溫曉萌，蔡 萍，褚江輝，蘇 慧，仝太山，顧丹鳳*

1.常州市第一人民醫(yī)院，江蘇 213003；2.江南大學(xué)附屬醫(yī)院

食管癌是我國常見的消化道惡性腫瘤，我國的發(fā)病和死亡人數(shù)占世界食管癌發(fā)病與死亡人數(shù)的半數(shù)以上[1]。食管癌由于其疾病特點(diǎn)，多數(shù)病人在疾病確診時已處于中晚期[2]，出現(xiàn)營養(yǎng)不良、消瘦等情況，長期反復(fù)的治療過程使病人的主要家庭照顧者的生理、心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)非常嚴(yán)重，是主要的壓力應(yīng)激來源。照顧者疾病獲益感(benefit finding)是指照顧者在經(jīng)歷創(chuàng)傷后個人從中感知到的對生活和事件有積極意義的感受[3]。有研究顯示，疾病獲益感可幫助照顧者重塑自我，以積極的態(tài)度面對壓力事件，促進(jìn)身心健康，進(jìn)而提升照護(hù)質(zhì)量[4]。薩提亞模式是由維吉尼亞·薩提亞創(chuàng)立的積極心理治療方法，能讓個體做出更好的選擇，促進(jìn)個體與他人之間相互接納和欣賞，增加個人責(zé)任感，達(dá)到身心內(nèi)外和諧一致[5]；研究顯示，薩提亞模式可提高自我調(diào)節(jié)能力，減少負(fù)性情緒和提升個體的積極應(yīng)對能力[6-8]。鑒于此，本研究對食管癌病人照顧者開展薩提亞模式的干預(yù)方案，觀察其對照顧者疾病獲益感、照顧負(fù)擔(dān)和負(fù)性情緒的影響，旨在為照顧者的心理護(hù)理提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2020 年8 月—2021 年4 月在江南大學(xué)附屬醫(yī)院腫瘤科治療的食管癌病人照顧者作為研究對象。病人納入標(biāo)準(zhǔn)：病人診斷為原發(fā)性食管癌；需要進(jìn)行階段性化學(xué)治療病人。病人排除標(biāo)準(zhǔn)：終末期或預(yù)計(jì)生存時間≤3 個月；參與其他干預(yù)研究者。照顧者納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18 歲，承擔(dān)病人主要照顧任務(wù)的家庭照顧者；每天照顧時間≥4 h且持續(xù)照顧時間≥4 周；具有良好的語言和溝通能力，會使用微信。將6 個腫瘤治療病區(qū)進(jìn)行1～6 編號，1～3 號腫瘤病區(qū)的病人照顧者為試驗(yàn)組，4～6 號腫瘤病區(qū)的病人照顧者為對照組。樣本量計(jì)算使用PASS 15.0 軟件，采取雙側(cè)檢驗(yàn)，α=0.05，β=0.20，根據(jù)以往文獻(xiàn)干預(yù)結(jié)果[9]，提取結(jié)局指標(biāo)的均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差計(jì)算樣本量兩組各為31 例，考慮到20%的樣本流失率，每組樣本量為37 例。

1.2 干預(yù)方法 病人的階段性性化學(xué)治療過程均由主治醫(yī)師決定，每位病人的入住病房均固定，主治醫(yī)生和護(hù)理人員均為同一組，試驗(yàn)組及對照組護(hù)理人員并不知曉對方干預(yù)方案，兩組護(hù)理人員不參與對方病人及照顧者干預(yù)及評價過程。

1.2.1 對照組 對病人及家屬行常規(guī)健康教育，包括疾病相關(guān)知識及康復(fù)指導(dǎo)、飲食及營養(yǎng)指導(dǎo)、病人自我管理及照顧者協(xié)助方案、運(yùn)動指導(dǎo)等。每次住院治療結(jié)束后，由腫瘤科?？谱o(hù)士進(jìn)行電話隨訪，時間為出院后1 周內(nèi)，回訪內(nèi)容包括：病人的心理及生理情況、飲食及運(yùn)動情況，對存在問題者給予指導(dǎo)，對無法解決的問題建議病人及時至醫(yī)院處理，提醒病人按時入院進(jìn)行下一次治療。

