田紅芳，冀紅娟，石韶華

山西省第二人民醫(yī)院，山西 030001

腎移植術(shù)后液體管理對(duì)移植腎功能恢復(fù)，避免病人發(fā)生急性腎小管壞死、液體失衡及肺水腫、急性心力衰竭等并發(fā)癥至關(guān)重要。但腎移植術(shù)后早期，當(dāng)補(bǔ)液不足或過多并不十分明顯時(shí)，護(hù)士較難判斷和掌握，這就需要護(hù)士不僅要對(duì)病人術(shù)中及術(shù)后補(bǔ)液量有較詳細(xì)的了解，而且對(duì)病人術(shù)前基礎(chǔ)生命體征和心功能狀態(tài)比較熟悉。根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)、體征、頸靜脈充盈度及血壓來(lái)綜合判斷并指導(dǎo)補(bǔ)液。無(wú)創(chuàng)心排量監(jiān)測(cè)（impedance cardiography，ICG）采用胸腔生物阻抗的技術(shù)，為連續(xù)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)變化和對(duì)心功能評(píng)價(jià)提供了一種新的方法。本研究擬通過比較腎移植術(shù)后無(wú)創(chuàng)心排量監(jiān)測(cè)評(píng)估補(bǔ)液和傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)性補(bǔ)液進(jìn)行比較，探討ICG在腎移植術(shù)后早期補(bǔ)液中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2010年6月1日—2021年6月1日于山西省第二人民醫(yī)院行同種異體腎移植手術(shù)并轉(zhuǎn)至監(jiān)護(hù)室的病人60 例，依據(jù)同一供者的兩個(gè)腎臟數(shù)字隨機(jī)分成觀察組和對(duì)照組，所有供者均符合“中國(guó)三類”標(biāo)準(zhǔn)(即Ⅰ類為腦死亡后器官捐獻(xiàn)，Ⅱ類為心臟死亡后器官捐獻(xiàn)，Ⅲ類為腦和心雙死亡器官捐獻(xiàn))。納入標(biāo)準(zhǔn)：受者為首次行腎移植手術(shù)；受者年齡19～65 歲；術(shù)前群體反應(yīng)性抗體≤10%。排除標(biāo)準(zhǔn)：ABO 血型不相容供者；高致敏受者；術(shù)前長(zhǎng)期血壓控制不佳、心功能不全、胸腔積液等長(zhǎng)期心、肺功能異常受者。所有供腎熱缺血時(shí)間均小于30 min，冷缺血時(shí)間小于24 h。本研究經(jīng)我院人體器官移植臨床技術(shù)與倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并獲得所有受試者書面知情同意。兩組腎移植受者人口學(xué)資料和術(shù)前臨床情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組腎移植受者人口學(xué)資料和術(shù)前情況比較

1.2 補(bǔ)液方案 術(shù)后回監(jiān)護(hù)病房接精密尿量?jī)x，每小時(shí)記錄尿量，并小結(jié)總量。兩組均行0.9%氯化鈉注射液與5%葡萄糖溶液循環(huán)補(bǔ)液，根據(jù)化驗(yàn)實(shí)時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì)。觀察組補(bǔ)液量及持續(xù)時(shí)間，根據(jù)受者尿量、血壓、生命體征變化及無(wú)創(chuàng)心排量指標(biāo)進(jìn)行補(bǔ)液；對(duì)照組僅根據(jù)尿量、血壓、生命體征變化行經(jīng)驗(yàn)性補(bǔ)液。兩組每天均進(jìn)行床旁移植腎超聲檢查，術(shù)后第2 天均進(jìn)行床旁心臟超聲檢查。

1.3 評(píng)價(jià)方法 ①比較兩組術(shù)后早期持續(xù)補(bǔ)液時(shí)間、24 h 補(bǔ)液量、24 h 尿量，比較兩組補(bǔ)液過程中液體負(fù)荷相關(guān)指標(biāo)，即平均動(dòng)脈壓、射血分?jǐn)?shù)。②比較兩組持續(xù)補(bǔ)液期間移植腎段狀血流速度、血流阻力情況，比較兩組術(shù)后3 d、7 d 血肌酐情況。③觀察ICG 指標(biāo)與心臟超聲指標(biāo)的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Prism Paragraph 5 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，符合正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素ANOVA 方差分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組補(bǔ)液時(shí)間、補(bǔ)液量、尿量及補(bǔ)液過程中液體負(fù)荷相關(guān)指標(biāo)比較（見表2、表3)

