曾文華，王先進(jìn)

（江西省婦幼保健院超聲診斷科 江西 南昌 330038）

消化道重復(fù)畸形是一種先天性畸形，可在食管至肛門的任何部位發(fā)生[1]。目前臨床上并未完全明確消化道重復(fù)畸形的病理學(xué)機(jī)制，分析認(rèn)為可能與多種病因共同作用有關(guān)。消化道重復(fù)畸形一般在嬰幼兒、學(xué)齡前兒童中出現(xiàn)[2]，也是導(dǎo)致小兒消化道出血、腸扭轉(zhuǎn)等疾病發(fā)生的重要影響因素之一，會增加?jì)胗變撼赡甑幕及╋L(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)受到先天性發(fā)育障礙、出生缺陷等因素的影響，存在消化道重復(fù)畸形的胎兒在出生后的死亡率較高，因此早篩查、早診斷能夠?yàn)榧皶r(shí)開展有效的治療提供參考，從而促進(jìn)嬰幼兒預(yù)后的改善。近年來超聲檢查技術(shù)不斷發(fā)展，在疾病診斷中較為常用[3]。本文就產(chǎn)前超聲檢查的胎兒消化道重復(fù)畸形診斷結(jié)果進(jìn)行分析，旨在促進(jìn)疾病診斷準(zhǔn)確性的提高。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月—2021年6月江西省婦幼保健院進(jìn)行產(chǎn)前檢查的40例疑似胎兒消化道重復(fù)畸形孕婦。40例孕婦的年齡為22～37歲，平均（29.41±2.89）歲。孕周為30 ～36周，平均（33.02±1.18）周。初產(chǎn)婦30例，經(jīng)產(chǎn)婦10例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①單胎孕婦；②產(chǎn)前超聲檢查為胎兒腸管囊性包塊者；③認(rèn)知能力正常且自愿參與此次研究者，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料不完整；②后續(xù)不同意開展尸檢者。

1.2 方法

超聲檢查方法：儀器選用美國GE Ⅴoluson E8彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)，二線凸陣探頭頻率為（2.5～5.0） MHz。孕婦體位為仰臥位，應(yīng)用超聲全方面掃描胎兒，測量并記錄胎兒的股骨及肱骨長徑、頭圍、雙頂徑、腹圍等指標(biāo)數(shù)據(jù)，并測定臍動脈位置的血流搏動指數(shù)、阻力指數(shù)。從多個(gè)方位掃描胎兒腹部，判斷是否存在消化道畸形情況，當(dāng)檢測到異常后，轉(zhuǎn)換為頻率為（7.5～15.0）MHz的高頻線陣探頭，對胎兒腹部異常區(qū)域進(jìn)行重點(diǎn)掃描，以獲得高質(zhì)量的胎兒腹部胃腸道圖像。由兩名具有豐富經(jīng)驗(yàn)的高年超聲醫(yī)師獨(dú)立閱片，取最終統(tǒng)一意見后的診斷結(jié)果。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

①金標(biāo)準(zhǔn)為病理檢查結(jié)果或產(chǎn)后尸檢結(jié)果，觀察產(chǎn)前超聲檢查對胎兒消化道重復(fù)畸形的診斷結(jié)果，計(jì)算診斷效能。②觀察胎兒消化道重復(fù)畸形的超聲聲像圖特征。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理檢查結(jié)果或產(chǎn)后尸檢結(jié)果

40例孕婦中，共有15例胎兒存在消化道重復(fù)畸形，其中腸重復(fù)畸形9例（十二指腸1例，回腸4例，結(jié)腸2例，空腸2例），胃重復(fù)畸形4例，食管重復(fù)畸形2例。根據(jù)類型可分為囊腫11型、管狀型4例。

2.2 產(chǎn)前超聲檢查結(jié)果與金標(biāo)準(zhǔn)的比較

產(chǎn)前超聲檢查檢出胎兒消化道重復(fù)畸形14例（35.00%），與金標(biāo)準(zhǔn)相比符合率為93.33%（14/15），診斷敏感度為93.33%（14/15），特異度為92.00%（23/25），準(zhǔn)確性為92.50%（37/40），陽性預(yù)測值為87.50%（14/16），陰性預(yù)測值為95.83%（23/24）。見表1。

