黃桂玲 史衛(wèi)紅 劉 紅 溫 偉 張 晶 孟 帥 王宏偉

1.江蘇醫(yī)藥職業(yè)學(xué)院江蘇基層衛(wèi)生發(fā)展與全科醫(yī)學(xué)教育研究中心，江蘇鹽城 224005；2.江蘇省鹽城市亭湖區(qū)五星街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，江蘇鹽城 224000；3.江蘇醫(yī)藥職業(yè)學(xué)院醫(yī)學(xué)院，江蘇鹽城 224005；4.南京工業(yè)大學(xué)浦江學(xué)院，江蘇南京 211134

健康教育是國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)的重要組成 部分，是促進基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的重要內(nèi)容[1]。2019 年7 月國務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于實施健康中國行動的意見》[2]，提出加快推動衛(wèi)生工作理念、服務(wù)方式，從以治病為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐匀嗣窠】禐橹行?，落實預(yù)防為主的方針。我國醫(yī)療服務(wù)模式逐步從被動治療轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃宇A(yù)防。大力開展健康教育服務(wù)對節(jié)約社會醫(yī)療資源和推進健康中國戰(zhàn)略具有重要作用。

2009 年以來，健康教育服務(wù)作為國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目之一在全國社區(qū)實施推廣[3]。目前，很多社區(qū)都按照服務(wù)規(guī)范的要求有序開展了健康教育服務(wù)，但受到當(dāng)前健康教育人員不足、業(yè)務(wù)水平不夠、參與主體單一及政府重視程度不夠等現(xiàn)實問題的影響，很多社區(qū)的工作是為了完成上級的任務(wù)而做，沒有做實做細，導(dǎo)致健康教育形式單一、內(nèi)容缺乏針對性、居民參與度低，實施質(zhì)量和效果不盡如人意[4]。為了提高健康教育服務(wù)質(zhì)量，必須加快探索和改革社區(qū)健康教育服務(wù)模式，滿足人民群眾日益增長的健康需求。

1 社區(qū)健康教育網(wǎng)格化服務(wù)模式發(fā)展困境

國內(nèi)網(wǎng)格化管理是在疫情爆發(fā)的緊急狀態(tài)下采取的一種應(yīng)急管理方式。2003 年，上海市為抗擊疫情，將網(wǎng)格化管理應(yīng)用于城市管理，由此提出了“網(wǎng)格化管理”的概念，之后逐漸應(yīng)用于常態(tài)下的社區(qū)管理之中[5]。網(wǎng)格化管理，是將社區(qū)按照一定的行政區(qū)域和人口比例劃分為若干單元網(wǎng)格，由街道、居委會以網(wǎng)格為單位進行行政管理和公共服務(wù)[6]。2013 年，在十八屆三中全會的大力倡導(dǎo)下，網(wǎng)格化管理在全國城鄉(xiāng)普及推廣，成為基層治理的一種廣泛應(yīng)用的創(chuàng)新型管理模式[7]。

近年來，在網(wǎng)格化管理發(fā)展的背景下，探索社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)與網(wǎng)格化管理融合模式成為研究熱點[8]。健康教育是基本公共衛(wèi)生服務(wù)中的重要內(nèi)容，其開展情況直接關(guān)系到國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)目標(biāo)實現(xiàn)程度[9]。盡管健康教育與網(wǎng)格化管理存在諸多差異，但在服務(wù)范圍、對象、內(nèi)容和方式上存在一定的交集，為二者融合提供了便利條件。在服務(wù)范圍上，網(wǎng)格化管理和健康教育服務(wù)的范圍一般是街道辦事處所轄15 min 的生活圈；在服務(wù)對象上，均是對社區(qū)內(nèi)常住居民、流動人口和特殊人群提供服務(wù)；在服務(wù)內(nèi)容上，健康教育也屬于網(wǎng)格化管理的工作內(nèi)容之一；在服務(wù)方式上，都非常適合通過互聯(lián)網(wǎng)開展線上服務(wù)[10]。應(yīng)充分利用網(wǎng)格化管理模式和資源探索健康教育服務(wù)發(fā)展模式。

有研究表明，將網(wǎng)格化管理應(yīng)用于社區(qū)健康教育，有助于完善社區(qū)健康教育工作網(wǎng)絡(luò)，充實健康教育工作隊伍，節(jié)約人力和資源，提高醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平，密切社區(qū)衛(wèi)生工作人員與街道、居委會及社區(qū)居民的聯(lián)系，調(diào)動居民參與的積極性，把社區(qū)健康教育工作落到實處[11]。