1.2.2 試驗(yàn)組

1.2.2.1 建立薩提亞模式干預(yù)團(tuán)隊(duì) 團(tuán)隊(duì)成員包括副高級以上職稱的腫瘤科專科醫(yī)生2 名、護(hù)理研究生2 名、臨床心理醫(yī)生1 名和腫瘤科?？谱o(hù)士4 名。腫瘤科?？漆t(yī)生負(fù)責(zé)食管癌病人的基線評估；臨床心理醫(yī)生和護(hù)理研究生負(fù)責(zé)薩提亞模式干預(yù)的實(shí)施、微信平臺內(nèi)容的推送及對整個干預(yù)過程進(jìn)行督導(dǎo)；腫瘤科?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)使用微信平臺聯(lián)絡(luò)照顧者，同時完成評估。干預(yù)開始前1 個月，團(tuán)隊(duì)成員需完成10 個學(xué)時的培訓(xùn)及考核，包括薩提亞模式干預(yù)的理論基礎(chǔ)和溝通模式、干預(yù)的實(shí)施方法等。

1.2.2.2 制訂薩提亞模式干預(yù)實(shí)施方案 根據(jù)薩提亞模式理論[5]框架擬定干預(yù)方案。干預(yù)流程及內(nèi)容參考李江華等[8]對乳腺癌病人的干預(yù)方案。薩提亞模式干預(yù)共5 次，每次約60 min。在病人每次入院接受化學(xué)治療時進(jìn)行干預(yù)，每位病人在入選時均需要進(jìn)行階段性化學(xué)治療，因此對病人的照顧者進(jìn)行5 次干預(yù)，入院治療開始第1 次干預(yù)后，下一次住院進(jìn)行第2 次，以此類推。①準(zhǔn)備階段。研究者向病人及照顧者介紹薩提亞模式干預(yù)的目的、意義和過程，指導(dǎo)照顧者掃描微信公眾號二維碼并加入微信群，確認(rèn)其能正確并熟練閱讀和發(fā)送微信；腫瘤科干預(yù)地點(diǎn)環(huán)境安靜、明亮，研究者主動關(guān)心研究對象，取得研究對象的理解和信任。②實(shí)施階段。心理醫(yī)生和?？谱o(hù)士對照顧者實(shí)施干預(yù)措施，具體干預(yù)方案見表1；微信公眾號每周推送薩提亞冥想音樂，研究者及時關(guān)注完成情況并督促。③第4 次干預(yù)結(jié)束后，研究者通過微信訪談指導(dǎo)照顧者完成感悟日記，內(nèi)容包括：自己感悟較深的或最難忘的家庭事件是什么？最近獲得最大的幫助是什么？對自己、病人及家庭未來的觀點(diǎn)與期望是什么？訪談結(jié)束后，訪談?wù)邔浺粽沓蓴⑹挛谋?，并與心理醫(yī)生和護(hù)理研究生共同反復(fù)聽錄音內(nèi)容，對相關(guān)信息進(jìn)行討論，提煉其中對病人及家庭照顧者有意義的內(nèi)容整理為文本定稿，以在第5 次干預(yù)時進(jìn)行共享和討論。

表1 薩提亞干預(yù)方案

1.3 評價方法 采用照顧者疾病獲益感量表(Benefit Finding Scale,BFS)、醫(yī)院焦慮抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale,HADS)、照顧者負(fù)擔(dān)量表(Caregiver Burden Interview,CBI)進(jìn)行評價。試驗(yàn)組在病人照顧者第1 次陪同病人入院時及干預(yù)結(jié)束后填寫，對照組在病人照顧者第1 次陪同病人入院時及階段性化療結(jié)束后填寫。

1.3.1 照顧者疾病獲益感 BFS 量表共有接受、個人成長、家庭關(guān)系、社會關(guān)系以及健康行為5 個維度，22個條目，該量表為Likert 5 級量表，“完全沒有”計(jì)1 分，“非常多”計(jì)5 分，總分22～110 分，分?jǐn)?shù)越高，說明疾病獲益感水平越高，量表總的Cronbach's α 系數(shù)為0.93[10]。

1.3.2 照顧者醫(yī)院焦慮、抑郁情況 HADS 已廣泛用于住院病人及照顧者焦慮、抑郁癥狀的測評。該量表共有14個條目，包括焦慮(7 個條目)和抑郁(7 個條目)2 個維度，采用Likert 4 級評分法，每個條目0～3 分，每個維度總分為0～21 分[11]。該量表在我國癌癥病人家庭照顧者中焦慮和抑郁維度的Cronbach's α 系數(shù)分別為0.86 和0.85[12]。