表1 產(chǎn)前超聲檢查結(jié)果與金標(biāo)準(zhǔn)的比較 單位：例

2.3 產(chǎn)前超聲聲像圖特征

①腸重復(fù)畸形的產(chǎn)前超聲聲像圖：腸重復(fù)畸形以單發(fā)為主，大小不一，主要表現(xiàn)為腹腔內(nèi)類圓形或管狀囊性腫塊，存在邊界清晰、壁厚的特點(diǎn)，結(jié)構(gòu)相似于正常腸管，腸壁呈“雙環(huán)征”；高頻超聲探頭顯示回聲呈強(qiáng)-弱-強(qiáng)分布，經(jīng)彩色多普勒超聲顯像技術(shù)可見囊壁出現(xiàn)血流信號。囊內(nèi)無回聲，偶爾可觀察到囊腫壁存在蠕動改變情況。管狀腸重復(fù)畸形的系膜內(nèi)可觀察同正常腸管平行的回聲，即雙管征；但由于多與主腸管連接，超聲診斷難度較大。②胃重復(fù)畸形：以胃腔內(nèi)或胃近端的囊性包塊為主要表現(xiàn)。包塊呈囊性回聲，邊界清楚，并與胃泡相鄰、相通，囊壁回聲相似于胃壁。見圖1、圖2。③食管重復(fù)畸形：表現(xiàn)為囊性包塊，主要位于后縱隔內(nèi)，會對氣管造成壓迫，重復(fù)食管向頸部或腹部延伸，且連接氣管、主食管、胃等組織，相通部位的檢出率較低。

圖1 胎兒胃重復(fù)畸形1

圖2 胎兒胃重復(fù)畸形2

3 討論

胎兒機(jī)體中器官、系統(tǒng)的發(fā)育存在規(guī)律性及復(fù)雜性，其消化系統(tǒng)一般在孕4周開始形成，期間出現(xiàn)的異常情況均可能導(dǎo)致消化道畸形發(fā)生。消化道畸形主要是指器官發(fā)育位置異常、胚胎結(jié)構(gòu)中存在部分殘余情況、組織分化受阻導(dǎo)致管腔狹窄閉鎖、器官分隔異常等。在胚胎發(fā)育第6周，十二指腸腔內(nèi)及消化管上皮細(xì)胞過度增生會導(dǎo)致管腔完全閉塞，過度增生的細(xì)胞會出現(xiàn)程序性細(xì)胞死亡情況，故閉塞的管腔中會有較多的小腔出現(xiàn)。在胚胎發(fā)育第8周，小腔開始融合，促使管腔再通，當(dāng)管腔再通不完全，腔內(nèi)存在縱行隔膜時(shí)，會出現(xiàn)管腔狹窄情況，若是未能再通，則出現(xiàn)管腔閉鎖，還會形成重復(fù)腸管，即消化道重復(fù)畸形。消化道重復(fù)畸形的病因比較復(fù)雜，包括多種學(xué)說，如消化道再管道化學(xué)說、胎兒期腸憩室殘留學(xué)說、脊索的發(fā)育障礙學(xué)說、血管學(xué)說。消化道重復(fù)畸形較少在成人中發(fā)生，在消化道的任何部位都可以發(fā)生，包括胸腔內(nèi)消化道重復(fù)畸形、胃重復(fù)畸形、腸重復(fù)畸形等，其中以腸重復(fù)畸形最為多見，主要病理分型為囊腫型、管狀型[4]。消化道重復(fù)畸形的腸壁是由平滑肌、黏膜所構(gòu)成的[5]，在腔內(nèi)分泌物蓄積時(shí)，壓力升高會導(dǎo)致腹脹腹痛等臨床癥狀出現(xiàn)，且囊腫對腸管造成壓迫、阻塞時(shí)會引起腸梗阻；另外部分消化道重復(fù)畸形的囊壁上附有胃黏膜，可能會引起潰瘍、出血等并發(fā)癥，且外傷、感染會導(dǎo)致腹痛癥狀加重，當(dāng)囊腫破裂、穿孔時(shí)會導(dǎo)致腹膜炎的發(fā)生[6]，同時(shí)消化道重復(fù)畸形胎兒在成年后的癌變風(fēng)險(xiǎn)較高，故通過進(jìn)行胎兒消化道產(chǎn)前檢查需要盡早確診，有利于胎兒出生質(zhì)量的提高，在胎兒娩出后及時(shí)通過手術(shù)切除病灶，有助于改善預(yù)后效果。