但網(wǎng)格化管理在社區(qū)健康教育服務(wù)中的實踐剛剛起步，工作模式尚不成熟，標(biāo)準(zhǔn)尚未建立。目前多采取自建衛(wèi)生網(wǎng)格的方式，在局部地區(qū)進行小范圍試點，沒有依托既有網(wǎng)格進行大范圍探索，也就不能達到人力、資源的整合，也很難建立能夠全國推廣的統(tǒng)一的衛(wèi)生網(wǎng)格標(biāo)準(zhǔn)[12]。制約二者有效融合的因素有以下幾個方面。

1.1 政府支持力度不夠

社區(qū)健康教育服務(wù)需要政府與街道辦事處等部門提供人力、物力、資金以及政策等多個方面的支持與保障，還需要協(xié)調(diào)各部門做好宣傳、組織、后勤等服務(wù)。但目前健康教育相關(guān)工作不作為政府績效考核的指標(biāo)，導(dǎo)致社區(qū)對健康教育重視不夠，在財政支持、人員配置、物資保障、政策制度等方面的支持力度不足，社區(qū)健康教育得不到有效保障，在社區(qū)網(wǎng)格化管理工作中幾乎沒有開展這項工作。

1.2 多元主體協(xié)作不足

目前社區(qū)管理仍以政府為主導(dǎo)，缺乏多元主體協(xié)作，其原因主要有以下幾點：首先，行政管理體制不同。健康教育的開展離不開政府部門的配合。目前網(wǎng)格化管理是政府管理社區(qū)的主要手段，借用網(wǎng)格化管理模式開展健康教育具有一定優(yōu)勢，但社區(qū)網(wǎng)格化管理歸屬政府行政部門、街道和居委會，主要負責(zé)社區(qū)各項公共事務(wù)；而健康教育服務(wù)是基本公共衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)容之一，主要歸屬于衛(wèi)生部門管轄。兩者在行政管理體制和主要職能上存在差異，制約了雙方融合。其次，社會力量參與較少。健康教育需廣泛動員社會力量參與進來，包括政府部門、非政府組織、社會團體和居民個人等。但目前社區(qū)管理主要采取政府主導(dǎo)、自上而下的管理方式，社會組織和個人的參與積極性不高，影響了健康教育的實施效果。再次，多元主體協(xié)作機制尚未建立。目前國家沒有出臺相關(guān)制度，衛(wèi)生部門也缺乏對政府各部門、社會組織的協(xié)調(diào)權(quán)限，導(dǎo)致在工作中各部門之間難以做到無縫對接，事務(wù)界限不清，責(zé)任主體不明，容易出現(xiàn)互相推諉的局面，不利于推進健康教育工作。

1.3 網(wǎng)格化管理發(fā)展不均衡

網(wǎng)格化管理雖然是社區(qū)普遍采用的管理方式，但是我國的社區(qū)形態(tài)各異，網(wǎng)格劃分標(biāo)準(zhǔn)和管理方式存在不同，各地網(wǎng)格發(fā)展不均，管理效能差異化明顯[13]。另外，各地對網(wǎng)格內(nèi)居民信息的掌握和納入管理的情況存在差異。由于人口流動、人戶分離和居民隱私等因素，有些地方信息重復(fù)、缺失和不實的情況較嚴(yán)重，導(dǎo)致管理的時候出現(xiàn)誤差。要進一步完善網(wǎng)格，增加網(wǎng)格的覆蓋性和信息的真實性、完整性，才能更好地借助網(wǎng)格開展健康教育服務(wù)。

1.4 網(wǎng)格服務(wù)功能比較局限

網(wǎng)格化管理主要負責(zé)上傳下達，落實上級各部門的工作，其本質(zhì)是政府的一種管理手段，行政化、科層化嚴(yán)重。隨著我國社會轉(zhuǎn)型和人民群眾對健康服務(wù)的需求增加，社區(qū)承載了更多的公共衛(wèi)生服務(wù)職能，網(wǎng)格化管理應(yīng)由管理向服務(wù)轉(zhuǎn)變。但政府部門職能轉(zhuǎn)變不夠理想，工作人員缺乏服務(wù)的積極性和主動性，甚至仍然存在官僚作風(fēng)，致使網(wǎng)格化管理仍然注重管理，而忽視了其服務(wù)的功能[13]。健康教育在其本質(zhì)上屬于一種服務(wù)，與當(dāng)前重管理的理念相悖，在社區(qū)網(wǎng)格化管理中未受到應(yīng)有的重視。

