)能量的100%。

1.4 觀察指標(biāo) 所有數(shù)據(jù)均由營養(yǎng)評估和支持干預(yù)管理小組在醫(yī)院收集。

1.4.1 飲食情況 動態(tài)監(jiān)測記錄兩組病人每周日常飲食攝入量（根據(jù)食物類型及熱量換算成總能量）占總能量的百分比。

1.4.2 營養(yǎng)狀況 比較兩組病人干預(yù)前后PG-SGA評分、BMI、總蛋白（TP）、ALB、PAB 等數(shù)值變化。

1.4.3 毒副反應(yīng)發(fā)生情況 比較兩組病人治療過程中發(fā)生放射性食管炎及骨髓抑制情況。放射性食管炎分級參照美國放射治療腫瘤協(xié)作組（Radiation Therapy Oncology Group，RTOG）急性/晚期放射損傷分級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價(jià)；骨髓抑制參照4.0 版國際腫瘤組織常見藥物毒性分級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行[8]，若毒性反應(yīng)≥3 級，則終止治療，直至毒性反應(yīng)降至0 級或1 級。

1.4.4 生活質(zhì)量 采用歐洲癌癥研究與治療組織設(shè)計(jì)的中文版生活質(zhì)量量表（EORTCQLQ-C30，版本3.0）[9]評估兩組病人干預(yù)前后的生活質(zhì)量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）進(jìn)行描述，組間數(shù)據(jù)比較采用t檢驗(yàn)、重復(fù)測量方差分析或χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人臨床基線特征比較 初始共有64 例病人進(jìn)入本研究，見表1。至研究結(jié)束，對照組2 例病人因出現(xiàn)食管氣管瘺而剔除，觀察組1 例病人因數(shù)據(jù)缺失而剔除本研究，其余病人均順利完成本項(xiàng)研究。

表1 兩組病人臨床基線特征比較

2.2 兩組病人飲食情況比較 入院時(shí)兩組病人的日常飲食營養(yǎng)攝入量約占總能量的60%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.724）。采用重復(fù)測量方差分析，球形檢驗(yàn)結(jié)果P＜0.05，不符合球形檢驗(yàn)，進(jìn)行Greenhouse-Geisser 矯正后，結(jié)果表明觀察組病人的飲食營養(yǎng)攝入情況優(yōu)于對照組，組間效應(yīng)、時(shí)間效應(yīng)和交互效應(yīng)均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組病人日常飲食營養(yǎng)攝入量占總能量比例比較 單位：%

2.3 兩組營養(yǎng)狀況比較 兩組病人干預(yù)前PG-SGA評分、BMI、TP、ALB 及PA 比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組干預(yù)后PG-SGA 評分、TP、ALB、PAB 均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組病人的營養(yǎng)狀況比較（±s）

表3 兩組病人的營養(yǎng)狀況比較（±s）

組別對照組觀察組t 值P組別對照組觀察組t 值P例數(shù)30 31 PG-SGA 評分干預(yù)前4.67±1.37 4.71±1.24-0.016 0.898干預(yù)后21.76±1.48 22.15±2.15-0.667 0.417 TP（g/L）干預(yù)前64.84±3.64 65.64±2.49-0.064 0.801干預(yù)后63.49±3.12 65.23±2.18-6.387 0.014干預(yù)后12.07±1.72 10.77±1.74 8.476 0.005 ALB（g/L）干預(yù)前40.89±2.63 40.83±2.54 0.008 0.931干預(yù)后38.63±1.47 39.62±2.01-4.829 0.032 BMI（kg/m2）干預(yù)前21.96±1.54 22.05±2.13-0.042 0.839 PAB（mg/L）干預(yù)前189.45±22.64 188.49±20.71 0.030 0.863干預(yù)后182.78±19.79 196.58±21.09-6.929 0.011

2.4 兩組病人毒副反應(yīng)發(fā)生情況比較 干預(yù)后兩組病人均未發(fā)生4 級毒副反應(yīng)，觀察組病人放射性食管炎和骨髓抑制的發(fā)生情況明顯低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組病人毒副反應(yīng)發(fā)生情況比較 單位：例