表2 兩組補(bǔ)液時(shí)間、補(bǔ)液量、尿量及補(bǔ)液過程中液體負(fù)荷相關(guān)指標(biāo)比較

表3 兩組不同時(shí)間BNP 前體比較 單位：pg/mL

2.2 兩組移植腎相關(guān)指標(biāo)比較（見表4）

表4 兩組移植腎相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 ICG 監(jiān)測(cè)指標(biāo)與心臟超聲指標(biāo)的相關(guān)性分析 對(duì)同時(shí)行ICG 和心臟超聲病人，分析ICG 指標(biāo)和心臟超聲指標(biāo)的相關(guān)性。胸腔積液監(jiān)測(cè)值與左心房?jī)?nèi)徑呈正相關(guān)（r=0.60，P＜0.05），心輸出量與左室后壁厚度（r=0.54，P＜0.05）和左心室收縮期室間隔厚度呈正相關(guān)（r=0.53，P＜0.05）。

3 討論

腎移植是治療終末期腎?。╡ndstage renal disease，ESRD）的有效方法之一。相比血液透析治療，腎移植可使病人病死率降低40%～60%。尸體腎移植受者術(shù)后3年存活率超過88%，而活體腎移植受者的術(shù)后3 年存活率可達(dá)93%[1]。目前，腎移植手術(shù)已經(jīng)較為成熟，對(duì)移植醫(yī)師而言，移植手術(shù)技術(shù)已經(jīng)不再是難題，而圍術(shù)期管理對(duì)腎移植受者的早期康復(fù)顯得尤為重要。其中液體管理是腎移植術(shù)后早期護(hù)理的重點(diǎn)和難點(diǎn)，病人術(shù)后的液體管理質(zhì)量直接關(guān)系著病人的康復(fù)速度，在實(shí)施液體輸入時(shí)，必須嚴(yán)格按照受者的病情進(jìn)行輸入。腎移植病人多數(shù)體質(zhì)差，術(shù)前常合并嚴(yán)重高血壓、免疫功能低下及水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂等并發(fā)癥，機(jī)體對(duì)循環(huán)容量波動(dòng)的代償能力較差。術(shù)中補(bǔ)液不足可引起術(shù)后嚴(yán)重低血壓，導(dǎo)致少尿甚至無(wú)尿，影響移植腎的功能；輸液過多則可導(dǎo)致液體潴留，引起或加重心功能不全，影響疾病轉(zhuǎn)歸[2]。

腎移植術(shù)后液體管理的主要內(nèi)容是出入量管理和監(jiān)測(cè)[3]。腎移植術(shù)后前3 d 為排出毒素的最佳時(shí)期，對(duì)補(bǔ)液量及補(bǔ)液速度進(jìn)行調(diào)整，使腎移植病人入量與出量處于最佳狀態(tài)，最大限度排出體內(nèi)多余水分并沖洗腎臟，從而提高腎移植成功率和長(zhǎng)期存活率。腎移植術(shù)后通?？蓪⒊鋈肓抗芾頃r(shí)期分為多尿期和少尿期。當(dāng)移植腎開放血流后，移植腎大量排尿，即進(jìn)入多尿期，24 h 尿量可達(dá)5 000～10 000 mL。受者從術(shù)前水鈉潴留到術(shù)后大量失水和電解質(zhì)，補(bǔ)液規(guī)范中推薦采用循環(huán)補(bǔ)液法[4]。腎移植術(shù)后少尿期的液體管理更加重要，特別是在發(fā)生移植腎功能延遲恢復(fù)（delayed graft function，DGF）、排異反應(yīng)、輸尿管梗阻等情況時(shí)。少尿期的時(shí)間與病情嚴(yán)重程度、預(yù)后相關(guān)，水、電解質(zhì)的紊亂可能會(huì)更加嚴(yán)重。少尿期的主要風(fēng)險(xiǎn)是液體負(fù)荷，在沒有規(guī)律透析的情況下，腎移植術(shù)后少尿期的液體管理應(yīng)以限制液體出入量為主，量出為入，根據(jù)病人的尿量及生理需要量等計(jì)算每日液體入量。監(jiān)測(cè)對(duì)于出入量平衡有著極其重要的意義，主要監(jiān)測(cè)生命體征、出入量、體重管理、飲食管理、移植腎體征及影像學(xué)、生化及實(shí)驗(yàn)室檢查等方面[5]。尿量可以很好地反映移植腎功能，術(shù)后72 h 需要密切監(jiān)測(cè)尿量變化，尿量是反映腎功能恢復(fù)及液體負(fù)荷的重要指標(biāo)[6]。傳統(tǒng)的監(jiān)測(cè)主要為術(shù)后回監(jiān)護(hù)病房接精密尿量?jī)x，每小時(shí)記錄尿量，并小結(jié)總量。目前，認(rèn)為圍術(shù)期采用目標(biāo)導(dǎo)向液體治療（goal-directed fluid therapy，GDFT）策略理論上具有一定優(yōu)越性[7-8]。GDFT 是根據(jù)病人的實(shí)際體重、年齡及術(shù)前病理生理狀況等采用連續(xù)、實(shí)時(shí)、準(zhǔn)確的監(jiān)測(cè)，并在反饋信息指導(dǎo)下實(shí)施的個(gè)體化液體治療方案，為目前臨床較理想的個(gè)體化容量治療策略，有助于減少術(shù)后補(bǔ)液相關(guān)并發(fā)癥，提高高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)病人的早期生存質(zhì)量[9-10]。