1.5 線下管理和服務(wù)存在弊端

以往網(wǎng)格化管理和健康教育多以線下方式進行，受到人力、物力、財力和時空等多種因素的制約。在人力上，基層工作人員事務(wù)繁忙，需要完成上級部門布置的任務(wù)，又要兼顧網(wǎng)格的管理和服務(wù)，無法做好、做細網(wǎng)格內(nèi)巡察處置和健康宣教，導(dǎo)致工作流于形式，不能發(fā)揮出網(wǎng)格化管理和健康教育的應(yīng)然效果。在時空上，社區(qū)管理服務(wù)往往在工作時間開展，活動地點局限，輻射范圍小，婦女、兒童、中青年等人群受時空的限制參與較少，而老年人的理解能力不強，影響了服務(wù)覆蓋范圍和效果。在物資上，線下網(wǎng)格化管理和健康教育需要大量的物資保障，但政府財政緊張，難以提供充足的支持。所以，單純線下服務(wù)模式已經(jīng)不能滿足疫情常態(tài)化管理的需要，也無法跟上人民群眾日益增長的需求，應(yīng)利用互聯(lián)網(wǎng)和新媒體的優(yōu)勢，加快線上-線下相結(jié)合的服務(wù)模式探索。

2 網(wǎng)格化管理的加強與轉(zhuǎn)變?yōu)榻】到逃l(fā)展帶來契機

網(wǎng)格化管理的應(yīng)用成為疫情防控時期應(yīng)急管理的主要方式，在抗擊疫情中取得了很多成功經(jīng)驗。疫情防控期間，村（居）委會、社區(qū)醫(yī)院和派出所等各部門以網(wǎng)格為單位，分片包干，進行社區(qū)走訪、摸排登記、健康監(jiān)測、宣傳教育等工作，在疫情防控中發(fā)揮重要作用[14]。通過疫情防控的檢驗和催化，社區(qū)網(wǎng)格化管理和基層治理機制不斷完善，治理效能不斷增強[15]。可見，網(wǎng)格化管理是一個因時而動的、不斷吸收新元素的動態(tài)開放系統(tǒng)[16]。在抗擊疫情的過程中，政府出臺多項政策，推動網(wǎng)格化管理形式不斷轉(zhuǎn)變，在全國范圍內(nèi)進一步推廣普及，為健康教育的開展創(chuàng)造了良好的條件。

2.1 政府出臺政策支持。

2020 年1 月，國家衛(wèi)生健康委員會提出：加強健康教育，使群眾充分了解健康知識，掌握防護要點，養(yǎng)成良好的習(xí)慣[17]。十四五規(guī)劃進一步強調(diào)，加強健康教育和健康知識普及，促進全民養(yǎng)成健康生活方式；深入實施健康中國行動，完善國民健康促進政策，織牢國家公共衛(wèi)生防護網(wǎng)，為人民提供全方位全生命期健康服務(wù)。同時，十四五規(guī)劃中也明確了要構(gòu)建網(wǎng)格化管理、精細化服務(wù)、信息化支撐、開放共享的基層管理服務(wù)平臺[18]，從政策規(guī)劃上保障健康教育和網(wǎng)格化管理的開展。

2.2 網(wǎng)格化管理由政府主導(dǎo)向多元主體協(xié)作的形式轉(zhuǎn)變

社區(qū)是基層防疫的重要地帶，守好社區(qū)大門就相當(dāng)于守好了防疫的第一道關(guān)口[19]。疫情期間，國家衛(wèi)生健康委員會為加強社區(qū)防控工作特別強調(diào)，社區(qū)醫(yī)院要配合街道，指導(dǎo)街道做好疫情的發(fā)現(xiàn)、防控和應(yīng)急處置工作。除了社區(qū)工作人員和醫(yī)務(wù)人員外，還發(fā)動政府和事業(yè)單位工作人員、公安民警、交通部門、通信部門、社區(qū)組織、志愿者等各方力量加入到網(wǎng)格化管理和疫情防控工作中，全體人民眾志成城，共同筑牢疫情防控的第一道關(guān)卡，大大提高了抗疫效果，體現(xiàn)了多元主體協(xié)作的精神。

2.3 網(wǎng)格化管理向深度和廣度延伸

疫情防控期間，工作人員入戶登記排查，掌握居民的真實信息，完善了網(wǎng)格數(shù)據(jù)信息。由于疫情常態(tài)化防控的需要，某些地方開展了補網(wǎng)行動，其本質(zhì)也是為了進一步完善網(wǎng)格，增強網(wǎng)格的覆蓋性，為健康教育的開展提供了良好平臺。除網(wǎng)格長外，還設(shè)立了樓棟長、單元長等管理人員，由社區(qū)居民自愿參與，這樣不僅擴大了網(wǎng)格化管理的深度和廣度，也極大地調(diào)動了居民參與的積極性，為健康教育活動提供了良好的群眾基礎(chǔ)。

