耿佳音，黃亞芳，劉艷麗

老年患者作為社區(qū)衛(wèi)生服務機構門診的重點服務對象［1］，常罹患多種慢性病，多存在多重用藥的問題，易被開具潛在不適當處方（PIP）［1-3］。PIP的開具不僅增加了老年人發(fā)生藥物不良反應及潛在不適當用藥的風險，還可能導致藥物不良事件發(fā)生、醫(yī)療資源消耗程度增加，進而增加老年人和國家的醫(yī)療負擔［4-6］。因此，在基層醫(yī)療環(huán)境下，分析影響PIP開具的潛在因素已成為近年來的研究熱點［4-11］。既往針對PIP開具的影響因素研究多聚焦處方對象和處方內容層面［4-11］，如探討處方對象的年齡、患病種數、處方中的藥品種數等與PIP之間的關系。除了關注處方中藥品種數與PIP之間的聯系外，明確處方中何種藥物是導致該處方成為PIP的關鍵性藥物，對于降低醫(yī)務人員未來開具PIP的風險至關重要［1-3］。同時，一項系統綜述結果提示，應根據不同類型醫(yī)生的特點針對性地制定和實施旨在減少PIP開具的干預策略［2］。年資和接受培訓情況不同的處方者，其開具PIP的情況也可能不同。然而，目前國內外已公開發(fā)表的基于處方者、處方對象及處方內容3個層面來探討PIP開具影響因素的研究中，納入的與處方者相關的變量較少，變量的劃分相對簡單，且多采用美國老年醫(yī)學會Beers標準（簡稱Beers標準）［12-13］作為PIP的判斷依據。2018年2月，中國老年保健醫(yī)學研究會合理用藥分會、中華醫(yī)學會老年醫(yī)學分會等5個學會組織相關領域專家聯合發(fā)布了《中國老年人潛在不適當用藥判斷標準（2017版）》（簡稱中國標準）［14］。梁華玉等［15］通過同時采用中國標準和Beers標準對296萬張門、急診患者處方進行評價，發(fā)現在中國標準下，潛在不適當用藥的檢出率更高?？紤]兩標準并非完全重合，本研究以社區(qū)門診老年患者為研究對象，聚焦處方者、處方對象和處方內容3個層面，分別以Beers標準及中國標準作為PIP的評價依據，深度、全面挖掘社區(qū)門診醫(yī)生在接診老年患者時開具PIP的影響因素，旨在為規(guī)范基層醫(yī)生處方開具行為提供橫斷面研究證據。

本文要點：

（1）在Beers標準、中國標準下，分別有266張（32.6%）、182張（22.3%）處方為PIP。（2）二元Logistic回歸結果顯示：無論在Beers標準還是在中國標準下，老年患者冠心病患病情況、失眠情況對PIP的開具均有影響，處方中包含抗血栓用藥是處方成為PIP的影響因素。（3）在Beers標準下，266張PIP涉及不適當用藥共302例次，開具率排在前3位的藥物分別為阿司匹林〔44.4%（134/302）〕、格列苯脲〔13.9%（42/302）〕、艾司唑侖〔11.6%（35/302）〕；在中國標準下，182張PIP涉及不適當用藥共205例次，開具率排在前3位的藥物分別為氯吡格雷〔44.9%（92/205）〕、艾司唑侖〔17.1%（35/205）〕、唑吡坦〔5.4%（11/205）〕。（4）今后應鼓勵社區(qū)醫(yī)生及時學習新規(guī)范和新知識，掌握新標準，大力規(guī)范抗血栓藥物的使用。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2021年3月，利用北京市某社區(qū)衛(wèi)生服務中心門診病歷系統，采用整群抽樣聯合簡單隨機抽樣法，對2019-01-01至2019-12-31至社區(qū)衛(wèi)生服務中心門診就診的老年患者（年齡≥60歲）的處方進行回顧性采集。根據文獻報道結果，北京市東城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務機構老年人PIP開具率為14.1%［4］，采用橫斷面研究中基于率的樣本量估算公式n=2×Z21-α/2×P×（1-P）/d2計算樣本量。其中檢驗水平α=0.05，Z1-α/2=1.96，P=0.141，d=0.05，計算得到 n=373。抽樣過程中，在確保樣本量滿足最低標準的基礎上，結合現有數據資源和調查/評價人員的時間寬裕程度，盡可能多地納入樣本。納入標準：（1）為老年患者（≥60歲）的藥物處方；（2）處方中明確了患者的疾病診斷信息。排除標準：處方中僅包含中藥或中成藥。如存在同一處方對象年度內多次至社區(qū)衛(wèi)生服務中心就診且被多次開具處方的情況，則將包含的藥品種類及數量最多的一張?zhí)幏郊{入研究。本研究按照國際公認的觀察性研究報告規(guī)范（STROBE）對研究結果進行報告［16］。處方提取工作在處方開具者知情同意的前提下開展，所有處方開具者均已簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料調查表 由研究者自行編制，其內容涵蓋處方者信息、處方對象信息及處方內容信息3個方面。處方者信息包括年齡、性別、學歷、職稱、執(zhí)業(yè)年限、科室、全科轉崗培訓證書獲得情況、家庭醫(yī)生簽約參加情況；處方對象信息包括年齡、性別、疾病診斷數、疾病診斷（提取標準：診斷出現總頻次占全部診斷出現總頻次的比例≥5%）；處方內容信息包括藥物品種數、藥物類別。

