張俊馳，唐育斌，楊連付，惠加謀，陳延山

（嘉峪關(guān)市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科 甘肅 嘉峪關(guān) 735100）

良性前列腺增生癥屬于中老年男性常見疾病類型，也是引發(fā)排尿障礙的重要病因，組織病理學(xué)主要表現(xiàn)為腺體細(xì)胞或間質(zhì)增生，解剖學(xué)可見前列腺發(fā)生了不同程度的增大改變[1]。以往臨床多采取尿道前列腺切除術(shù)將增生前列腺切除治療良性前列腺增生癥，雖然有效增寬了尿道，但術(shù)后難以避免出現(xiàn)泌尿系感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，不利于患者愈后康復(fù)。近年來，前列腺動(dòng)脈栓塞術(shù)在良性前列腺增生疾病的治療中發(fā)揮了一定優(yōu)勢，通過對前列腺大部分供血?jiǎng)用}的栓塞，可以阻滯部分腺體血液供應(yīng)，使腺體逐步壞死萎縮[2]。前列腺動(dòng)脈栓塞術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)中失血少的特點(diǎn)，術(shù)后前列腺的體積也縮小，對于減輕因前列腺增生所致尿路梗阻具有重要臨床價(jià)值。前列腺動(dòng)脈栓塞術(shù)對精準(zhǔn)度的要求較高，術(shù)者需清晰辨識前列腺動(dòng)脈與其吻合支，以評價(jià)導(dǎo)致增生的前列腺動(dòng)脈起源，通過精準(zhǔn)的動(dòng)脈阻塞達(dá)到手術(shù)效果[3]。但實(shí)踐手術(shù)中發(fā)現(xiàn)，前列腺動(dòng)脈具有較高的變異性，導(dǎo)致術(shù)中辨識血管時(shí)間延長，手術(shù)難度也明顯增加。本次研究分析了術(shù)前開展前列腺動(dòng)脈CTA的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年1月—2021年4月于嘉峪關(guān)市中醫(yī)醫(yī)院行前列腺動(dòng)脈栓塞術(shù)的80例患者為研究對象，患者均知情且同意并簽署同意書，依據(jù)術(shù)前是否進(jìn)行CTA檢查實(shí)施分組，術(shù)前開展前列腺動(dòng)脈CTA檢查的40例患者納入研究組，年齡42～87歲，平均（64.26±7.59） 歲，病程2～11年，平均（4.77±3.19）年，平均前列腺體積為（75.85±4.26）cm3；未開展CTA檢查的40例患者納入對照組，年齡41～86歲，平均（64.85±6.97） 歲，病程3～10年，平均（5.01±1.95）年，平均前列腺體積為（75.14±4.32）cm3。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者IPSS國際前列腺癥狀評分均在20分以上；②均經(jīng)口服藥物治療癥狀未見明顯改善。排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除有前列腺手術(shù)史的患者；②排除不符合手術(shù)指征或合并手術(shù)禁忌證的患者；③排除前列腺惡性病變患者；④排除因合并動(dòng)脈粥樣硬化，導(dǎo)致無法順利開展手術(shù)患者。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者術(shù)前均開展前列腺多普勒超聲（邁瑞DC-8）檢查，收集尿動(dòng)力學(xué)、殘余尿量等資料。

