王振杰，趙蔓，陳婷蔚，郭姿樂

第七次全國人口普查結(jié)果顯示，我國60歲及以上人口的占比達(dá)到18.70%［1］。老年人口占比上升較快，老齡化將成為今后一段時(shí)期我國的基本國情［2］，老年人群的健康問題越來越受到重視。睡眠障礙作為危害老年人健康的常見癥狀之一，不僅會導(dǎo)致老年人生活質(zhì)量［3］、認(rèn)知功能下降［4］，還可能增加精神疾病的發(fā)病率［5］，如抑郁、焦慮等［3］。此外，睡眠障礙還可能加重患有慢性病的老年人對痛苦和疼痛的感知［6］。作為潛在情緒或軀體疾病的早期癥狀之一［7］，睡眠障礙患病率隨年齡增長而增加［8］，是增加總體死亡率的危險(xiǎn)因素之一［9］。因此，全面了解我國老年人群睡眠障礙現(xiàn)狀尤為重要。雖然我國各個(gè)地區(qū)對老年人的睡眠障礙患病率分別進(jìn)行了調(diào)查，但結(jié)果差異較大。基于此，本研究全面檢索關(guān)于我國老年人睡眠障礙的相關(guān)橫斷面研究，系統(tǒng)分析其在不同年齡、居住地、生活習(xí)慣的檢出率，以期全面了解我國老年人群睡眠障礙現(xiàn)狀，為降低睡眠障礙患病率及采取措施改善老年人睡眠質(zhì)量提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略 2021-05-31至2021-06-16，計(jì)算機(jī)檢索中國知網(wǎng)、維普網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、中國生物醫(yī)學(xué) 文 獻(xiàn) 數(shù) 據(jù) 庫、PubMed、EmBase、The Cochrane Library、Web of Knowledge和 PsycINFO 數(shù)據(jù)庫，收集關(guān)于中國老年人睡眠障礙情況的研究，檢索不限起始時(shí)間，截止日期為2021-05-31。此外，追溯納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，以補(bǔ)充獲取相關(guān)文獻(xiàn)。檢索采取主題詞和自由詞相結(jié)合的方式。中文檢索詞包括老年、老年人群、睡眠、失眠、睡眠異常、睡眠障礙、睡眠呼吸障礙、睡眠質(zhì)量、睡眠時(shí)間、睡眠問題、睡眠狀況等；英文檢索詞包括elderly、elder、old population、older adults、sleep、dyssomnia、chronic insomnia、insomnia、sleep dysfunction、sleep disturbance、sleep-disordered、sleep disorders、sleep duration、sleep patterns、sleep problems、parasomnias、shorter sleep、sleep quality、China、Chinese 等。在PubMed數(shù)據(jù)庫中檢索中國老年人睡眠障礙相關(guān)研究的檢索策略請掃描本文二維碼獲取。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究類型為橫斷面研究，即某一時(shí)點(diǎn)和特定范圍內(nèi)人群中的睡眠狀況資料收集研究。（2）研究對象為我國60周歲及以上的老年人。（3）以匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）為測量工具。PSQI是用于評估過去1個(gè)月睡眠質(zhì)量的自評問卷［10］，被廣泛運(yùn)用于研究和臨床試驗(yàn)，具有良好的信度和效度［11］。問卷包含19個(gè)項(xiàng)目，分為主觀睡眠質(zhì)量、睡眠潛伏期、睡眠持續(xù)時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、睡眠藥物使用、日間功能障礙7個(gè)部分［10］，各部分采用Likert 4級（0～3分）評分，總分為0～21分［12］，分?jǐn)?shù)越高則睡眠質(zhì)量越差［11］。（4）結(jié)局指標(biāo)為睡眠障礙患病率。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；（2）非中、英文文獻(xiàn)；（3）缺少所需要相關(guān)數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取 由2位評價(jià)員獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料并交叉核對，如遇分歧，則咨詢第三方協(xié)助判斷，缺少的資料盡量與作者聯(lián)系予以補(bǔ)充。文獻(xiàn)篩選時(shí)首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關(guān)的文獻(xiàn)后，進(jìn)一步閱讀全文，以確定最終是否納入。資料提取內(nèi)容主要包括：（1）納入研究的基本信息，包括研究題目、第一作者、調(diào)查區(qū)域及時(shí)間等；（2）研究對象的基線特征，包括各組的樣本數(shù)、患者的年齡、性別等；（3）偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)的關(guān)鍵要素；（4）所關(guān)注的結(jié)局指標(biāo)和結(jié)果測量數(shù)據(jù)，睡眠障礙患病率及不同性別、年齡組、城鄉(xiāng)等老年人睡眠障礙患病率相關(guān)指標(biāo)。本次系統(tǒng)評價(jià)所納入的國內(nèi)外各項(xiàng)研究針對老年人睡眠障礙的評定標(biāo)準(zhǔn)存在差異，包含將 PSQI總分≥ 5分［13］、6分［14］、7分［15］或 8分［16］定義為患有睡眠障礙。