1.2.2 處方評價工具

1.2.2.1 Beers標準 2019版Beers標準由老年人潛在不適當用藥、與疾病或綜合征相互作用的藥物、老年人慎用藥物、老年人應避免的藥物相互作用、老年人基于腎功能應減量或避免使用的藥物5個列表組成［12-13］。處方用藥滿足相應列表中的任一條目即認為該處方為PIP。

1.2.2.2 中國標準 中國標準由兩部分組成：一是老年人潛在不適當用藥判斷標準，涉及13大類的72種/類藥物，其中24種/類為A級警示藥物，48種/類為B級警示藥物，每種藥物附有1～6個風險點；二是老年人疾病狀態(tài)下潛在不適當用藥判斷標準，收錄了27種疾病狀態(tài)下44種/類藥物，其中35種/類藥物為A級警示藥物，9種/類藥物為B級警示藥物［14］。處方用藥滿足相應標準中的任一條目即認為該處方為PIP。

1.2.3 處方評價 由兩名具有中級職稱的藥劑師，依據Beers標準及中國標準要求，獨立對每張?zhí)幏降牟贿m當開具情況進行評價。當評價結果不一致時，通過協商達成一致意見。若分歧依舊存在，則咨詢第3方（具有副高級職稱的藥劑師）協助判斷，最終達成一致。

1.2.4 統計學方法 采用 Microsoft Excel 2016 進行數據錄入，采用SAS 9.4軟件進行統計分析。正態(tài)分布計量資料采用（±s）表示，組間比較兩獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料采用中位數（四分位數間距）〔M（QR）〕表示，兩組間比較采用Mann-Whitney U檢驗；計數資料采用相對數表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher's精確概率法。考慮不同處方者PIP開具情況存在的差異可能不滿足觀測獨立性假設，為避免參數估計偏誤，首先，通過擬合兩水平零模型，對高水平殘差方差進行統計檢驗。兩水平零模型結果顯示，未存在違背獨立性假設的情況，即截距方差為零，提示總變異中無個體造成的變異，故采用二元Logistic回歸對影響PIP開具的因素進行分析。考慮不同國家、地區(qū)對老年人年齡界定存在差異，采用二元Logistic回歸對≥65歲患者的處方進行敏感性分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。采用描述性分析法分析PIP中不適當用藥的藥品分布情況。