2.5 兩組病人生活質(zhì)量比較 干預(yù)前，兩組病人生活質(zhì)量評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后觀察組病人軀體功能、情緒功能、認(rèn)知功能及社會功能等方面均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組病人生活質(zhì)量評分比較（±s） 單位：分

表5 兩組病人生活質(zhì)量評分比較（±s） 單位：分

組別對照組觀察組t 值P組別對照組觀察組t 值P例數(shù)30 31軀體功能角色功能干預(yù)前79.30±5.74 78.52±5.22 0.311 0.579干預(yù)后80.57±4.56 83.71±3.57-9.014 0.004干預(yù)前67.33±5.57 68.26±4.75-0.487 0.488情緒功能認(rèn)知功能干預(yù)前77.37±6.40 78.23±5.21-0.332 0.567干預(yù)后80.33±4.99 82.94±4.09-4.974 0.030干預(yù)前74.60±7.03 75.68±6.87-0.366 0.548干預(yù)后77.50±5.50 80.45±5.46-4.424 0.040干預(yù)前67.93±4.87 67.68±4.35 0.047 0.829干預(yù)后69.53±6.43 70.74±5.64-0.609 0.438社會功能干預(yù)后70.23±4.65 75.87±7.89-11.432＜0.001

3 討論

食管癌是我國消化道常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率及死亡率相對較高[10]。臨床上多表現(xiàn)為進(jìn)行性吞咽困難，多數(shù)病人就診時(shí)已是中晚期，同步放化療成為中晚期食管癌病人的標(biāo)準(zhǔn)治療方案[5]。就診時(shí)，食管癌病人多伴有吞咽困難、體重下降等癥狀，同步放化療的進(jìn)行，引起各種消化道反應(yīng)，如放射性食管炎等，進(jìn)一步降低治療的耐受性，有可能延緩或中斷治療，影響治療效果。研究證實(shí)，營養(yǎng)不良是食管癌病人預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[11]。腫瘤營養(yǎng)治療專家共識及國內(nèi)外相關(guān)指南均推薦對于惡性腫瘤營養(yǎng)不良的病人實(shí)行營養(yǎng)干預(yù)治療[12-14]。有效的營養(yǎng)干預(yù)治療不僅可以改善病人自身的惡病質(zhì)狀態(tài)，提高生活質(zhì)量，而且具有提高腫瘤治療療效和降低相關(guān)治療毒副反應(yīng)的作用[15]。系統(tǒng)營養(yǎng)支持管理是根據(jù)病人入院時(shí)及住院期間飲食攝入量、飲食結(jié)構(gòu)和狀態(tài)制定標(biāo)準(zhǔn)化、個(gè)性化、動態(tài)化的營養(yǎng)支持管理模式。首先通過建立營養(yǎng)支持干預(yù)管理小組，針對每位病人既往和現(xiàn)階段飲食攝入情況建立個(gè)人營養(yǎng)管理檔案，通過營養(yǎng)不良篩查工具和營養(yǎng)飲食干預(yù)原則，為食管癌病人提供全面、系統(tǒng)化的飲食指導(dǎo)意見和干預(yù)治療方案，并根據(jù)病人治療過程中的情況及時(shí)、動態(tài)化地調(diào)整治療策略，最終達(dá)到目標(biāo)營養(yǎng)干預(yù)和支持的效果。

本研究結(jié)果顯示，病人就診時(shí)其飲食營養(yǎng)攝入量均出現(xiàn)顯著下降，干預(yù)前約占人體總需求能量的60%[正常人體需求量100～120 kJ/（kg?d）]，且從第2 周開始，病人自我飲食攝入量均呈現(xiàn)下降趨勢，盡管放療后第5 周～第7 周觀察組病人的飲食攝入量較對照組有所提高，但仍未能恢復(fù)到正常水平，由此證實(shí)，食管癌病人同步放化療期間存在嚴(yán)重的營養(yǎng)不良[2-3]。