1.4 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià) 由2名研究者獨(dú)立評價(jià)納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)，并交叉核對結(jié)果。偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)采用美國衛(wèi)生保健質(zhì)量和研究機(jī)構(gòu)（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）推薦的橫斷面研究的質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［17］，標(biāo)準(zhǔn)包括了11個(gè)條目，分別用“是”“否”“不清楚”作答，具體問題如：是否明確了資料的來源（調(diào)查，文獻(xiàn)回顧）、是否列出了暴露組和非暴露組（病例和對照）的納入及排除標(biāo)準(zhǔn)或參考以往的出版物、是否給出了鑒別患者的時(shí)間階段等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Stata 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。以睡眠障礙患病率為統(tǒng)計(jì)效應(yīng)量，并提供其95%CI。納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析（檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.10），同時(shí)結(jié)合I2定量判斷異質(zhì)性大小。經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)分析，若I2＜50%和P＞0.10，表明各研究間無明顯異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；反之表明各研究間存在明顯異質(zhì)性，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析［18］。Meta分析的水準(zhǔn)設(shè)為α=0.05。采用亞組分析和Meta回歸分析來探索異質(zhì)性來源及不同組別間睡眠障礙患病率的差異。通過敏感性分析探討納入的單個(gè)研究對合并睡眠障礙患病率的影響。采用漏斗圖及Egger檢驗(yàn)進(jìn)行發(fā)表偏倚評價(jià)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果 初步檢索得到相關(guān)文獻(xiàn)13 772篇，經(jīng)逐層篩選后，最終納入 91 篇文獻(xiàn)［10-12，14，16，19-104］。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果Figure 1 Flow chart of literature searching and screening

2.2 納入文獻(xiàn)基本特征 最終納入的91篇文獻(xiàn)中，共計(jì)包括老年人81 354例，其中有睡眠障礙者32 802例。納入的中國老年人睡眠障礙相關(guān)文獻(xiàn)的基本特征見表1。

表1 納入的中國老年人睡眠障礙相關(guān)文獻(xiàn)的基本特征Table 1 Essential characteristics of included studies about sleep disturbances among Chinese elderly people

（續(xù)表1）

2.3 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)結(jié)果 按照AHRQ推薦的11條標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價(jià)，結(jié)果顯示：（1）所有研究明確了資料的來源（采用調(diào)查、文獻(xiàn)回顧方法獲得資料）；（2）15篇（16.0%）研究列出了調(diào)查人群及排除標(biāo)準(zhǔn)（或指出相關(guān)內(nèi)容參考以往的出版物）；（3）57篇（63.0%）研究給出了鑒別患者的時(shí)間段；（4）納入研究全部是基于人群的研究；（5）納入研究評價(jià)者的主觀因素沒有涵蓋研究對象其他方面情況；（6）44篇（48.0%）研究描述了為保證質(zhì)量而進(jìn)行的評估；（7）44篇（48.0%）研究解釋了排除患者的理由；（8）所有研究描述了如何進(jìn)行和/或控制混雜因素的措施；（9）6篇（7.0%）研究闡述了如何處理丟失數(shù)據(jù)；（10）57篇（63.0%）研究總結(jié)了患者的應(yīng)答率及數(shù)據(jù)收集的完整性；（11）納入研究均沒有隨訪。

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 睡眠障礙患病率隨機(jī)效應(yīng)模型 對納入的91篇研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，結(jié)果顯示I2=99.5%（P＜0.01），故選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，我國老年人睡眠障礙患病率為46.0%〔95%CI（41.7%，50.4%）〕，見圖2。

圖2 我國老年人睡眠障礙患病率的Meta分析森林圖Figure 2 Forest plot of the overall prevalence rate of sleep disturbances among Chinese elderly people