1.3.3 照顧者負(fù)擔(dān) CBI 由王烈等[13]翻譯，被用于對癌癥病人、慢性病人照顧者的負(fù)擔(dān)測量。該量表有個人負(fù)擔(dān)(12 個條目)和責(zé)任負(fù)擔(dān)(6 個條目)2 個維度。量表采用Likert 5 級評分，計(jì)分方式為0～4 分，總分越高，照顧者的負(fù)擔(dān)越重，量表總的Cronbach's α 系數(shù)為0.87[13]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用Excel 軟件建立數(shù)據(jù)庫，SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，定性資料采用例數(shù)、百分比（%）進(jìn)行描述，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較；定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）進(jìn)行描述，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人及照顧者一般資料比較 干預(yù)結(jié)束時，試驗(yàn)組2 例因病人轉(zhuǎn)院退出研究，對照組1 例因病人轉(zhuǎn)院、1 例因照顧者更換、2 例因病人身體狀況無法繼續(xù)治療而退出研究，最終試驗(yàn)組35 例，對照組33 例。兩組病人及照顧者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2、表3。

表2 兩組病人一般資料比較

表3 兩組照顧者一般資料比較

2.2 兩組照顧者干預(yù)前后疾病獲益感得分比較 兩組照顧者在干預(yù)前疾病獲益感總分及各維度得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；干預(yù)后，兩組照顧者的疾病獲益感總分及各維度得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組食管癌病人照顧者BFS 總分及各維度得分比較(±s) 單位：分

表4 兩組食管癌病人照顧者BFS 總分及各維度得分比較(±s) 單位：分

① 與本組干預(yù)前比較，P＜0.01。

時間干預(yù)前人數(shù)35 33干預(yù)后組別試驗(yàn)組對照組t 值P試驗(yàn)組對照組t 值P 35 33總分65.83±4.42 65.55±3.76 0.284 0.069 80.69±3.25①61.61±2.63 23.447 0.036接受9.91±2.09 9.82±1.70 0.207 0.163 11.17±1.32①9.36±1.98 4.455 0.033家庭關(guān)系16.66±2.96 16.82±2.69-0.234 0.609 23.34±1.53①17.39±2.55 11.742 0.006個人成長22.23±2.26 22.09±2.48 0.239 0.922 26.54±2.82①21.15±1.77 9.373 0.021社會關(guān)系8.60±2.37 8.45±1.82 0.283 0.099 11.31±1.25①8.21±2.06 7.554 0.010健康行為7.14±3.85 8.06±3.00-0.155 0.624 10.86±1.79①8.15±0.80 7.106＜0.001

2.3 兩組照顧者干預(yù)前后照顧者負(fù)擔(dān)得分比較 兩組主要照顧者在干預(yù)前照顧負(fù)擔(dān)總分及各維度得分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；干預(yù)后，兩組照顧者的照顧負(fù)總分及個人負(fù)擔(dān)、責(zé)任負(fù)擔(dān)維度得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表5。

表5 兩組食管癌病人照顧者CBI 總分及各維度得分比較(±s) 單位：分

表5 兩組食管癌病人照顧者CBI 總分及各維度得分比較(±s) 單位：分

① 與本組干預(yù)前比較，P＜0.01。

時間干預(yù)前人數(shù)35 33干預(yù)后組別試驗(yàn)組對照組t 值P試驗(yàn)組對照組t 值P 35 33總分36.77±10.79 34.42±9.09 0.967 0.828 22.14±3.58①33.97±6.75-9.101＜0.001個人負(fù)擔(dān)20.91±5.10 18.85±4.44 1.776 0.629 13.34±1.98①18.82±3.39-8.192 0.044責(zé)任負(fù)擔(dān)7.14±3.85 8.06±3.00-1.092 0.468 3.97±1.79①7.58±2.91-6.199 0.010

2.4 兩組照顧者干預(yù)前后焦慮、抑郁得分比較 兩組照顧者在干預(yù)前焦慮、抑郁得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；在干預(yù)后，兩組照顧者焦慮、抑郁得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表6。

表6 兩組食管癌病人照顧者HADS 總分及各維度得分比較(±s) 單位：分‘

表6 兩組食管癌病人照顧者HADS 總分及各維度得分比較(±s) 單位：分‘

① 與本組干預(yù)前比較，P＜0.01。

時間干預(yù)前人數(shù)35 33干預(yù)后組別試驗(yàn)組對照組t 值P試驗(yàn)組對照組t 值P 35 33總分19.77±6.98 19.52±5.91 0.163 0.500 13.17±4.13①19.55±6.04-5.106 0.007焦慮9.83±3.33 9.61±2.97 0.290 0.740 6.89±2.07①9.73±3.07-4.495 0.010抑郁9.94±3.70 9.91±3.01 0.041 0.326 6.29±2.19①9.82±3.04-5.526 0.021