為了能更準(zhǔn)確、連續(xù)、動(dòng)態(tài)地觀察病人的負(fù)荷量情況，我中心引進(jìn)了無(wú)創(chuàng)心排量監(jiān)測(cè)。它采用胸腔生物阻抗的方法，為連續(xù)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)變化和對(duì)心功能評(píng)價(jià)提供了一種新的方法。它的基本原理為：電流通過介質(zhì)時(shí)受到一定阻力，這種阻力在交流電中稱為阻抗，隨著心臟收縮和舒張活動(dòng)，主動(dòng)脈內(nèi)的容積隨血流量而變化，故其阻抗也隨血流量而變化。無(wú)創(chuàng)心臟血流動(dòng)力監(jiān)測(cè)儀采用胸腔生物電阻抗技術(shù)進(jìn)行心動(dòng)描記，監(jiān)測(cè)儀可以在屏幕上顯示實(shí)時(shí)波形及各項(xiàng)參數(shù)值。醫(yī)務(wù)人員可以隨時(shí)掌握危重病人的血流動(dòng)力學(xué)狀況，如有異常，可及時(shí)采取治療措施。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)臨床試驗(yàn)研究結(jié)果都表明，電阻抗法測(cè)得的一氧化碳（CO）和肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）值與Swan-Ganz 導(dǎo)管法測(cè)得的結(jié)果之間有顯著的相關(guān)性也說明電阻抗法測(cè)得的CO 和PCWP 值是準(zhǔn)確、可靠的[11-16]。在本研究中，把ICG 監(jiān)測(cè)指標(biāo)與床旁心臟超聲測(cè)得的結(jié)果進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)胸腔積液監(jiān)測(cè)值與左心房?jī)?nèi)徑有良好相關(guān)性，心輸出量與左心室后壁厚度和左心室收縮期室間隔厚度有良好的相關(guān)性，說明電阻抗法測(cè)得的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)是準(zhǔn)確、可靠的。本研究將使用ICG 綜合評(píng)估補(bǔ)液和既往經(jīng)驗(yàn)性補(bǔ)液后相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)觀察組臨床補(bǔ)液時(shí)間縮短，出入量平衡性更好；在排除移植腎排斥及外科梗阻因素后腎移植術(shù)后腎功能恢復(fù)的更快速；雖然均未見病人出現(xiàn)心功能不全癥狀，但觀察組血前體BNP 數(shù)值更低。

4 小結(jié)

腎移植術(shù)后加強(qiáng)液體管理，對(duì)術(shù)后移植腎功能的恢復(fù)至關(guān)重要。胸腔生物阻抗法血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)最大的優(yōu)點(diǎn)是無(wú)創(chuàng)，避免了有創(chuàng)監(jiān)測(cè)的諸多并發(fā)癥，監(jiān)測(cè)在床旁就能連續(xù)進(jìn)行，系統(tǒng)操作簡(jiǎn)便、檢測(cè)準(zhǔn)確可靠，對(duì)于及時(shí)掌握病情和對(duì)癥處理以及治療效果評(píng)價(jià)有重要的臨床指導(dǎo)意義。