對照組患者常規(guī)術(shù)前檢查后開展前列腺動(dòng)脈栓塞術(shù)治療，未進(jìn)行CTA檢查，研究組則于術(shù)前進(jìn)行前列腺動(dòng)脈CTA檢查，方法如下：開展CTA檢查前需禁食4～6 h；檢查應(yīng)用設(shè)備為佳能64排128層螺旋CT（Aquilion Prime），雙筒高壓注射針筒（拜耳Stellant D-CE）。Ⅴitera后處理工作站；掃描條件：管電壓120 kV，管電流自適應(yīng)，層厚0.5 mm重建，螺距0.645；檢查時(shí)以仰臥位足先進(jìn)，掃描范圍：L3椎體下緣至股骨上段，常規(guī)平掃加增強(qiáng)掃描；常規(guī)平掃后自肘正中靜脈注射造影劑，根據(jù)掃描范圍及患者體重靈活選擇350～370濃度碘造影劑注射液，50～70 mL混流注射，注射速率4～5 mL/ s，并用0.9%氯化鈉溶液進(jìn)行沖管；應(yīng)用對比劑示蹤法，選擇腹主動(dòng)脈分叉上方2 cm區(qū)為感興趣區(qū)域（ROI）進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測，設(shè)定ROI為190 HU時(shí)自動(dòng)觸發(fā)；延遲35 s后再重復(fù)掃描1次（靜脈期），將所得數(shù)據(jù)輸送至獨(dú)立工作站予以圖像分析及血管重建，包括ⅤR、CPR、MIP等，選擇合適的窗寬、窗位及多角度觀察，并結(jié)合原始圖像進(jìn)行分析。術(shù)中在德國西門子公司生產(chǎn)的DSA大型C臂X光機(jī)（Artis-Zeelllfloor）引導(dǎo)下進(jìn)行PAE治療，方法如下：患者在DSA手術(shù)臺上呈仰臥體位，自雙側(cè)腹股溝部位開展術(shù)區(qū)的常規(guī)消毒，并鋪手術(shù)巾，首先應(yīng)用2%利多卡因進(jìn)行術(shù)區(qū)的局部浸潤麻醉，其后自右側(cè)股動(dòng)脈入路以Seldinger技術(shù)實(shí)施穿刺，安裝5F型號導(dǎo)管鞘，導(dǎo)管與導(dǎo)絲沿鞘管置入，在其配合下實(shí)施雙側(cè)髂動(dòng)脈造影，術(shù)者通過血管顯像特點(diǎn)觀察前列腺動(dòng)脈起源與走形，微導(dǎo)管與微導(dǎo)絲系統(tǒng)置入目標(biāo)血管以聚乙烯醇微球栓塞，但需要將血管的主干保留，復(fù)查造影結(jié)果，栓塞滿意則需將導(dǎo)管鞘管拔除，穿刺點(diǎn)以血管封堵器封堵，局部加壓包扎后術(shù)畢。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組患者均隨訪6個(gè)月，對比手術(shù)時(shí)間、術(shù)后6個(gè)月前列腺體積、IPSS評分及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后6個(gè)月前列腺體積及IPSS評分比較

研究組手術(shù)時(shí)間為（71.64±15.27）min，較對照組縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），前列腺體積為（57.42±13.24）cm3，IPSS評分為（14.51±1.93）分，均與對照組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后6個(gè)月前列腺體積及IPSS評分比較（±s）

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后6個(gè)月前列腺體積及IPSS評分比較（±s）

組別 例數(shù)手術(shù)時(shí)間/min 術(shù)后6個(gè)月前列腺體積/cm3術(shù)后6個(gè)月IPSS評分/分研究組 40 71.64±15.27 57.42±13.24 14.51±1.93對照組 40 104.95±20.42 58.24±12.93 14.42±1.86 t 13.384 0.438 0.331 P 0.000 0.662 0.741