3 討論

3.1 薩提亞模式干預(yù)可提高照顧者的疾病獲益感水平 本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組在薩提亞模式干預(yù)后，照顧者的疾病獲益感水平明顯高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，與周雪果等[14]的研究結(jié)果相似。Taylor 的認(rèn)知適應(yīng)理論[15]認(rèn)為，個體應(yīng)對極端情境和事件的認(rèn)知適應(yīng)過程主要包括3 個過程：探究應(yīng)激事件的意義、嘗試重新獲得對該事件乃至個體生命的控制感、通過自我增強(qiáng)來重建自尊。照顧者在癌癥病人的疾病發(fā)展軌跡中經(jīng)歷了較高的壓力水平[16-17]，但Folkman 等[18]的壓力應(yīng)對模型認(rèn)為，積極情緒和消極情緒可以在壓力過程中共存。研究發(fā)現(xiàn)，個體在應(yīng)對壓力的過程中會出現(xiàn)與家人的親密關(guān)系增加、個人的心靈成長和因癌癥的診斷和治療而激發(fā)更健康的生活方式；這種個體對壓力的認(rèn)知適應(yīng)過程被稱為疾病獲益感。薩提亞模式干預(yù)通過“自我環(huán)”“冰山隱喻”幫助照顧者從多方面、深度探索個體的內(nèi)在資源，挖掘自身價值，有效提升自我和自尊，從而幫助個體構(gòu)建積極的認(rèn)知適應(yīng)模式，更好地應(yīng)對壓力和面對未來；薩提亞冥想給照顧者提供正向的引導(dǎo)和暗示，幫助照顧者在冥想的狀態(tài)下重新整合內(nèi)心歷程，促進(jìn)個體內(nèi)外和諧一致，提高疾病獲益感水平。

3.2 薩提亞干預(yù)模式可減輕照顧者的照顧負(fù)擔(dān) 本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組在薩提亞模式干預(yù)后，照顧負(fù)擔(dān)降低明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。本研究發(fā)現(xiàn)，食管癌病人照顧者存在中度負(fù)擔(dān)，食管癌病人常會出現(xiàn)胃腸道癥狀、飲食結(jié)構(gòu)變化、體力下降等情況[19]；且大部分病人為老年病人，身體狀況和精力較差，疾病恢復(fù)較慢，使照顧者承受了較多的體力和心理負(fù)擔(dān)。薩提亞干預(yù)模式為照顧者和病人構(gòu)建了家庭溝通平臺，通過訪談、回憶方式回顧照顧者與病人日常生活中的經(jīng)歷，促進(jìn)照顧者逐漸適應(yīng)照顧角色的轉(zhuǎn)換，引導(dǎo)照顧者理解病人的感受，降低照顧者的照顧負(fù)擔(dān)；醫(yī)務(wù)人員的疾病知識講解為照顧者提供飲食、用藥、運(yùn)動等日常生活方面的健康教育，提高照顧者的護(hù)理知識和照顧技能，進(jìn)而減輕照顧者的責(zé)任負(fù)擔(dān)。

3.3 薩提亞干預(yù)模式可改善照顧者的焦慮和抑郁情緒 本研究結(jié)果顯示，照顧者在干預(yù)前都存在不同程度的焦慮、抑郁情緒，干預(yù)后照顧者焦慮、抑郁得分降低，且試驗(yàn)組焦慮、抑郁程度下降更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。食管癌病人進(jìn)食困難、體重下降的程度增加和疾病的進(jìn)展，均會給照顧者帶來心理壓力，導(dǎo)致焦慮、抑郁的情緒發(fā)生[20-21]。薩提亞干預(yù)模式通過“重識與信任”了解照顧者的心理感受，給予心理和情感支持，幫助照顧者構(gòu)建心理應(yīng)對措施，改善負(fù)性情緒[6]；家庭成員的支持和社會支持能提高個體的心理應(yīng)對水平，薩提亞干預(yù)模式幫助照顧者構(gòu)建良好的溝通模式[8]，促進(jìn)與家庭成員與他人的良性溝通，以獲得良好的家庭和社會支持，進(jìn)而緩解負(fù)性情緒。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，薩提亞模式作為心理護(hù)理一種方法，有助于提高照顧者的疾病獲益感水平，通過薩提亞模式干預(yù)幫助照顧者宣泄和釋放不良情緒，提高照顧者的積極心理狀態(tài)和應(yīng)對方式，促進(jìn)照顧者的身心健康，提升照護(hù)質(zhì)量。但本研究受到時間和病人身體情況的限制，樣本量較小，在干預(yù)的過程中出現(xiàn)了樣本流失情況；且只觀察了干預(yù)措施結(jié)束后照顧者疾病獲益感、照顧負(fù)擔(dān)、焦慮、抑郁水平，未對干預(yù)后的持續(xù)效果進(jìn)行追蹤隨訪；后期可增加樣本量，并延長隨訪時間，以觀察薩提亞模式干預(yù)的中長期干預(yù)效果。