臨床影像學(xué)檢查方式較多，其中X線平片檢查對腹部腫塊較難發(fā)現(xiàn)；在重復(fù)畸形連接主腸管時(shí)，鋇灌腸檢查中可注入鋇劑，但不能有效檢出重復(fù)畸形，故上述兩種方法的臨床應(yīng)用率較低。CT檢查的診斷準(zhǔn)確性雖然比較高，但是其存在一定的輻射，且在對比劑不完全充盈時(shí)會出現(xiàn)漏診情況；MRI檢查具有較高的軟組織分辨率，可清楚顯示胎兒消化道情況，但是存在價(jià)格昂貴等不足。而超聲具有操作簡單、價(jià)格低廉、重復(fù)性好等優(yōu)勢[7]，且產(chǎn)前超聲檢查技術(shù)的不斷提高，促進(jìn)了孕婦、胎兒疾病檢出率的提升。

此次研究中先應(yīng)用二維超聲對胎兒進(jìn)行全面掃描，針對異常部位應(yīng)用高頻超聲進(jìn)行掃描，能夠有效降低誤診率，促進(jìn)診斷準(zhǔn)確性的提高。臨床數(shù)據(jù)顯示，40例孕婦經(jīng)病理檢查或產(chǎn)后尸檢結(jié)果顯示胎兒消化道重復(fù)畸形檢出率為37.50%，而產(chǎn)前超聲檢查的檢出率為35.00%，并具有較高的診斷效能，充分說明了產(chǎn)前超聲檢查的診斷價(jià)值高。通過對產(chǎn)前超聲聲像圖特征的分析，可對胎兒消化道重復(fù)畸形的類型進(jìn)行鑒別診斷，具體如下。（1）腸重復(fù)畸形在胎兒消化道重復(fù)畸形中所占比例最高，其中以小腸最為多發(fā)[8]，主要分布為回腸。腸重復(fù)畸形以嘔吐、腹痛、黑便、貧血、腸壞死、腹膜炎以及腹壁、髂窩、腰背部反復(fù)感染不愈等為主要表現(xiàn)，癥狀比較嚴(yán)重。囊腫型腸重復(fù)畸形主要在小腸系膜側(cè)[9-10]，同腸腔不相通，且可根據(jù)位置將其分為腸外囊腫型、腸內(nèi)囊腫型[11]；管狀型腸重復(fù)畸形的近端連接腸腔，并平行于正常腸管。腸重復(fù)畸形具有強(qiáng)-弱-強(qiáng)的回聲分層特點(diǎn)[12]，且根據(jù)雙管征可鑒別囊腫型、管狀型；腸壁“雙環(huán)征”為該病重要的超聲影像學(xué)特點(diǎn)之一[13]，且在實(shí)時(shí)超聲下可觀察到腸輕微蠕動；彩超顯像技術(shù)可觀察囊壁上有血流信號存在，呈點(diǎn)狀、細(xì)條狀。同時(shí)在進(jìn)行產(chǎn)前超聲檢查時(shí)應(yīng)注意將腸重復(fù)畸形與多種疾病進(jìn)行鑒別。①梅克爾憩室：梅克爾憩室同正常腸腔相同，主要位于回腸系膜的對策，其超聲表現(xiàn)相似于腸重復(fù)畸形，但是無“雙管征”征象。②腹膜后畸胎瘤：兩種疾病的囊壁均較厚，但后畸胎瘤的囊壁存在分隔并為多胚層改變，囊內(nèi)可見“脂液分層征”等征象，與腸管的關(guān)系不大。③腸系膜或網(wǎng)膜囊腫：腸重復(fù)畸形存在“雙環(huán)征”，而后者的囊壁較薄，無腸管蠕動、形變及“雙環(huán)征”情況。（2）胃重復(fù)畸形：胃重復(fù)畸形以嘔吐、腹痛、黑便、貧血為主要表現(xiàn)，其囊腫一般鄰近胃泡，連接胃泡，囊壁較厚且光滑，回聲為三環(huán)征，囊腫內(nèi)具有較好的透聲性，具有一定的超聲圖像特異性[14]，但臨床癥狀表現(xiàn)缺乏特異性，需要注意與囊腫型腸重復(fù)畸形、肝囊腫等疾病進(jìn)行鑒別區(qū)分。（3）食管重復(fù)畸形：查體可見患側(cè)胸廓飽滿、肋間隙增寬、主氣管移位，同時(shí)食管重復(fù)畸形容易合并胃黏膜組織潰瘍，多合并半椎體畸形。食管重復(fù)畸形以頸部、縱隔內(nèi)的囊性包塊比較多見，囊壁厚，多為囊內(nèi)可見點(diǎn)狀等回聲，包塊連接食道。消化道重復(fù)畸形的超聲聲像圖特征具有多樣性的特點(diǎn)，但還需注意同Meckelcs憩室、腸系膜囊腫、闌尾炎或腸道腫瘤等疾病進(jìn)行區(qū)分。