2 結果

2.1 納入處方基本信息 共納入815張?zhí)幏?。處方對象平均年齡（73.0±8.2）歲，男305例（37.4%）；處方中疾病診斷中位數為3（2）種，出現頻次排在前5位的診斷分別為高血壓〔562張（69.0%）〕、高脂血癥〔364張（44.7%）〕、冠心病〔323張（39.6%）〕、糖尿病〔280張（34.4%）〕、失眠〔64張（7.9%）〕；藥物品種中位數為3（2）種，處方中出現頻次排在前5位的藥物品種分別為心血管系統用藥〔613張（75.2%）〕、調脂藥〔344張（42.2%）〕、抗血栓用藥〔309張（37.9%）〕、非胰島素類降糖藥〔253張（31.4%）〕和中樞神經系統用藥〔88張（10.8%）〕。在Beers標準、中國標準下，分別有266張（32.6%）、182張（22.3%）的處方為PIP。不同評價結果處方在處方者、處方對象、處方內容上的基本情況見表1。

2.2 不同評價結果處方的處方者、處方對象特征及處方內容比較 在Beers標準下：PIP與非PIP的處方者年齡，處方對象年齡，疾病診斷為高血壓、失眠者占比，藥物品種數，藥物類別為心血管系統用藥、抗血栓用藥、中樞神經系統用藥和胃腸道系統用藥者占比比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。在中國標準下：PIP與非PIP的處方者年齡、職稱分布，疾病診斷為高血壓、冠心病、糖尿病、失眠和骨關節(jié)炎者占比，藥物類別為心血管系統用藥、抗血栓用藥、非胰島素類降糖藥、中樞神經系統用藥和非甾體抗炎藥者占比比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 不同評價結果處方的處方者、處方對象特征及處方內容比較Table 1 Comparison of prescriber characteristics，patient characteristics and prescription content for prescriptions with different evaluation outcomes

2.3 老年患者社區(qū)門診PIP影響因素的二元Logistic回歸分析 以處方是否為PIP（賦值：否=0，是=1）為因變量，將表1中在兩標準下差異均有統計學意義的變量及經專家咨詢認為需要納入的變量（處方者的職稱、執(zhí)業(yè)年限、家庭醫(yī)生簽約參加情況，處方對象的年齡、疾病診斷數、患高脂血癥、冠心病、糖尿病、支氣管炎、腦血管病情況，處方中的藥物品種數，處方中是否包含胃腸道系統用藥、非胰島素類降糖藥、胰島素類降糖藥、非甾體抗炎藥）為自變量，進行二元Logistic回歸分析。結果顯示：無論在Beers標準還是在中國標準下，老年患者冠心病、失眠患病情況均對PIP的開具有影響，處方中包含抗血栓用藥是處方成為PIP的影響因素（P＜0.05），見表2。

表2 老年患者社區(qū)門診PIP影響因素的二元Logistic回歸分析Table 2 Results of binary Logistic regression analysis of factors influencing PIP prescribing in older community-dwelling patients

2.4 老年患者社區(qū)門診PIP影響因素的二元Logistic回歸敏感性分析 自變量、因變量及其賦值方式同2.3。結果顯示：無論在Beers標準還是在中國標準下，老年患者高血壓、冠心病和失眠患病情況對PIP的開具均有影響，處方中包含抗血栓用藥是其成為PIP的影響因素（P＜0.05），見表3。

表3 老年患者社區(qū)門診PIP影響因素的二元Logistic回歸敏感性分析結果Table 3 Results of sensitivity analysis of binary Logistic regression of factors influencing the prescription of PIP for elderly patients in community outpatient clinics

2.5 PIP中不適當用藥的藥品分布情況 在Beers標準下，266張PIP涉及不適當用藥共302例次。其中3張（1.1%）處方各涉及3例次不適當用藥，30張（11.3%）處方各涉及2例次不適當用藥，233張（87.6%）處方各涉及1例次不適當用藥。302例次不適當用藥中，抗血栓藥物占46.4%（140/302），中樞神經系統藥物占16.2%（49/302），內分泌系統糖尿病（非胰島素）藥物占13.9%（42/302）。無處方用藥滿足“與疾病或綜合征相互作用的藥物”“老年人應避免的藥物相互作用”和“老年人基于腎功能應減量或避免使用的藥物”列表中的任一條目（表4）。

