杜 樣 郭慧慧 汪璐璐 王軍輝 陳宇江 王小競

1.軍事口腔醫(yī)學(xué)國家重點實驗室，口腔疾病國家臨床醫(yī)學(xué)研究中心，陜西省口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)院兒童口腔科，陜西西安 710032；2.軍事口腔醫(yī)學(xué)國家重點實驗室，國家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，陜西省口腔疾病國際聯(lián)合研究中心，第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)院急診與綜合臨床科，陜西西安 710032

尖牙異位常發(fā)生于上頜尖牙，下頜尖牙發(fā)生較少[1-2]。尖牙異位一般無明顯臨床癥狀，若異位尖牙沒有在早期進行及時干預(yù)會導(dǎo)致尖牙阻生，尖牙阻生使牙列中線不齊、牙弓長度減小、含牙囊腫風(fēng)險提高，也可引起鄰牙牙根吸收，導(dǎo)致鄰牙松動[3]。尖牙異位阻生是一類治療復(fù)雜的錯合畸形，對患者咀嚼功能、美觀及心理造成不良影響[4]。異位尖牙的預(yù)防或阻斷性治療是最理想的治療方法?，F(xiàn)對1 例早期阻斷性拔除乳尖牙引導(dǎo)下頜恒尖牙向正常方向萌出的病例做一報道。

1 病例資料

本研究符合世界醫(yī)學(xué)協(xié)會制定的《赫爾辛基宣言》。患兒，女，8 歲。因“要求進行口腔檢查”就診于第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)院兒童口腔科?；純簾o家族遺傳病及全身系統(tǒng)性疾病，曾于2020 年1 月3 日因齲齒就診于第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)院兒童口腔科?？谇粰z查：替牙列，11-22 牙、32-42 牙已萌出，前牙擁擠；54、64、65牙可見金屬成冠修復(fù)；52、74、84 牙缺失，74、84 牙區(qū)可見絲圈式間隙保持器；53、63、73、83 牙近遠(yuǎn)中鄰面及頰面齲壞，探（-），叩診（-），冷熱（-），牙齦正常；26 牙牙冠遠(yuǎn)中部分萌出，牙冠近中邊緣位于65 牙金屬預(yù)成冠遠(yuǎn)中頸緣下；16、36、46 牙已完全萌出，深窩溝；73 牙頰側(cè)前庭溝及舌側(cè)無明顯膨隆。2020 年8 月13 日全口曲面斷層片示53、63、73、83 牙近遠(yuǎn)中鄰面低密度影近髓；34、44 牙恒牙牙根發(fā)1/3；33 牙牙根發(fā)育1/2，牙冠向近中傾斜，位于31、32 牙根尖；26 牙牙冠近中傾斜，牙冠近中邊緣位于65 牙遠(yuǎn)中頸下部（圖1A）。為確定33 牙位置，當(dāng)日拍攝錐形束計算機斷層掃描（cone beam computerized tomography，CBCT）檢查示33 牙近中傾斜，33 牙牙尖低于43 牙3～4 mm，33 牙冠邊緣緊貼31、32 牙根尖部，31、32 牙根尖無明顯吸收（圖1B）。基于以上檢查，得出以下診斷：替牙列安氏Ⅰ類錯合；33 牙近中異位；26 牙近中異位萌出；53、63、73、83 牙深齲；16、36、46 牙深窩溝。治療計劃：阻斷性拔除73 牙，對73 牙區(qū)進行間隙保持，引導(dǎo)33 牙正常萌出；去除65 牙金屬預(yù)成冠，65 牙遠(yuǎn)中片切，解除26 牙近中阻生；53、63、73、83 牙試行蓋髓術(shù)（家長要求擇期治療）；16、36、46 牙行窩溝封閉；定期復(fù)診觀察33、26 牙位置情況。

圖1 拔牙前患兒口腔掃描片

患兒家長知情同意后，于2020 年9 月6 日做以下治療：16、36、46 牙牙面清潔，酸蝕、沖洗、干燥，涂布窩溝封閉劑，光照、固化，檢查封閉情況；去除65 牙金屬預(yù)成冠，65 牙遠(yuǎn)中片切去除下頜74、84 牙區(qū)間隙保持器，75、85 牙牙面拋光，36、46 牙試帶環(huán)，取模制作下頜舌弓式間隙保持器；73 牙牙面消毒，局麻下拔除，咬棉止血。拔除73 牙后3 個月即2020 年12 月6 日復(fù)診，口內(nèi)照示33 牙未萌出，33 牙區(qū)間隙不足（紅色圓圈示），34 牙萌出1/3（圖2A）；當(dāng)日拍攝全口曲面斷層片示33 牙牙冠直立（紅色圓圈示），位于32與34 牙之間，26 牙近中異位阻生好轉(zhuǎn)（圖2B）。拔除73 牙后6 個月即2021 年3 月31 日復(fù)診口內(nèi)照示43牙破齦，33 牙未萌出，舌弓式間隙保持器不足以維持33 的牙間隙，導(dǎo)致32、34 牙彼此靠攏，33 牙間隙減小、前庭區(qū)黏膜隆起（圖3A，紅色圓圈示）；當(dāng)日CBCT 示，33 牙牙冠直立（紅色圓圈示），牙冠上方覆蓋薄層牙槽骨，與31、32 牙根尖的緊密關(guān)系已解除，26 牙近中異位解除（圖3B）。

