陳細妹，范育英，張俊娥

(1.中山大學 護理學院，廣東 廣州 510080；2.中山大學腫瘤防治中心 鼻咽癌科 廣東 廣州 510060)

調(diào)強放療是一種更精細的放療技術，是鼻咽癌患者首選的治療方式[1]。調(diào)強放療后，患者往往存在不同程度的毒性反應，包括急性損傷和長期效應，如口干、頭暈頭痛、張口困難等，嚴重影響了患者的情緒狀態(tài)和睡眠質(zhì)量[2-3]。睡眠質(zhì)量的下降不僅影響患者的身體功能，也對疾病預后造成不良影響。有研究[3]顯示，約53.55%鼻咽癌患者會由于放療的毒性反應發(fā)生睡眠障礙。放療后毒性反應會導致患者的負性情緒和睡眠質(zhì)量下降，同時，負性情緒也會影響其睡眠質(zhì)量，因此，放療后毒性反應有可能通過引發(fā)患者的負性情緒而導致其睡眠質(zhì)量的下降[3-4]。但以往的研究僅探討變量間的兩兩關系，對負性情緒在毒性反應和睡眠質(zhì)量間所起的中介作用不清楚，因此，有必要厘清毒性反應、負性情緒對睡眠質(zhì)量的影響途徑，從而為有針對性地采取干預措施改善鼻咽癌放療后者的睡眠質(zhì)量提供科學依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法，選取2020年9月至2021年9月在在廣州市某三甲醫(yī)院接受調(diào)強放療后的鼻咽癌患者。納入標準：(1)經(jīng)病理和CT檢查確診為鼻咽癌，初次接受調(diào)強放療后的患者；(2)年齡≥18歲；(3)知曉自己的病情且知情同意。排除標準：(1)復發(fā)或者遠處轉(zhuǎn)移的患者；(2)合并其他惡性腫瘤；(3)有精神疾病或認知障礙。采用G-power 3.1軟件計算樣本量，當效應量為0.25，顯著性水平為0.05，功效為0.80時，計算樣本量為159例，考慮到20%的缺失率，樣本量至少為191(159×1.2)。本研究共發(fā)放問卷208份，剔除8份數(shù)據(jù)不完整問卷，最終有效問卷200份。

1.2 方法

1.2.1 一般資料問卷 自行設計，包括社會人口學資料和疾病相關資料兩部分。社會人口學資料包括年齡，性別，受教育程度，家庭人均月收入，婚姻狀況等；疾病相關資料包括癌癥分期、慢病史、家族史、放療劑量、放療毒性反應等。由1名經(jīng)過嚴格培訓且有5年以上鼻咽癌?？乒ぷ鹘?jīng)驗的腫瘤?？谱o士依據(jù)美國腫瘤放射治療協(xié)作組制定的放療毒副反應評價標準[5]來評價鼻咽癌患者調(diào)強放療后最常見毒性反應的嚴重程度(0～3級，級數(shù)越高越嚴重)，共10條，包括疲乏，食欲下降，口腔粘膜炎，張口困難，口干，鼻塞，記憶力下降，頭暈頭痛，牙齒不適和聽力下降。

1.2.2 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(Pittsburgh sleep quality index，PSQI) 該量表是目前臨床上廣泛應用的睡眠質(zhì)量測量工具，由Buyss等[6]于1989年發(fā)展，用于評定研究對象最近1個月的主觀睡眠質(zhì)量。包括24個條目，其中第19個自評條目和5個他評條目不參與計分，參與計分的18個自評條目分為7個維度:主觀眠質(zhì)量、睡眠潛伏期、睡眠持續(xù)性、習慣性睡眠效率、睡眠紊亂、使用催眠藥物、白天功能紊亂。每個條目采用 0～3 分計分，得分越高睡眠質(zhì)量越差，本研究以總分>7分為有睡眠障礙，≤7分為無睡眠障礙。中文版具有較好的信效度。

