馬上吉 鄭 揚 張曉潔 向正國▲

1.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇四醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇無錫 214000；2.蘇州大學(xué)醫(yī)學(xué)部實驗中心，江蘇蘇州 215006

近年來，隨著內(nèi)鏡微創(chuàng)診療技術(shù)的不斷提高，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dis ection，ESD）已逐漸成為臨床治療胃癌及癌前病變的標準術(shù)式，其具有創(chuàng)口小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點[1-3]。但ESD 手術(shù)流程較為復(fù)雜，術(shù)中操作時間長，學(xué)習(xí)曲線長，在臨床推廣上較為困難，且胃角肌層結(jié)構(gòu)較薄，術(shù)中十分容易出現(xiàn)胃穿孔[4-5]。合理有效的牽引方式輔助ESD 治療胃角癌可以更好地暴露黏膜下層，提高術(shù)野清晰度，但牽引方式的種類較為多樣，其效果也需進一步探討[6]。本研究開展相關(guān)研究，為臨床ESD 牽引方式的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇四醫(yī)院2017 年8 月至2019 年8 月96 例早期胃角癌患者作為研究對象，根據(jù)隨機抽簽法分為觀察組與對照組，每組各48 例。其中觀察組男28 例，女20 例；年齡51～74 歲，平均（61.23±4.56）歲；體重指數(shù)（body mass index，BMI）為19～29 kg/m2，平均（23.45±1.67）kg/m2；病程1～3 年，平均（1.34±0.56）年。對照組男27 例，女21 例；年齡52～75 歲，平均（61.26±4.26）歲；BMI 為19～28 kg/m2，平均（23.52±1.71）kg/m2；病程1～3 年，平均（1.36±0.59）年。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①符合《中國早期胃癌篩查及內(nèi)鏡診治共識意見（2014 年）》[7]中早期胃角癌診斷標準；②年齡≥18 歲；③簽署知情同意書。排除標準：①合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；②進展期或出現(xiàn)遠處臟器轉(zhuǎn)移胃癌；③合并嚴重肝、肺、腎及心血管疾??；④凝血功能障礙；⑤免疫缺陷；⑥合并潰瘍的分化型黏膜內(nèi)癌。

1.3 手術(shù)方法

對照組采用常規(guī)ESD 術(shù)，參考相關(guān)操作規(guī)范操作[8]。觀察組在對照組基礎(chǔ)上用鈦夾聯(lián)合尼龍繩牽引輔助治療，標記病灶邊緣后于黏膜下注射甘油果糖、亞甲藍及腎上腺素混合液至病灶抬舉滿意，使用Dual刀沿標記病灶邊緣切開病變黏膜，剝離病灶近竇側(cè)處黏膜，將電子胃鏡退出，于體外將尼龍繩置于鈦夾兩臂間，收回鈦夾至透明帽中，再次進鏡，于病灶近竇側(cè)處黏膜下固定鈦夾，用另一個鈦夾將尼龍繩的另一端固定在胃體大彎側(cè)，保持張力使黏膜下層充分暴露，之后的剝離過程同對照組，術(shù)后臥床休息，禁食1～2 d，給予抗感染、止血、抗酸、營養(yǎng)支持等常規(guī)術(shù)后護理，密切關(guān)注患者術(shù)后情況，術(shù)后隨訪2 年。

1.4 觀察指標

①觀察兩組整塊切除、病灶面積、手術(shù)時間、黏膜下補充注射次數(shù)、術(shù)中胃穿孔、術(shù)中出血情況。②測定兩組術(shù)前、術(shù)后3 d 炎癥反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)指標，取患者血清5 ml，采用采用全自動生化分析儀（貝克曼公司，型號為AU5800）以酶聯(lián)免疫吸附法測定白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、去甲腎上腺素（norepinephrine，NE）、腎上腺素（epinephrine，E）水平，試劑盒由上海酶聯(lián)生物科技有限公司提供。③測定兩組術(shù)前及術(shù)后1周、術(shù)后1 個月遺傳學(xué)分子，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定轉(zhuǎn)化生長因子-α（transforming growth factor-α，TGF-α）、細胞周期素E（cyclin E）水平。④統(tǒng)計術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗，不同時間點采用重復(fù)測量方差分析。計數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期指標比較

觀察組手術(shù)時間短于對照組，黏膜下補充注射次數(shù)少于對照組，術(shù)中胃穿孔、術(shù)中出血占比低于對照組（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期指標比較

2.2 兩組手術(shù)前后炎癥和應(yīng)激反應(yīng)比較

術(shù)前兩組IL-6、TNF-α、NE、E 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），術(shù)后3 d 兩組IL-6、TNF-α、NE、E 水平均高于術(shù)前，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術(shù)前后炎癥和應(yīng)激反應(yīng)比較（ng/L，）