在中國標準下，182張PIP涉及不適當用藥共205例次。其中23張（12.6%）處方各涉及2例次不適當用藥，159張（87.4%）處方各涉及1例次不適當用藥。205例次不適當用藥中，抗血栓藥物占44.9%（92/205），中樞神經系統藥物占25.9%（53/205），口服非甾體抗炎藥物占14.1%（29/205），見表4。

表4 Beers、中國標準下社區(qū)門診老年患者PIP中不適當用藥的藥品分布情況〔n（%）〕Table 4 Distribution of inappropriately medications in PIP of elderly patients in community outpatient clinics according to Beers，China criteria

3 討論

3.1 本研究的主要發(fā)現 既往針對PIP開具影響因素的研究多聚焦老年住院患者或至三級醫(yī)院就診的患者［10］，較少關注社區(qū)門診老年患者，且現存的以社區(qū)門診作為研究現場的調查研究較為關注處方對象年齡、患病種數及處方中藥品種數與PIP開具之間的聯系［4-9］。FU等［4］通過對2014—2018年至北京市東城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心就診的老年患者的潛在不適當用藥情況進行分析發(fā)現，2018年東城區(qū)社區(qū)老年患者潛在不適當用藥發(fā)生率為16.3%，且年齡增長、患病種數和服用藥物的品種數增多可使老年患者潛在不適當用藥風險增加，這與本研究的結果相一致。章陳怡等［5］在對候選因素進行豐富和完善的基礎上，基于Beers標準對上海市社區(qū)門診老年患者潛在不適當用藥情況展開調查，發(fā)現上海市社區(qū)門診老年患者潛在不適當用藥發(fā)生率為32.7%，用藥種數增加是導致老年患者潛在不適當用藥發(fā)生的重要因素，但其并未對中國標準下PIP開具情況及老年患者潛在不適當用藥情況及其影響因素進行分析。本研究選取了北京市某社區(qū)衛(wèi)生服務中心門診作為研究現場，發(fā)現：（1）Beers標準和中國標準下，PIP開具率分別為32.6%和22.3%；（2）無論在Beers標準還是在中國標準下，處方中包含抗血栓用藥均是其成為PIP的影響因素，且老年患者冠心病、失眠患病情況對PIP開具有影響。經敏感性分析發(fā)現，多因素分析結果較為穩(wěn)健。此外，在中國標準下，處方中包含中樞神經系統用藥亦是其成為PIP的影響因素?？傮w而言，老年患者社區(qū)門診處方中，PIP占比較高，今后應規(guī)范抗血栓藥物的使用，加強對高血壓、冠心病患者及失眠患者藥物處方的審查。同時，還應積極組織開展規(guī)范用藥培訓，培訓可重點圍繞抗血栓藥物和中樞神經系統藥物的合理使用展開。

研究者通過對PIP所涉及的不適當用藥的分布情況進行分析發(fā)現，在中國標準下，187例次符合中國老年人潛在不適當用藥A級預警標準的用藥中，氯吡格雷出現頻次高達92次（49.2%）。雖然該藥物為低風險強度藥物，但仍需關注其所帶來的藥物不良反應，如血小板減少、胃腸道出血及神經系統相關不良反應。同時艾司唑侖出現頻次為35例次（18.7%），提示社區(qū)醫(yī)務人員須關注其所引起的神經系統不良反應，應著力增強老年人防跌倒的意識，加強對老年人跌倒預防的教育。在Beers標準下，155例次符合老年人慎用藥物標準的用藥中，阿司匹林出現頻次高達134例次（86.5%）。臨床中，阿司匹林常被用于心血管疾病和結直腸癌的一級預防［17-19］。然而，近年來，諸多臨床研究發(fā)現，阿司匹林用于心血管疾病一級預防的獲益-風險比尚不清楚，且既往研究的結果顯示，老年患者服用阿司匹林后，大出血的發(fā)生風險明顯增加［19］。因此，對于≥70歲老年人，社區(qū)醫(yī)務人員開具阿司匹林處方應謹慎。147例次符合老年人潛在不適當用藥標準的用藥中，中樞神經系統用藥出現頻次為49次（33.3%）。由于老年患者對苯二氮類藥物更為敏感，再加上長效制劑在老年人體內的代謝速度明顯減慢，一般情況下，苯二氮類藥物可增加老年患者認知功能障礙及跌倒、骨折等的發(fā)生風險。因此，在臨床中，社區(qū)醫(yī)務人員應避免開具苯二氮類藥品處方［12-13，18］。

