金小慧 黃漫芳 胡孫寬 林曉曉 董嬌嬌

1.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)鏡中心，浙江溫州 325006；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科，浙江溫州 325006；3.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，浙江溫州 325006；4.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科，浙江溫州 325006

支氣管鏡（fibrobronchosocpy，F(xiàn)B）檢查是呼吸系統(tǒng)疾病診斷與治療的重要手段[1-2]，通過患者的口鼻將支氣管鏡置入下呼吸道，經(jīng)過聲門進入氣管、支氣管甚至更遠的位置[3]。為了提高支氣管檢查效率和患者滿意度，不同的單位對操作方法進行了改進，包括麻醉方法、患者體位和供氧方式[4-6]。開放良好的氣道減少支氣管鏡檢查帶來的難度及風(fēng)險，是確保檢查順利進行的關(guān)鍵[7]。在臨床應(yīng)用過程中，為使氣道充分開放，常以患者環(huán)枕關(guān)節(jié)為轉(zhuǎn)折點，使頭部充分后仰，以保持口、咽、喉呈一條直線，但患者術(shù)后往往會出現(xiàn)不同程度的頸部酸痛感，對醫(yī)療服務(wù)的體檢感下降[8-10]，并且在診療過程中會降低患者的配合度和依從性，直接影響支氣管鏡的診療效果[11]。本研究從以人為本的護理理念出發(fā)，探究不同仰臥位對無痛支氣管鏡檢查操作成功率及時間影響，分別采用了不同仰臥位對患者進行無痛支氣管鏡檢查，并對其效果進行前瞻性研究。同時進一步分析支氣管鏡進聲門操作時間的相關(guān)影響因素，為臨床操作提供參考及醫(yī)學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)鏡中心2019 年3 月至5 月行支氣管鏡檢查的210 例患者為研究對象。入組者患者胸部CT、凝血功能、血氣分析、心電圖、血常規(guī)等資料齊全，經(jīng)患者與家屬知情同意[12]，按不同仰臥體位隨機分組。排除標(biāo)準(zhǔn)：大量胸水、肺部手術(shù)病史，或伴有嚴(yán)重內(nèi)科疾病。無痛支氣管鏡檢查均由相同的2 名醫(yī)師完成。入組麻醉會診時發(fā)現(xiàn)大量胸水、肺部手術(shù)病史，或伴有嚴(yán)重內(nèi)科疾病等原因改局部麻醉氣管鏡檢查，最終共有200 例患者納入研究，頭部后仰位組103 例，去枕仰臥位組97 例。氣管鏡檢查采用日本奧林巴斯CV-290 圖像處理裝置主機1 臺，CLV-290SL 內(nèi)窺鏡冷光源1 臺，BF-Q290 支氣管鏡2 條（外徑4.8 mm）。入組無痛氣管鏡檢查由準(zhǔn)入資質(zhì)醫(yī)生操作。術(shù)前禁飲、禁食，入室給予心電、脈搏氧飽和度、血壓監(jiān)護[13]。采用保留自主呼吸的靜脈麻醉，誘導(dǎo)后一側(cè)鼻孔插鼻咽通氣道，連接麻醉機通氣。經(jīng)支氣管鏡工作孔道注射2%利多卡因20 ml，對氣道進行表面麻醉。表面麻醉起效后進行支氣管鏡檢查。術(shù)中以丙泊酚微泵維持麻醉，術(shù)畢停藥蘇醒后送復(fù)蘇室。

1.2 研究方法

①頭部后仰位組：仰臥位將頭部擺正，肩部帶枕頭墊高，保證患者的頸部位置處于后仰狀態(tài)；②去枕仰臥位組：仰臥位將頭部擺正，不帶枕頭。記錄每例患者的一般資料，包括年齡、性別、肺部疾病、體重指數(shù)（body mass index，BMI）。操作過程觀察指標(biāo)：操作過程中監(jiān)測血壓、心率、脈搏血氧飽和度；記錄支氣管鏡進聲門情況、操作時間[14]、患者嗆咳次數(shù)、鼻咽喉黏膜出血[10]等情況。平均動脈壓=（收縮壓+2×舒張壓）/3。支氣管鏡進聲門需要1 次定義為順利，需要≥2 次定義為不順利。頸部與下頜夾角：仰臥位時鎖骨連線中點與下頜骨夾角度。根據(jù)角度大小分為＜30°和≥30°兩組。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t 檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)表示，采用χ2檢驗。采用多重線性回歸進行影響因素分析。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

頭部后仰位組103 例，男71 例，女32 例；年齡19～77 歲，平均（56.91±13.61）歲；其中肺癌21 例，肺部感染79 例，支氣管哮喘3 例。去枕仰臥位組97 例，男61 例，女36 例；年齡17～80 歲，平均（55.10±13.62）歲；其中肺癌27 例，肺部感染68 例，支氣管哮喘2 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。此外，納入患者BMI（22.7±3.8）kg/m2，平均動脈壓（103.30±15.39）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率（79.1±13.96）次/min，血氧飽和度（99.59±0.96）%。

2.2 兩組進聲門操作時間、進鏡順利率比較

兩組操作時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。頭部后仰位組進聲門順利率高于水去枕臥位組，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.01）。見表1。