表2 兩組手術(shù)前后炎癥和應(yīng)激反應(yīng)比較（ng/L，）

注 與本組術(shù)前比較，aP ＜0.05。IL-6：白細胞介素-6；TNF-α：腫瘤壞死因子-α；NE：去甲腎上腺素；E：腎上腺素

2.3 兩組手術(shù)前后遺傳學(xué)分子比較

整體分析發(fā)現(xiàn)，組間比較、時間點比較及交互作用差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。進一步兩兩比較，組內(nèi)比較：兩組術(shù)后1 周、術(shù)后1 個月TGF-α、cyclin E 水平均顯著低于本組術(shù)前，且術(shù)后1 個月低于本組術(shù)后1 周（P ＜0.05）；組間比較：術(shù)前兩組TGF-α、cyclin E 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），觀察組術(shù)后1 周、術(shù)后1 個月TGF-α、cyclin E 水平均顯著低于對照組（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組手術(shù)前后遺傳學(xué)分子比較（ng/ml，）

表3 兩組手術(shù)前后遺傳學(xué)分子比較（ng/ml，）

注 與本組術(shù)前比較，aP ＜0.05；與本組術(shù)后1 周比較，bP ＜0.05；與對照組同期比較，cP ＜0.05。TGF-α：轉(zhuǎn)化生長因子-α；cyclin E：細胞周期素E

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較

兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

胃癌病灶的完整切除率與患者術(shù)后生存率具有直接關(guān)系，而癌變位置可預(yù)測ESD 手術(shù)完整切除情況，早期胃角癌病變位置較為隱蔽，胃角肌層組織相對薄弱，其ESD 手術(shù)遠較胃竇部位困難，此時，較好的牽引方式可有效提高術(shù)野清晰度、降低手術(shù)難度，而鈦夾聯(lián)合尼龍繩牽引的方式是目前臨床醫(yī)師研究重點[9]。

本研究中，鈦夾聯(lián)合尼龍繩牽引輔助ESD 術(shù)治療早期胃角癌患者可顯著減少手術(shù)時間、降低術(shù)中出血和胃穿孔發(fā)生率，降低術(shù)后炎癥反應(yīng)及應(yīng)激反應(yīng)。其原因分析如下：胃角肌層黏膜較為薄弱，ESD 術(shù)中發(fā)生穿孔風(fēng)險較高，暴露黏膜下層在手術(shù)中非常重要[10-11]。采用鈦夾聯(lián)合尼龍繩輔助ESD 術(shù)治療時，尼龍繩一端用鈦夾固定于黏膜下層，以便術(shù)中及術(shù)后更好地了解病灶情況，另一端根據(jù)手術(shù)需要，靈活調(diào)整位置和方向，避免干擾手術(shù)視野。隨著黏膜下層的剝離，尼龍繩逐漸松弛，此時可通過調(diào)整牽引環(huán)來改變牽引張力，使黏膜下層持續(xù)暴露[12-14]。在胃角癌黏膜剝離時，竇側(cè)黏膜下層剝離困難，此時采用近端鈦夾固定在胃大彎側(cè)，尼龍繩牽引力與病變黏膜重力及夾子重力方向相同，可使產(chǎn)生的牽引效果最大化，同時使黏膜下層暴露充分，提高術(shù)野清晰度，有利于縮短手術(shù)時間，減少黏膜下補充注射次數(shù)，減少手術(shù)對正常黏膜損傷，減少創(chuàng)傷口，以此降低機體炎癥反應(yīng)和應(yīng)激程度[15-19]。采用鈦夾聯(lián)合尼龍繩輔助ESD 術(shù)治療減少了胃鏡置于體內(nèi)的時間，有效降低胃鏡持續(xù)置入對機體的刺激，進而降低機體炎癥和應(yīng)激反應(yīng)[20-22]。

本研究中，鈦夾聯(lián)合尼龍繩牽引輔助ESD 術(shù)治療早期胃角癌患者可顯著降低術(shù)后血清中遺傳學(xué)分子濃度。胃角癌病灶切除不理想會導(dǎo)致腫瘤組織過度切割和牽拉，使病灶中發(fā)生變化的遺傳學(xué)分子釋放入血，增加術(shù)后復(fù)發(fā)的可能[23]。TGF-α、cyclin E 是胃部癌前病變過分表達的分子，在胃癌患者體內(nèi)呈高表達，與細胞增殖、分化、侵襲具有較大相關(guān)性[24]。采用鈦夾聯(lián)合尼龍繩輔助ESD 術(shù)治療時，鈦夾根據(jù)手術(shù)需要進行適當(dāng)調(diào)整，可避免牽引力過大導(dǎo)致病灶及周圍組織的過度撕裂，還可顯著減少手術(shù)創(chuàng)傷口面積，降低TGF-α、cyclin E 進入血液循環(huán)的含量[25]。

綜上，鈦夾聯(lián)合尼龍繩輔助ESD 術(shù)治療圍手術(shù)期指標良好，是治療早期胃角癌的理想方法。