2.4.2 我國老年人睡眠障礙患病率的亞組分析 異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，各因素相關(guān)文獻(xiàn)異質(zhì)性均較強(qiáng)，因此均采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并。亞組分析結(jié)果顯示：按性別分組，男性老年人睡眠障礙患病率為40.0%，女性老年人睡眠障礙患病率為49.4%。按PSQI得分分組，總分≥5、6、7、8分組的睡眠障礙患病率分別為48.3%、31.9%、45.3%、72.4%。按年齡分組，60～70歲老年人的睡眠障礙患病率為35.1%，＞70～80歲老年人的睡眠障礙患病率為46.1%，80歲及以上老年人的睡眠障礙患病率為44.4%。按地區(qū)分組，華中地區(qū)老年人睡眠障礙患病率最高，為54.4%；華北地區(qū)老年人睡眠障礙患病率最低，為40.5%；華東地區(qū)、華南地區(qū)、西南地區(qū)、西北地區(qū)、東北地區(qū)老年人睡眠障礙患病率為42.7%、52.4%、43.2%、47.4%、42.4%。按城鄉(xiāng)分組，居住在城鎮(zhèn)的老年人睡眠障礙患病率為41.5%，居住在鄉(xiāng)村的老年人睡眠障礙患病率為44.0%。按婚姻狀況分組，有配偶的老年人睡眠障礙患病率為39.7%，無配偶的老年人睡眠障礙患病率為51.3%。按受教育程度分組，接受過初中及以下教育的老年人睡眠障礙患病率為46.3%，接受過高中及以上教育的老年人睡眠障礙患病率為37.9%。按慢性病患病情況分組，患有慢性病的老年人睡眠障礙患病率為50.8%，沒有患慢性病的老年人睡眠障礙患病率為34.3%。按飲酒分組，飲酒的老年人睡眠障礙患病率為31.6%，不飲酒的老年人睡眠障礙患病率為38.1%。按吸煙分組，吸煙的老年人睡眠障礙患病率為37.3%，不吸煙的老年人睡眠障礙患病率為41.6%。按論文發(fā)表年份分組，2000—2010年老年人睡眠障礙患病率為46.4%，2011—2021年老年人睡眠障礙患病率為46.0%（表2）。

2.4.3 我國老年人睡眠障礙患病率的Meta回歸分析 對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行Meta回歸分析，以睡眠障礙患病率為因變量，以性別、睡眠障礙劃分標(biāo)準(zhǔn)、年齡、地區(qū)、城鄉(xiāng)、婚姻狀態(tài)、受教育程度、是否患慢性病、是否飲酒、是否吸煙、論文發(fā)表年份為自變量進(jìn)行Meta回歸分析。結(jié)果顯示，婚姻狀態(tài)、患慢性病情況是我國老年人睡眠障礙患病率的影響因素（P＜0.05，見表2）。

表2 我國老年人睡眠障礙患病率的亞組分析Table 2 Subgroup analysis of Sleep disturbance prevalence rate among the elderly in China

2.5 敏感性分析 采用逐一剔除單個(gè)研究對總檢出率進(jìn)行敏感性分析，發(fā)現(xiàn)我國老年人睡眠障礙患病率為45.0%～46.4%，得到的結(jié)果均與總檢出率相差不大，提示本研究結(jié)果穩(wěn)定性較好。

2.6 發(fā)表偏倚分析 繪制漏斗圖直觀對比是否存在發(fā)表偏倚，結(jié)果表明我國老年人睡眠障礙總檢出率的漏斗圖并未發(fā)現(xiàn)明顯不對稱（圖3），結(jié)合Egger's檢驗(yàn)（P=0.952）結(jié)果（圖4），提示存在發(fā)表偏倚的可能性較小；Begger's檢驗(yàn)結(jié)果表明本研究不存在明顯的偏倚（P=0.482）。

圖3 我國老年人睡眠障礙總檢出率的漏斗圖Figure 3 Funnel plot assessing the potential publication bias in studies about the overall prevalence of sleep disturbances in Chinese elderly people

圖4 我國老年人睡眠障礙總檢出率的Egger's檢驗(yàn)圖Figure 4 Egger's test assessing the risk of publication bias in studies about the prevalence of sleep disturbance in Chinese elderly people

3 討論

睡眠是人體基本生理需求之一，睡眠障礙不但會影響老年人的生活質(zhì)量，還會導(dǎo)致其他身心健康問題的出現(xiàn)。同時(shí)，研究數(shù)據(jù)表明老年人睡眠障礙廣泛存在［3-5］，應(yīng)重視老年人睡眠障礙的預(yù)防和干預(yù)工作。