魏振玲等[15]在其文章中寫道，20 441名接受孕前產(chǎn)前超聲篩查的孕婦中，共證實(shí)有消化道畸形胎兒55例，產(chǎn)前超聲診斷的符合率為85.45%，同本文的診斷符合率93.33%數(shù)據(jù)相近，表明了產(chǎn)前超聲篩查的診斷價(jià)值高，佐證了此次研究結(jié)論真實(shí)可靠。但是在本次研究中仍存在漏診、誤診情況，分析原因可能與操作者工作經(jīng)驗(yàn)、儀器分辨率低、羊水過少或胎兒骨骼回聲干擾等因素有關(guān)，因此需要超聲醫(yī)生提升自身專業(yè)能力，以便更加準(zhǔn)確地辨認(rèn)超聲圖像，最大程度消除影響產(chǎn)前超聲檢查結(jié)果的因素，促進(jìn)診斷準(zhǔn)確性的提高。本文仍存在一定的不足之處：①所選取的樣本量較少，研究的消化道重復(fù)畸形類型相對比較常見，未對消化道少見畸形類型進(jìn)行研究，因此需要在今后充實(shí)樣本量進(jìn)行研究。②本次研究以符合率、診斷效能作為評價(jià)指標(biāo)，雖然能夠判斷產(chǎn)前超聲檢查在胎兒消化道重復(fù)畸形中的診斷價(jià)值，但還需結(jié)合其他評價(jià)指標(biāo)更全面地評價(jià)診斷價(jià)值。③超聲在診斷小兒消化道重復(fù)畸形中也具有明顯的優(yōu)勢，但此次研究僅對胎兒消化道重復(fù)畸形進(jìn)行研究，未來需要進(jìn)一步對其進(jìn)行研究。④近年來超聲技術(shù)發(fā)展較快，彩色多普勒超聲技術(shù)能夠更加直觀地顯示胃腸逆蠕動情況，促進(jìn)胎兒消化道畸形的檢出率；另外三維、四維超聲技術(shù)日益成熟，具有廣闊的應(yīng)用前景，有助于診斷效率的提高，可進(jìn)一步研究先進(jìn)超聲技術(shù)在診斷該病中的效果。

綜上所述，產(chǎn)前超聲檢查能夠有效檢出胎兒消化道重復(fù)畸形，有助于后續(xù)治療干預(yù)措施的順利開展，診斷準(zhǔn)確性及臨床價(jià)值均較高。