2.4 網(wǎng)格化管理從“重管理”向“重服務(wù)”的方向轉(zhuǎn)變

疫情防控前，網(wǎng)格化管理主要是上傳下達，落實上級各部門的工作，“重管理”而“輕服務(wù)”。疫情防控期間，社區(qū)網(wǎng)格化管理變“被動處理”為“主動發(fā)現(xiàn)、主動服務(wù)”，基層工作人員轉(zhuǎn)變服務(wù)理念，依托網(wǎng)格單元為居民提供公共服務(wù)。社區(qū)網(wǎng)格員不僅要做好疫情排查，還要為網(wǎng)格內(nèi)居民提供生活上的服務(wù)、健康知識宣教等。健康教育服務(wù)逐步嵌入社區(qū)網(wǎng)格化管理之中，成為網(wǎng)格化管理的一項重要工作內(nèi)容。

2.5 網(wǎng)格化管理從線下走向線上

隨著互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展及智能手機應(yīng)用的普及，人們獲取信息及溝通的方式發(fā)生了改變。疫情防控期間，為了提高管理效率，網(wǎng)格化管理從單純的線下轉(zhuǎn)向線上，部分地區(qū)依托微信平臺建立線上網(wǎng)格微信群，將網(wǎng)格內(nèi)的居民納入群中，進行線上、線下相結(jié)合的管理和服務(wù)。借助互聯(lián)網(wǎng)高效、便捷的優(yōu)勢，實現(xiàn)對社區(qū)網(wǎng)格內(nèi)居民信息的快速收集和即時響應(yīng)，打破了居民與社區(qū)之間溝通的障礙，密切黨群聯(lián)系，提高居民滿意度，也為今后依托線上網(wǎng)格推廣健康教育提供可能[20]。

3 社區(qū)健康教育網(wǎng)格化服務(wù)模式發(fā)展建議

3.1 加大政府部門支持力度

3.1.1 出臺長期政策，建立長效機制 健康教育是實施健康中國建設(shè)的重要舉措，政府部門應(yīng)提高對健康教育重要性和意義的認識，盡快出臺長期政策，建立長效機制，把健康教育納入政府的網(wǎng)格管理之中，鞏固抗疫成果，做好疫情后常態(tài)化管理，在政策上保障社區(qū)健康教育網(wǎng)格化管理模式的長期實施和可持續(xù)發(fā)展。

3.1.2 建立績效考核制度 績效考核有助于提高基層工作人員的積極性，保障網(wǎng)格內(nèi)工作順利開展。政府應(yīng)盡快建立績效考核評價制度和機制，將健康教育作為社區(qū)績效考核的重要參考，明確工作職責(zé)，增強責(zé)任意識，加強業(yè)務(wù)培訓(xùn)，規(guī)范工作人員行為，在制度上保障社區(qū)健康教育的推廣實施。

3.1.3 調(diào)整資源配置 政府相關(guān)部門應(yīng)該增加資金投入，添設(shè)必要的設(shè)備設(shè)施，改善社區(qū)醫(yī)療服務(wù)人員的薪資待遇，保障經(jīng)費充足，同時，利用好網(wǎng)格化管理優(yōu)勢，在現(xiàn)有資源、人力緊張的情況下進行資源整合，調(diào)整人員配置，節(jié)約人力和資源，提高工作效率，在資源、人力上保障健康教育的可持續(xù)發(fā)展。

3.2 加快社會治理體系建設(shè)

3.2.1 建立多元主體協(xié)作的治理機制 政府應(yīng)出臺激勵政策，加強社會組織培育，授權(quán)和調(diào)動社會資本與社會資源，發(fā)揮政府、社會組織、社區(qū)工作者、志愿者等各方的優(yōu)勢和主動性，實現(xiàn)共建、共治、共享。同時，政府可向社會組織、企業(yè)等第三方專業(yè)服務(wù)機構(gòu)購買公共服務(wù)，支持社會組織承接部分政府職能，促進服務(wù)的專業(yè)化和供給主體的多元化，進一步提高公共服務(wù)的質(zhì)量和效率[21]。另外，增加政府和民間立項，以項目的形式開展實踐探索，對影響社區(qū)健康的重大問題進行科研攻關(guān)[22]。采用社區(qū)參與式研究，制定系統(tǒng)的干預(yù)方案，發(fā)揮行業(yè)專家、高校學(xué)者的專業(yè)優(yōu)勢，讓他們也參與到社區(qū)的健康促進項目之中[23]。