2.2 兩組并發(fā)癥率比較

兩組并發(fā)癥發(fā)生率，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥率比較 單位：例

3 討論

良性前列腺增生的臨床癥狀包括尿急、尿頻等，50歲以上男性較為高發(fā)，其中超過80歲男性良性前列腺增生的發(fā)病率高達(dá)90%以上，對中老年男性的生活質(zhì)量造成了一定影響[4]。良性前列腺增生導(dǎo)致的主要生理、病理性變化為尿道阻力增加，長期可導(dǎo)致逼尿肌的功能發(fā)生障礙，調(diào)控膀胱頸肌肉的神經(jīng)協(xié)調(diào)性下降，進(jìn)而引發(fā)一系列下尿路癥狀，對膀胱及腎臟均造成了一定的損害。輕度良性前列腺增生多以保守治療為主，中重度則需要采取外科治療措施，常用的手術(shù)方法包括開放性手術(shù)以及經(jīng)尿道切除手術(shù)，其中前列腺體積在80～100 g時(shí)多選用開放手術(shù)治療，體積60～80 g的則將經(jīng)尿道切除術(shù)作為標(biāo)準(zhǔn)治療術(shù)式。實(shí)踐診療中發(fā)現(xiàn)，外科治療雖然療效確切，但難以避免形成較大的創(chuàng)傷，康復(fù)周期漫長，術(shù)后極易出現(xiàn)疼痛等不適反應(yīng)，且容易并發(fā)尿道狹窄、尿道感染、尿失禁、勃起功能障礙、尿潴留等并發(fā)癥，此外，手術(shù)多需要進(jìn)行腰麻或全麻，存在潛在的麻醉風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后早期也容易并發(fā)出血，嚴(yán)重甚至并發(fā)膀胱頸攣縮、尿道狹窄等并發(fā)癥，5年復(fù)發(fā)率3%～14%，鑒于外科治療良性前列腺增生的主要術(shù)式尿道前列腺切除術(shù)因術(shù)中形成的創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥多，目前已較少使用[5]。當(dāng)前諸多微創(chuàng)治療手段運(yùn)用于良性前列腺增生的治療，包括經(jīng)尿道消融術(shù)、經(jīng)尿道微波熱療、經(jīng)尿道前列腺汽化、間質(zhì)激光熱消融等，雖然達(dá)到了微創(chuàng)治療的目的，但整體療效不如手術(shù)治療。前列腺動(dòng)脈栓塞術(shù)近年來在臨床廣泛應(yīng)用，且隨著介入治療的優(yōu)勢逐步在臨床推廣，前列腺動(dòng)脈栓塞術(shù)對術(shù)者的要求進(jìn)一步提高，需要術(shù)者熟悉前列腺血管走形，并根據(jù)病情選擇合適材料，于熟練的技術(shù)下實(shí)施治療，與其他治療方式比較，動(dòng)脈栓塞術(shù)的手術(shù)指征更廣，且術(shù)后并發(fā)癥少、康復(fù)快，綜合療效也較為滿意，尤其適用于合并慢性病、老年、耐受程度差的患者。動(dòng)脈栓塞治療一經(jīng)推廣，得到了臨床患者的普遍認(rèn)可，也為良性前列腺增生的治療提供了新的思路。

動(dòng)脈栓塞術(shù)以往多運(yùn)用于難治性前列腺出血疾病的治療中，止血效果較為滿意，近年來有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，前列腺某些動(dòng)脈的栓塞會(huì)導(dǎo)致間質(zhì)細(xì)胞的萎縮，主要是由于新生血管與前列腺間質(zhì)細(xì)胞增生增殖密切相關(guān)。良性前列腺增生患者實(shí)施彩色多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)，患者的前列腺存在明顯的血供增多趨向，表現(xiàn)為主血管內(nèi)徑增大，二級血管的分支血管明顯增多，周圍血流速度也明顯加快[6]。總之，良性前列腺增生呈現(xiàn)出明顯的周圍新生血管增多趨向，隨著血液供應(yīng)的增多，前列腺間質(zhì)細(xì)胞的增生，就會(huì)出現(xiàn)前列腺增生肥大情況，將前列腺的部分動(dòng)脈分支血管切斷，前列腺就會(huì)出現(xiàn)局部的萎縮及壞死，體積也明顯縮小，進(jìn)而有利于緩解尿道梗阻癥狀，上述理論為良性前列腺增生的治療提供了新思路。

有學(xué)者發(fā)現(xiàn)[7-8]，將前列腺動(dòng)脈栓塞術(shù)運(yùn)用于前列腺增生患者尤其是高齡患者的治療中，在獲取滿意療效同時(shí)，大幅度減小了手術(shù)損傷，同時(shí)術(shù)后并發(fā)癥少、康復(fù)快速，因此廣泛運(yùn)用于良性前列腺增生癥的治療中，并獲得了理想療效。術(shù)中需要辨識前列腺動(dòng)脈起源，并分析該動(dòng)脈與周圍鄰近器官的解剖學(xué)關(guān)系，這是確保手術(shù)取得滿意療效的關(guān)鍵，也是手術(shù)的重點(diǎn)環(huán)節(jié)，但盆腔內(nèi)血管錯(cuò)綜復(fù)雜，并有諸多交叉分支，前列腺一般較細(xì)，并容易發(fā)生扭曲，尤其是合并動(dòng)脈粥樣硬化的老年患者，因此單純依靠術(shù)中的DSA造影往往辨別前列腺動(dòng)脈血管起源走向較為困難[9-10]?；诖?，本次研究分析了術(shù)前CTA檢查對前列腺動(dòng)脈栓塞術(shù)的影響，結(jié)果顯示：實(shí)施CTA檢查的研究組手術(shù)時(shí)間較對照組縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），前列腺體積與IPSS評分均與對照組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組并發(fā)癥率，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示術(shù)前CTA檢查前列腺動(dòng)脈，有助于更為清晰的顯示前列腺動(dòng)脈血管分支，利于術(shù)者進(jìn)行評估及栓塞方案制定，有助于縮短術(shù)中透視時(shí)間，避免了造影劑的過量使用，同時(shí)栓塞的精準(zhǔn)性也更高，但對于整體療效及并發(fā)癥的改善作用不明顯[11-12]。