圖2 拔牙后3 個月患兒口腔圖

圖3 拔牙后6 個月患兒口腔圖

2 討論

尖牙異位是指尖牙偏離正常的萌出位置[1]。異位尖牙可萌出于牙弓其他位置，也可埋伏阻生于頜骨內(nèi)。尖牙異位多發(fā)于上頜尖牙，下頜尖牙異位情況較少見[5-6]，發(fā)病率約為5.3%[7]，下頜尖牙阻生發(fā)病率為0.05%～0.40%[8]。嚴(yán)重的尖牙異位跨越牙齒中線也稱為“遷徙”[9]，下頜尖牙在頜骨內(nèi)移動發(fā)生于牙齒發(fā)育早期，大部分運動發(fā)生于牙根形成之前[10]。異位下頜尖牙與異位上頜尖牙高度相關(guān)，1/4 的上頜異位尖牙患者可能會出現(xiàn)下頜尖牙異位[7,11]。本例患兒左上第一磨牙與左下尖牙同時出現(xiàn)近中異位，其發(fā)病的相關(guān)性還需要進一步研究。

尖牙異位的病因復(fù)雜，目前尚未明確，其與多種因素相關(guān)[12]。其中多見的有牙量骨量不協(xié)調(diào)，乳尖牙的滯留或早失，牙齒的萌出順序，牙胚位置異常，先天性的牙槽嵴裂，局部的囊腫或者牙瘤，乳牙尖牙或者鄰牙的根尖周病，以及其他環(huán)境因素和遺傳因素協(xié)同致畸[1,13-15]。本例患兒乳尖牙有齲病，但無明顯牙髓及根尖周病變，牙列擁擠，存在牙量骨量不協(xié)調(diào)現(xiàn)象。

尖牙異位一般無明顯臨床癥狀，本例是在常規(guī)檢查時意外發(fā)現(xiàn)，因此，兒童口腔醫(yī)生往往成為異位尖牙的首發(fā)者。目前診斷手段主要為全口曲面斷層片及CBCT[16-20]。由于尖牙萌出通道長、曲折，在混合齒列期這些牙齒更容易發(fā)生萌出障礙。預(yù)防及阻斷性治療是最理想的治療方法，但其成功率取決于年齡及異位距離[21]。

早期若發(fā)現(xiàn)有異位萌出路徑的影像學(xué)征象應(yīng)拔除乳尖牙，防止乳牙滯留和鄰牙牙根吸收[22]。有學(xué)者提出在第一磨牙萌出時即應(yīng)觀察恒尖牙胚的發(fā)育情況，若恒尖牙有異位發(fā)生，建議及時拔除乳尖牙，能更有效地預(yù)防尖牙阻生[23]。也有學(xué)者提出兒童在8～9 歲時拔除乳尖牙可作為一種阻斷尖牙異位的治療方法[24]。早期尖牙異位距離較小時，可以拔除位于尖牙萌出道上的乳尖牙，萌出紊亂可以得到改善。本例患兒8 歲，在口腔常規(guī)檢查中意外發(fā)現(xiàn)左側(cè)下頜尖牙近中異位，且牙冠越過32 牙到達(dá)31 牙根尖部，近中異位較嚴(yán)重。根據(jù)患兒情況，采取了阻斷性措施，拔除乳尖牙，并進行了拔牙間隙的保持。3 個月后復(fù)診觀察到近中異位的尖牙萌出方向轉(zhuǎn)向正常，且牙冠高度基本與對合牙持平，因及時拔除了乳尖牙，恒尖牙發(fā)育基本沒受到影響。本例阻斷性拔除乳尖牙使尖牙的生長方向在短期內(nèi)發(fā)生了大的轉(zhuǎn)變。

尖牙異位沒有在早期發(fā)現(xiàn)且采取預(yù)防及阻斷性措施，會導(dǎo)致尖牙阻生。尖牙阻生使牙列中線不齊、牙弓長度減小、含牙囊腫風(fēng)險提高等，嚴(yán)重時引起鄰牙牙根吸收，導(dǎo)致鄰牙松動[3,25]。由于尖牙在咀嚼等功能運動以及牙合穩(wěn)定中起關(guān)鍵作用，尖牙的阻生導(dǎo)致咬合關(guān)系錯亂，給患者的咀嚼功能、美觀及心理造成不良影響。

3 小結(jié)

尖牙異位無明顯臨床癥狀，容易被忽視。兒童口腔醫(yī)生需更加關(guān)注恒尖牙的生長情況，一旦發(fā)現(xiàn)尖牙有異位早期跡象，應(yīng)采取預(yù)防及阻斷性治療。早期干預(yù)可改善尖牙異位程度，降低阻生的發(fā)生風(fēng)險，有助于口頜系統(tǒng)的穩(wěn)定及鄰牙健康。