PG-SGA 是在主觀全面評估基礎(chǔ)上針對癌癥病人營養(yǎng)不良的評估工具，且與營養(yǎng)不良呈正相關(guān)[16]。研究開始時(shí)兩組PG-SGA 評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，至研究結(jié)束，兩組病人PG-SGA 評分顯著增高，觀察組病人明顯優(yōu)于對照組，證實(shí)經(jīng)過系統(tǒng)營養(yǎng)干預(yù)管理后，觀察組病人的營養(yǎng)不良狀況得到顯著改善（P＜0.01）。這與浦偉青等[16]的研究結(jié)果一致。

BMI 通常作為營養(yǎng)狀況監(jiān)測的敏感指標(biāo)之一。本研究證實(shí)，干預(yù)后對照組病人BMI 呈現(xiàn)下降趨勢，觀察組BMI 有所升高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。TP、ALB、PAB 等生化指標(biāo)常作為臨床評價(jià)病人營養(yǎng)狀況的客觀指標(biāo)，可從不同方面反映病人的營養(yǎng)狀況。至研究結(jié)束時(shí)，觀察組病人上述3 項(xiàng)數(shù)值均高于對照組（P＜0.05），尤以PAB 指標(biāo)的改善情況最為明顯（P＜0.01）。主要因?yàn)镻AB 在血液中的半衰期較短，對于評估營養(yǎng)不良的敏感性要優(yōu)于TP 和ALB，且PAB 對于評估病人近期營養(yǎng)狀況的優(yōu)勢更為突出[17]。其原因?yàn)樵谕椒呕熎陂g動態(tài)，實(shí)時(shí)了解病人營養(yǎng)指標(biāo)數(shù)值變化，對食管癌病人通過口服、腸內(nèi)和腸胃外營養(yǎng)等共同干預(yù)措施，可以使病人在治療期間應(yīng)對各種不良反應(yīng)，以維持更好的營養(yǎng)狀態(tài)，避免發(fā)生營養(yǎng)消耗而出現(xiàn)體重及營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)的下降。

在毒副反應(yīng)方面，觀察組病人放射性食管炎、骨髓抑制發(fā)生情況均低于對照組（P＜0.05）。由此證實(shí)，營養(yǎng)狀況更好的病人在同步放化療期間其毒副反應(yīng)的嚴(yán)重程度及發(fā)生率更低，與牛兵等[18]的研究結(jié)果相一致。

生活質(zhì)量方面，干預(yù)后觀察組病人在軀體功能、情緒功能、認(rèn)知功能及社會功能等方面的改善效果均優(yōu)于對照組（P＜0.05），特別是在軀體功能及社會支持等方面。食管癌病人常因進(jìn)食困難、體重下降及同步放化療所帶來的毒副反應(yīng)而產(chǎn)生抑郁、焦慮、恐懼等負(fù)面情緒，長此以往，導(dǎo)致病人免疫力持續(xù)下降而出現(xiàn)腫瘤進(jìn)展[19]。而本研究通過營養(yǎng)支持干預(yù)管理可以改善病人的生活質(zhì)量，從而達(dá)到提高病人免疫力的效果。

4 小結(jié)

系統(tǒng)化營養(yǎng)支持管理要求醫(yī)、護(hù)、患共同參與，給予病人系統(tǒng)、全面、科學(xué)的營養(yǎng)健康宣教和支持干預(yù)。本研究結(jié)果表明，系統(tǒng)營養(yǎng)支持管理可以改善食管癌同步放化療病人的營養(yǎng)狀況，降低放射性食管炎和骨髓抑制的嚴(yán)重程度和發(fā)生率，改善生活質(zhì)量。然而，本研究干預(yù)方法主要集中在住院病人的營養(yǎng)管理，對于出院后病人的營養(yǎng)管理該如何進(jìn)行，仍需進(jìn)一步探索和總結(jié)。