表1 兩組操作時間、進鏡順利率比較

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

兩組嗆咳反應(yīng)及鼻咽喉黏膜損傷率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。見表2。

表2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較（例）

2.4 不同指標(biāo)患者操作時間比較

結(jié)果顯示，不同頸部與下頜夾角患者操作時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 不同指標(biāo)患者操作時間比較（s，）

表3 不同指標(biāo)患者操作時間比較（s，）

2.5 無痛支氣管檢查操作時間的影響因素分析

以作為自變量，以操作時間為因變量?；貧w分析結(jié)果顯示，操作時間與頸部與下頜夾角密切相關(guān)（P ＜0.05）。見表4。

表4 無痛支氣管檢查操作時間的影響因素分析

2.6 不同頸部與下頜的夾角的操作時間比較

頸部與下頜夾角≥30°組操作時間為（41.1±13.2）s，而＜30°組操作時間為（44.7±9.9）s。見圖1。

圖1 頸部與下頜的夾角與操作時間的關(guān)系

3 討論

在支氣管鏡檢查過程中，每所醫(yī)院的內(nèi)鏡中心根據(jù)習(xí)慣會選擇不同的患者體位，大部分單位會采用仰臥位，也有采用半臥位或坐位[6]。正確的患者體位是支氣管鏡能順利檢查的關(guān)鍵步驟。李艷娜等[3]研究者發(fā)現(xiàn)，與仰臥位比較，坐位與患者接受檢查過程中氧飽和度降低相關(guān)的相對風(fēng)險為2.46，而患者對檢查的舒適度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。在喉鏡檢查和氣管插管過程中，頸部過伸仰臥體位可以充分暴露整個聲門區(qū)域，被認為是最佳的操作體位[15-16]。

為了開通氣道，盡量保持患者頭部充分后仰，內(nèi)鏡醫(yī)師會墊高患者頸部及肩部，以便于操作支氣管鏡。然而長時間維持這種體位會增加患者術(shù)后頸肩部酸脹感。隨著無痛技術(shù)的應(yīng)用越來越廣泛，即局部麻醉聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛[17]，減輕了患者接受檢查過程中的焦慮及恐懼心理，抑制咳嗽反射[18-19]，讓軟性支氣管鏡可順利通過聲門而不引起劇烈反應(yīng)。隨著我國社會經(jīng)濟和醫(yī)療水平的發(fā)展，患者對醫(yī)療服務(wù)的要求也不斷提高，對舒適的需求將越來越迫切，大到治療的正確執(zhí)行，小到一個體位的擺放，都需要將人文關(guān)懷的精神貫徹到日常醫(yī)務(wù)工作中。因此，本研究假設(shè)對于選擇無痛支氣管鏡檢查的患者，操作過程中采用去枕平臥位，可以不影響內(nèi)鏡醫(yī)師的操作，同時減少患者術(shù)后的不適感?；谶@樣的假設(shè)，本研究對行無痛支氣管鏡檢查患者行兩種不同仰臥位檢查的效果進行比較。

從操作醫(yī)師角度分析兩種不同仰臥位對無痛纖維支氣管鏡檢查的影響，從進鏡順利率比較，頭部后仰位優(yōu)于去枕仰臥位。頭部后仰位將頭部擺正，肩部帶枕頭墊高，使氣道處于最大開放狀態(tài)[20]，因而有利于支氣管鏡置入[21]。但兩組操作時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。

從患者的反應(yīng)分析兩種不同仰臥位對無痛支氣管鏡檢查的影響，兩組鼻咽喉黏膜損傷率及嗆咳反應(yīng)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。本研究采用軟式支氣管鏡，該支氣管鏡可彎曲且柔軟，操作對鼻咽喉黏膜損傷率小。有文獻報道支氣管鏡檢查中嗆咳與鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛不足導(dǎo)致引起支氣管黏膜的刺激相關(guān)[22-23]。

本研究將操作時間列為因變量，把BMI、性別、體位、頸部與下頜夾角、血壓、心率、血氧飽和度納入多變量回歸分析，操作時間與頸部與下頜夾角密切相關(guān)，頸部與下頜夾角＜30°，操作時間會延長。有研究指出BMI＞30 kg/m2與聲門暴露困難的發(fā)生有關(guān)，與肥胖有關(guān)，可能在一定程度上影響了頸部屈伸度，進而影響聲門暴露程度[24-25]。然而在本研究中，患者BMI與操作時間無相關(guān)性。由于本組研究樣本量太少，故存在一定統(tǒng)計學(xué)缺陷，需進一步大樣本觀察。

為了尋找一種既能便于內(nèi)鏡醫(yī)師操作又能提高患者舒適度的方法。本研究結(jié)果顯示，頸部與下頜夾角＜30°明顯延長入聲門操作時間，因此建議夾角＜30°支氣管鏡檢查患者體位擺放采用使用頭部后仰位將頭部擺正，肩部帶枕頭墊高，抬高頸部與下頜夾角便于醫(yī)師操作，縮短操作時間。對頸部與下頜夾角≥30°的患者采用去枕仰臥位，既不影響操作時間，又可提高患者檢查舒適化。

從人文關(guān)懷的角度出發(fā)，對支氣管鏡檢查患者舒適化體位提供了數(shù)據(jù)和觀點，供廣大醫(yī)護人員在無痛氣管鏡檢查操作中參考。