1.2.3 簡式簡明情緒狀態(tài)量表(profile of mood states-short form，POMS-SF) 該量表廣泛應用于癌癥患者情緒變化的評估，由McNair等編制，由祝蓓里等[7]于1995年漢化，用于測量多種情緒狀況。該量表由40個形容詞組成，能夠包含緊張-焦慮、抑郁-沮喪、憤怒-敵意、疲乏-遲鈍、迷惑-混亂、精力-活力以及自尊感共7個維度。該量表采用0～4分計分，POMS-SF量表總分=5個負性情緒得分之和-2個積極情緒得分之和+100?？偟梅衷礁?，表明情緒越差。此問卷具有中國常模，Cronbach’s α系數(shù)為0.71[8]。

2 結(jié)果

2.1 鼻咽癌調(diào)強放療后患者的一般資料及其與PSQI得分的單因素分析 本研究納入的200例患者的平均年齡(45.6±11.7)歲。大部分患者為男性(74.9%)，大部分患者的腫瘤分期為III期(62.0%)和IV期(29.5%)，放療平均劑量(70.45±0.96)Gy，放療后平均時間(6.06±15.68)個月。患者報告的毒性反應前3位依次是口干(97.0%)，疲乏(85.0%)、食欲下降(85.0%)。鼻咽癌調(diào)強放療后患者的社會人口學特征、毒性反應及其與PSQI得分的單因素分析結(jié)果詳見表1和表2(差異無統(tǒng)計學意義項目略)。

表1 不同社會人口學特征鼻咽癌調(diào)強放療后患者的PSQI得分比較(n=200，分，

續(xù)表1

表2 調(diào)強放療后不同毒性反應的鼻咽癌患者PSQI得分比較

2.2 鼻咽癌調(diào)強放療后患者睡眠質(zhì)量與負性情緒、毒性反應的相關性分析 鼻咽癌調(diào)強放療患者的睡眠質(zhì)量平均得分(7.82±3.24)分，有64%(128例)的鼻咽癌患者出現(xiàn)睡眠障礙。鼻咽癌調(diào)強放療患者的負性情緒平均得分(14.36±13.23)分。睡眠質(zhì)量與負性情緒呈正相關(r=0.626，P<0.01)。記憶力下降(r=0.400，0.304，P<0.01)、張口困難(r=0.257，0.442，P<0.01)和疲乏(r=0.441，0.403，P<0.01)與睡眠質(zhì)量以及負性情緒均呈正相關。

2.3 負性情緒在鼻咽癌患者調(diào)強放療后毒性反應與睡眠質(zhì)量關系的中介作用 分別以與睡眠質(zhì)量顯著相關的放療毒性反應(記憶力下降、張口困難、疲乏)為自變量，負性情緒為中介變量，睡眠質(zhì)量為結(jié)果變量進行中介效應檢驗。結(jié)果顯示：記憶力下降、張口困難及疲乏對睡眠質(zhì)量均有顯著預測作用，并且負性情緒在毒性反應和睡眠質(zhì)量之間起中介作用。其中，張口困難對睡眠質(zhì)量直接效應不顯著，間接效應與總效應顯著，提示負性情緒間接效應存在。結(jié)果詳見表3。

表3 鼻咽癌患者調(diào)強放療后毒性反應與睡眠質(zhì)量的關系-負性情緒的中介作用(n=200)

3 討論

3.1 鼻咽癌患者調(diào)強放療后睡眠質(zhì)量及其影響因素 本研究中鼻咽癌患者調(diào)強放療后睡眠質(zhì)量平均分為(7.82±3.24)分，睡眠障礙發(fā)生率為64%，與之前研究[8]結(jié)果相似。調(diào)強放療雖然可最大限度減少機體正常組織免受放射損傷，但由于鼻咽癌患者其放射治療周期較長，且治療效果較為緩慢，患者的放療后毒性反應仍不可避免，造成鼻咽癌調(diào)強放療患者出現(xiàn)嚴重的睡眠障礙[3]，這提示醫(yī)護人員應重視鼻咽癌患者調(diào)強放療后的睡眠質(zhì)量。鼻咽癌患者調(diào)強放療后睡眠質(zhì)量的影響因素可分為兩類，一類是不可干預因素，如社會人口學因素，本研究顯示女性、年齡越大、無工作、無配偶、居住在農(nóng)村、受教育程度低、家庭人均月收入低、放療劑量大、放療后1～6個月內(nèi)、合并慢病的鼻咽癌患者睡眠質(zhì)量更差。提示醫(yī)護人員應重點關注這些患者，主動詢問其睡眠情況，采取有效措施提高其睡眠質(zhì)量。另一類是可干預因素，如放療后毒性反應，本研究顯示疲乏，食欲下降，張口困難，口干，記憶力下降，頭暈頭痛等毒性反應越嚴重的患者，睡眠質(zhì)量更差。提示醫(yī)護人員應采取高質(zhì)量有效的護理措施，如從飲食護理、不良反應預防、自我護理和功能鍛煉等方面來緩解患者調(diào)強放療后的毒性反應以減輕其對患者的困擾，從而改善其睡眠質(zhì)量[9]。