目前多數(shù)研究支持前列腺主要供血?jiǎng)用}為雙側(cè)膀胱下動(dòng)脈，膀胱上、陰部內(nèi)、閉孔、直腸等髂內(nèi)動(dòng)脈的分支也一定程度上供應(yīng)前列腺血供，這一點(diǎn)得到了前列腺CTA影像學(xué)的支持，但對于前列腺供血?jiǎng)用}中髂內(nèi)動(dòng)脈供血情況研究較少。在前列腺動(dòng)脈CTA的回顧性分析研究中發(fā)現(xiàn)，圖像重建后，供血源直接為髂內(nèi)動(dòng)脈的占28%，14%為髂內(nèi)大部分供血?jiǎng)用}，髂內(nèi)動(dòng)脈具有管徑粗的特點(diǎn)，也是成為優(yōu)勢動(dòng)脈的重要因素。男性前列腺所處位置為直腸與膀胱間，處于恥骨聯(lián)合后下方，女性雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈為子宮大部分供血?jiǎng)用}，男性前列腺的大部分供血?jiǎng)用}則是髂內(nèi)動(dòng)脈的分支。初始階段，前列腺動(dòng)脈起源于髂內(nèi)動(dòng)脈，但隨著髂內(nèi)動(dòng)脈發(fā)育后位置的變化，髂內(nèi)動(dòng)脈為其供血逐漸減少，最終前列腺血供變成了以髂內(nèi)動(dòng)脈分支直接發(fā)出，原始動(dòng)脈則呈現(xiàn)出閉塞性改變，為恢復(fù)前列腺的供血量，前列腺出現(xiàn)代償增生性改變，這也是造成前列腺增生肥大的重要因素。前列腺的進(jìn)一步增生與肥大變化，導(dǎo)致需氧量增加，當(dāng)髂內(nèi)動(dòng)脈的分支無法正常滿足血供需求時(shí)，原始動(dòng)脈可能會(huì)恢復(fù)部分供血功能。在相關(guān)研究中發(fā)現(xiàn)，髂內(nèi)動(dòng)脈發(fā)出供血?jiǎng)用}時(shí)，有接近一般的患者優(yōu)勢供血?jiǎng)用}變成了前列腺動(dòng)脈。此外，髂內(nèi)動(dòng)脈的閉塞、狹窄將導(dǎo)致供血?jiǎng)用}增粗，而成為主要供血?jiǎng)用}，如髂內(nèi)動(dòng)脈閉塞時(shí)，主要供血?jiǎng)用}將會(huì)成為髂外動(dòng)脈發(fā)出的前列腺側(cè)枝供血?jiǎng)用}。在CTA的研究中顯示，正常前列腺動(dòng)脈血管往往比較細(xì)小，在影像圖上顯示不清楚，但多數(shù)良性前列腺增生患者在CTA圖像中均可以觀察到主要供血?jiǎng)用}，其中前列腺的內(nèi)增生區(qū)域還會(huì)呈現(xiàn)出異常強(qiáng)化性改變，提示前列腺在發(fā)生增生性改變時(shí)，供血?jiǎng)用}會(huì)代償性發(fā)生迂曲或增粗性改變，并且前列腺CTA可以觀察到這樣的異常強(qiáng)化變化，進(jìn)而判定前列腺的優(yōu)勢供血?jiǎng)用}，并加以阻塞?？偨Y(jié)前列腺動(dòng)脈CTA特點(diǎn)：血管三維重建可以采取不同角度觀察前列腺的優(yōu)勢供血?jiǎng)用}，有助于術(shù)者了解血管與周圍組織的解剖學(xué)關(guān)系，此外，在出現(xiàn)異常供血支時(shí)，CTA為術(shù)者提供了可靠的影像學(xué)依據(jù)。

綜上所述，良性前列腺增生癥術(shù)前開展CTA檢查對于指導(dǎo)手術(shù)具有重要價(jià)值。