3.2.2 形成居民參與的良好社區(qū)氛圍 網(wǎng)格化管理具有動態(tài)化、即時性的特征，促使社區(qū)居民、居委會和基層政府之間的關(guān)系走向“數(shù)字化”“網(wǎng)絡(luò)化”和“虛擬化”，便于社區(qū)居民與社區(qū)居委會及居民之間的互動交流，激發(fā)社區(qū)居民參與社區(qū)事務(wù)的積極性。居民的積極性和融洽的社區(qū)氛圍有利于健康教育活動的開展[24]。應(yīng)充分發(fā)揮網(wǎng)格化管理在社區(qū)治理中的優(yōu)勢，調(diào)動居民參與社區(qū)治理和健康教育活動的積極性，促進社區(qū)民主自治，提升居民的健康素養(yǎng)。

3.2.3 打造服務(wù)型政府 服務(wù)型政府是指遵循社會公正和民主、按照公共參與和共同治理的法定機制和程序建立起來的、為公民提供滿意服務(wù)并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任的政府。網(wǎng)格化管理作為基層治理的主要手段，在社區(qū)服務(wù)過程中逐步形成以“協(xié)同服務(wù)”為特征的社區(qū)服務(wù)新模式[24]。但一直以來健康服務(wù)相對不足，無法滿足群眾需求，應(yīng)進一步嵌入健康服務(wù)功能，讓更多的醫(yī)療衛(wèi)生工作者、醫(yī)學(xué)院校師生、社區(qū)組織、志愿者等參與到社區(qū)治理之中，加強多元主體協(xié)作，提供專業(yè)化、個性化服務(wù)。

3.3 推進社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)與互聯(lián)網(wǎng)的深度融合

3.3.1 利用互聯(lián)網(wǎng)豐富人們獲取健康信息的途徑和方式 健康教育的核心是促使人們改變不健康的行為生活方式。網(wǎng)絡(luò)技術(shù)不僅幫助人們共享健康知識和發(fā)展，也催生出新的思維和行為模式，改變?nèi)藗儷@取信息的途徑和方式。借助互聯(lián)網(wǎng)的廣泛、高效、動態(tài)、實時的特征，促進人們隨時獲取健康信息和參與健康管理，在改變行為習(xí)慣、預(yù)防和控制疾病、提升居民健康素養(yǎng)等方面起到重要的輔助與支撐作用[20]。

3.3.2 利用互聯(lián)網(wǎng)提升與拓展公共衛(wèi)生服務(wù)的能力與范圍 借助互聯(lián)網(wǎng)和網(wǎng)格技術(shù)，拓展與延伸服務(wù)覆蓋范圍，促進醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)調(diào)整和有效配置，更多地向基層下沉，提升基層服務(wù)能力，有效緩解基層醫(yī)療資源不足的問題[25]?；ヂ?lián)網(wǎng)突破時空限制，可通過手機APP、公眾號、微信群等平臺隨時隨地開展網(wǎng)絡(luò)健康講座、在線培訓(xùn)、在線咨詢、遠程會診等等，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的可及性、便捷性和針對性，滿足居民多樣化、個性化的健康需求，提高居民的滿意度。

3.3.3 利用互聯(lián)網(wǎng)促進線上-線下協(xié)同服務(wù) 疫情催生了線上網(wǎng)格的出現(xiàn)，社區(qū)以微信群的形式開展網(wǎng)格化管理和服務(wù)。健康教育搭載線上-線下網(wǎng)格，利用互聯(lián)網(wǎng)、新媒體和網(wǎng)格化管理的優(yōu)勢開展線上-線下健康教育服務(wù)，可節(jié)約大量人力、物力、財力，解決當(dāng)前健康教育人員不足、資金緊缺、居民參與度低等難題，提高服務(wù)質(zhì)量和效率。

綜上所述，社會發(fā)展和人民需求的增加暴露出基層治理和公共衛(wèi)生服務(wù)體系存在著諸多問題。疫情催化了網(wǎng)格化管理和健康教育的發(fā)展，為二者融合帶來了契機。隨著網(wǎng)格化管理的逐漸完善和服務(wù)功能的不斷強化，依托網(wǎng)格化管理開展健康教育服務(wù)成為可能。為了鞏固抗疫期間取得的成績，發(fā)揮社區(qū)網(wǎng)格化管理在健康教育中的協(xié)同作用，應(yīng)抓住發(fā)展契機，盡快開展實踐試點研究，探索健康教育網(wǎng)格化服務(wù)模式的可行路徑，促進社區(qū)健康教育網(wǎng)格化服務(wù)模式的可持續(xù)發(fā)展和全面推進。