3.2 鼻咽癌患者放療后毒性反應與睡眠質(zhì)量之間的直接效應 本研究結(jié)果顯示，疲乏和記憶力下降對睡眠質(zhì)量有直接效應。疲乏是一種持續(xù)的、主觀的疲倦感，與身體活動不成比例。疲乏是鼻咽癌患者治療期間發(fā)生率較高的癥狀，預示著睡眠障礙的發(fā)生[5,10]。鼻咽癌本身或放化療會直接或間接破壞下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA軸)，HPA軸通常根據(jù)身體或心理壓力調(diào)節(jié)應激激素皮質(zhì)醇的釋放，皮質(zhì)醇的合成和釋放減少會引起疲乏，而睡眠障礙的發(fā)生也有類似的生理機制[11]。護理人員應重視患者的疲乏癥狀，及時有效地指導患者采取有氧運動，音樂療法、按摩等緩解疲乏的措施，從而提高患者的睡眠質(zhì)量[12]。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)記憶力下降也直接影響了患者的睡眠質(zhì)量，記憶力下降是認知功能損害的表現(xiàn)，提示認知功能的受損可能是患者睡眠障礙的預測因素，但具體機制仍不清楚。護理人員可采取記憶訓練等簡單有效的護理措施幫助患者提高睡眠質(zhì)量[13]。本研究中張口困難與睡眠質(zhì)量之間直接效應不顯著，但間接效應和總效應顯著，可能與其發(fā)生率較低且粘膜放射纖維化導致肌肉關節(jié)進行性的變化對患者存在長期困擾，從而間接地影響患者的負性情緒導致睡眠質(zhì)量下降。護理人員可采取口腔按摩、張口訓練等護理措施幫助患者減輕張口困難程度及困擾，從而提升睡眠質(zhì)量[14]。鼻咽癌患者放療后毒性反應出現(xiàn)的時間及嚴重程度是不一致的，提示醫(yī)務人員應定期評估放療后患者各階段的毒性反應的嚴重程度及困擾程度，給予有針對性的延續(xù)護理服務，提高自我護理能力，減輕毒性反應的發(fā)生率和程度，進而提高患者的睡眠質(zhì)量[9]。

3.3 負性情緒在鼻咽癌患者放療后毒性反應與睡眠質(zhì)量的中介效應 本研究發(fā)現(xiàn)，負性情緒在放療毒性反應與睡眠質(zhì)量之間的中介效應存在。鼻咽癌患者毒性反應種數(shù)多、困擾程度重會增加患者精神心理負擔，加重患者負性情緒[15]，而恐懼焦慮等負性情緒是鼻咽癌患者睡眠質(zhì)量的影響因素[3]。記憶力下降、張口困難、疲乏等毒性反應對于機體是一種慢性的應激，可導致患者HPA軸功能紊亂，皮質(zhì)醇等激素水平改變，產(chǎn)生負性情緒[16]，負性情緒會導致交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，增加網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)活動，導致去甲腎上腺素水平升高，影響睡眠質(zhì)量，而睡眠障礙也會加劇患者負性情緒，形成惡性循環(huán)[17]。從間接效應占總效應的百分比來說，記憶力下降和張口困難主要通過影響負性情緒而間接對睡眠質(zhì)量產(chǎn)生影響，疲乏則更多的是直接影響睡眠質(zhì)量，提示護士應注意不同毒性反應對睡眠質(zhì)量影響的機制不同。