3.2 兩種工具PIP篩查結果的比較與啟示 既往研究中，將中國標準作為PIP篩查工具的研究較少。本研究發(fā)現，在該標準下，PIP開具率為22.3%，低于Beers標準下的PIP開具率（32.6%）。經比較發(fā)現，在采用二元Logistic回歸校正混雜因素前：中國標準下，年齡較大的處方者更易開具PIP，中級以上職稱的醫(yī)生與中級及以下職稱者相比，開具PIP者占比更高；與之相反，Beers標準下，年齡較小的醫(yī)生，開具PIP的情況更嚴重。其原因可能是：與中國標準相比，Beers標準發(fā)布時間較早（Beers于1997年發(fā)布，中國標準發(fā)布于2017年），歷經5次更新，目前已廣泛應用于臨床，故高年資、職稱較高的醫(yī)生對Beers標準的內容更加熟悉，再加上其對潛在不適當用藥領域國外前沿進展更加關注，因此此部分人群對Beers標準的重視程度較高。然而，趙敏等［20］

通過對中國標準和Beers標準評價結果的一致性進行評價，發(fā)現兩者一致性一般，但可以互為補充，在評估PIP中均具有重要參考價值。由此可見，需加強對社區(qū)醫(yī)生，尤其是中、青年醫(yī)生的規(guī)范用藥培訓，并鼓勵其將Beers標準與中國標準聯合應用于PIP篩查中，及時學習新規(guī)范和最新知識、掌握新標準，進而提高自身的合理用藥水平。

3.3 本研究的優(yōu)勢與不足 本研究以社區(qū)門診老年患者的處方為研究對象，分別采用Beers標準及中國標準，從處方者、處方對象和處方內容3個層面對影響PIP開具的因素進行分析，納入的與處方者相關的變量較以往研究更為豐富。研究發(fā)現，處方中存在抗血栓用藥是其成為PIP的重要因素。特別是阿司匹林，作為預防及治療心腦血管疾病等的一線用藥，因其應用范圍較廣，社區(qū)門診應更加重視其規(guī)范使用。本研究存在以下不足：（1）本研究選取了≥60歲老年患者為研究對象，而Beers標準適用人群為≥65歲老年患者，因此，Beers標準之下的PIP開具率可能會被高估。敏感性分析結果與多因素分析結果相比，無明顯改變，提示多因素分析結果的穩(wěn)定性較好。（2）由于受研究資源的限制，本研究僅選取了北京市1家社區(qū)衛(wèi)生服務中心門診為研究現場。但該社區(qū)衛(wèi)生服務中心門診老年群體特征與既往研究中老年群體的特征基本一致［4-5，9］，證明本研究對象的選取具備一定程度的代表性，存在選擇偏倚的可能性較小。（3）在分析過程中，存在處方者與處方處在不同“水平”的情況，即多張?zhí)幏娇赡苡赏晃簧鐓^(qū)醫(yī)生開具，進而導致易開具PIP者的資料數據被重復計算的可能性更高。雖然，兩水平零模型結果提示，總變異中無處方者造成的變異，但未來仍需對處方者個人特征對PIP開具的影響進行深入探討。

作者貢獻：耿佳音、黃亞芳負責文章的構思與設計、文章的可行性分析、文獻/資料收集與整理、論文撰寫與修訂，并對文章整體負責，監(jiān)督管理；耿佳音、黃亞芳、劉艷麗負責文章的質量控制及審校。

本文無利益沖突。