本研究發(fā)現(xiàn)，女性老年人睡眠障礙患病率高于男性老年人，其他文獻(xiàn)也證明了不同性別老年人的睡眠障礙患病率存在差異，女性老年人PSQI睡眠得分高于男性老年人［96］。可能原因?yàn)榕允艿阶陨硇袨榱?xí)慣、激素水平的影響，也可能與女性對睡眠問題有更多的關(guān)注有關(guān)［105］。有研究得出年齡與睡眠質(zhì)量呈正相關(guān)，隨著年齡的增加，睡眠質(zhì)量變差［106-107］。高齡可能是睡眠質(zhì)量的影響因素，孫玉梅［26］調(diào)查了聊城市756名老年人的睡眠質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)年齡越高，睡眠障礙患病率越高。但也有研究表明年齡不是老年人睡眠質(zhì)量的影響因素［108］。本研究結(jié)果顯示，不同年齡階段的老年人睡眠障礙患病率不同。綜上，老年人睡眠與年齡之間的關(guān)系還有待考證。此外，本研究結(jié)果顯示，農(nóng)村老年人睡眠障礙患病率達(dá)44.0%，高于城市，這可能一方面與城市中的老年人有更多獲得健康知識的途徑，從而更加注重身心健康有關(guān)；另一方面與大部分農(nóng)村老年人尚且從事體力勞作有關(guān)。中部地區(qū)老年人睡眠障礙患病率高于東部和西部地區(qū)，可能與經(jīng)濟(jì)狀況和地理環(huán)境有關(guān)［109-110］。無婚配的老年人睡眠障礙患病率高，李媛等［91］對烏魯木齊地區(qū)1 104例老年人的睡眠質(zhì)量進(jìn)行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)無老伴的老年人睡眠障礙患病率為50.74%，是有老伴老年人的1.21倍。原因可能為無婚配的老年人無法獲得足夠的家庭和社會支持，老年人對生活負(fù)性事件的調(diào)節(jié)能力下降，導(dǎo)致其易發(fā)生睡眠障礙［111］。同時(shí)需要注意的是，婚姻狀況異常帶來的孤獨(dú)感也會作為一種不良的心理狀況對老年人睡眠質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)面影響［22］。高中及以上文化程度的老年人睡眠障礙患病率低，可能原因?yàn)槲幕潭容^高者的心理調(diào)節(jié)和自我管理能力較高［112］。另外，本研究發(fā)現(xiàn)，患慢性病的老年人睡眠障礙患病率高達(dá)50.8%，遠(yuǎn)高于不患慢性病的老年人（34.3%）。老年慢性病患者由于疾病原因，容易出現(xiàn)失眠，還會有入睡困難等表現(xiàn)，整夜處于易醒、朦朧的淺睡狀態(tài)，睡眠變得斷斷續(xù)續(xù)，影響睡眠質(zhì)量。有吸煙和飲酒習(xí)慣的老年人睡眠質(zhì)量略高于沒有吸煙和飲酒習(xí)慣的老年人，這與國內(nèi)以往研究認(rèn)為適度的吸煙、喝酒對老年人的睡眠有一定促進(jìn)作用的結(jié)論一致［113］。但也有學(xué)者認(rèn)為吸煙和飲酒是老年人睡眠障礙的危險(xiǎn)因素［47］，王聞慧等［114］對河北省5 343例老年人進(jìn)行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)老年人的吸煙特點(diǎn)不同，睡眠質(zhì)量不同。吸煙對于老年人睡眠質(zhì)量的影響作用有待于今后進(jìn)一步的研究。

睡眠障礙被普遍認(rèn)為是老年人老化的正?，F(xiàn)象，但有研究顯示，睡眠障礙并不一定隨年齡增長而出現(xiàn)［115］，提示應(yīng)有針對性地采取綜合干預(yù)措施，以改善老年人睡眠質(zhì)量現(xiàn)狀。一方面，可通過加強(qiáng)體育鍛煉、增加業(yè)余活動等方式預(yù)防老年人日常生活能力受損，以促使老年人健康生活方式的養(yǎng)成［116］；另一方面，重視發(fā)揮朋友、社區(qū)及其他社會支持的作用，在社區(qū)辦好老年人活動中心，減少老年人負(fù)性情緒，緩解其焦慮、抑郁癥狀，降低老年人睡眠障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，從而改善老年人睡眠質(zhì)量［117］。

本研究的不足之處：（1）納入研究均為橫斷面調(diào)查，受研究設(shè)計(jì)所限，樣本選擇、實(shí)施、測量等偏倚無法避免；（2）納入研究對睡眠障礙有多種判斷標(biāo)準(zhǔn)，可能有一定異質(zhì)性；（3）盡管在研究中納入了人口學(xué)因素、社會經(jīng)濟(jì)、健康等因素，但還存在其他未知的變量，可在今后研究中進(jìn)行分析；（4）在今后的研究中，建議增加臨床異質(zhì)性的評價(jià)數(shù)量。

綜上所述，當(dāng)前證據(jù)顯示，我國老年人睡眠障礙患病率高；其中女性、居住地為農(nóng)村、華中地區(qū)、無配偶、受教育程度為初中及以下、患慢性病、不飲酒、不吸煙的老年人睡眠障礙患病風(fēng)險(xiǎn)高。

作者貢獻(xiàn)：王振杰負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、論文的修訂，并對論文整體負(fù)責(zé)；王振杰、趙蔓負(fù)責(zé)研究的實(shí)施與可行性分析、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；趙蔓、陳婷蔚、郭姿樂負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集和整理；陳婷蔚負(fù)責(zé)結(jié)果的分析與解釋；王振杰、趙蔓、陳婷蔚、郭姿樂負(fù)責(zé)論文的撰寫及審校。

本文無利益沖突。